6
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ. ............................................................................................................. 7
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ............................. 12
1.1 Понятие, значение системы обязательного медицинского страхования.
.............................................................................................................................. 12
1.2 Страховые медицинские организации как участники системы
обязательного медицинского страхования. ..................................................... 22
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО СТАТУСА СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ................................................................... 31
2.1 Нормативно-правовое регулирование деятельности страховых
медицинских организаций ................................................................................ 31
3.1 Проблемы эффективности функционирования страховых медицинских
организаций в системе ОМС ............................................................................. 39
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 71
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ..................................................................................... 75
ПРИЛОЖЕНИЕ ..................................................................................................... 76
7
ВВЕДЕНИЕ.
Чтобы прожить долгую и достойную жизнь, человек должен обладать
хорошим уровнем психического и физического здоровья. Проблема
доступной и качественной медицинской помощи касается всех жителей
страны, она была и остается актуальной и требует серьезного рассмотрения.
Каждый человек хочет чувствовать себя защищенным, получить
своевременное и квалифицированное лечение, если у него возникнет
заболевание, угрожающее жизни и здоровью.
В настоящее время здоровье жителей России оставляет желать
лучшего. Повсеместно происходит увеличение числа сердечно-сосудистых и
онкологических заболеваний, смертность от этих заболеваний остается на
высоком уровне. Так, за 2016 год было выявлено 3 875 новых случаев
злокачественных новообразований у детей в возрасте от 0 до 17 лет (3 734
случая в 2015 году) и 599 348 новых случаев злокачественных
новообразований у взрослых (589 341 случая в 2015 году)
1
. За 2016 год от
болезней системы кровообращения умерло 904,1 тыс. человек
2
, от
злокачественных новообразований – 295,7 тыс. человек. Большое число
больных инфекционными заболеваниями, в особенности туберкулеза (в 2015
году зарегистрировано 84,5 тыс. человек с заболеванием активного
туберкулеза, установленного впервые в жизни, в 2016 году – 78,1 тыс.
человек)
3
, вызывает тревогу здоровье детей и подростков.
Продолжительность жизни населения страны остается довольно низкой
(средняя продолжительность жизни в России в 2017 году составила 72,4
1
Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д.
Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России, 2018. С. 222.
2
Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. – М.: Росстат, 2017.
С. 21.
3
Там же. С. 35.
8
года)
4
. Причиной этих явлений является множество факторов, одним из
которых является состояние медицинской помощи.
Сохранение и улучшение здоровья граждан страны является одной из
главных задач любого государства. Решение данного вопроса показывает,
насколько благополучным и развитым является общество. В России
существует несколько способов получения гражданами медицинской
помощи. Получение медицинской помощи осуществляется через систему
государственного обязательного медицинского страхования (далее - ОМС),
платную (частную) систему оказания медицинской помощи и добровольное
медицинское страхование (далее - ДМС). Каждый из них имеет как
преимущества, так и недостатки.
Статья 41 Конституции Российской Федерации говорит, что: «Каждый
имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь»
5
. Также
отмечается, что «Здоровье - одно из высших благ человека, без которого
могут утратить значение многие другие блага, возможность пользоваться
другими правами (выбор профессии, свобода передвижения и др.)».
6
Таким
образом, государство согласно закону гарантирует всем своим гражданам
предоставление медицинской помощи. Реализация права гражданина на
бесплатное медицинское обслуживание осуществляется посредством
системы ОМС. Система ОМС, наряду с обязательным пенсионным и
обязательным социальным страхованием, вместе образуют систему
социального страхования, направленную на социальную защиту населения в
России. По системе ОМС государство обеспечивает предоставление
врачебной помощи каждому застрахованному лицу, независимо от его пола,
возраста, социального статуса и места жительства.
4
Средняя продолжительность жизни в России впервые превысила 72 года // Российская газета. 2017. 14 авг.
URL: https://rg.ru/2017/08/14/sredniaia-prodolzhitelnost-zhizni-v-rossii-vpervye-prevysila-72-goda.html (дата
обращения: 15.04.2018).
5
Конституция РФ, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года // Российская газета. 1993. №
237. Статья 41.
6
Там же. Комментарий к Статье 41.
9
Выбор способа медицинского обслуживания не ограничивается только
государственной медицинской помощью. Множество проблем, имеющих
место в бюджетной медицине, обуславливают стремительное развитие
системы платного медицинского обслуживания. Число платных клиник с
каждым годом все больше растет, что говорит о заинтересованности
населения в качественной медицинской помощи, несмотря на высокую
стоимость предоставляемых медицинских услуг. Каждый человек вправе
самостоятельно решить - доверить свою жизнь и здоровье специалистам,
работающим в государственных медицинских учреждениях, обратиться за
необходимой услугой в платную клинику или обеспечить себя полисом
ДМС. Принятие же оптимального решения зависит от конкретных запросов и
потребностей клиента, ожиданий пациента от лечения, а также от его
финансовых возможностей.
Большинство людей пользуются государственной системой
здравоохранения и застрахованы по программе ОМС. Тем не менее, могут
возникнуть случаи, когда полиса ОМС бывает недостаточно для разрешения
проблемной ситуации человека. Особенно это касается незащищенных слоев
населения (неработающих пожилых людей, детей, инвалидов), которые в
вопросах здоровья целиком и полностью полагаются на действия
государства. Часто случается, что ОМС не способно в полном объеме
обеспечить качественными и доступными медицинскими услугами.
Решением сложившейся проблемы может стать приобретение полиса ДМС.
Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ»
обязательное медицинское страхование является составной частью
государственного социального страхования, обеспечивающего всем
гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих
программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет
государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму
10
социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении
здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к
жестким рыночным отношениям.
Основные принципы ОМС:
сохраняются положительные стороны государственной
системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в
момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и
доступность;
используются принципы «социальной справедливости» и
«общественной солидарности», когда «богатый платит за бедного»,
«здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы
медицинского страхования большинства государств с социально
ориентированной экономикой);
в связи с высокой степенью финансового риска данный вид
страхования носит безвозвратный характер;
выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС)
предполагает по сути отмену территориально-участкового принципа
организации медицинской помощи, существенно возрастает роль
первичной медико-социальной помощи.
Множество проблем, имеющих место в бюджетной медицине,
обуславливают стремительное развитие системы платного медицинского
обслуживания. Число платных клиник с каждым годом все больше растет,
что говорит о заинтересованности населения в качественной медицинской
помощи, несмотря на высокую стоимость предоставляемых медицинских
услуг. Каждый человек вправе самостоятельно решить - доверить свою
жизнь и здоровье специалистам, работающим в государственных
медицинских учреждениях, обратиться за необходимой услугой в платную
клинику или обеспечить себя полисом ДМС. Принятие же оптимального
11
решения зависит от конкретных запросов и потребностей клиента, ожиданий
пациента от лечения, а также от его финансовых возможностей.
Большинство людей пользуются государственной системой
здравоохранения и застрахованы по программе ОМС. Тем не менее, могут
возникнуть случаи, когда полиса ОМС бывает недостаточно для разрешения
проблемной ситуации человека. Особенно это касается незащищенных слоев
населения (неработающих пожилых людей, детей, инвалидов), которые в
вопросах здоровья целиком и полностью полагаются на действия
государства. Часто случается, что ОМС не способно в полном объеме
обеспечить качественными и доступными медицинскими услугами.
Решением сложившейся проблемы может стать приобретение полиса ДМС.
Цель работы – Права и обязанности страховых медицинских
организаций.
Задачи:
1. Рассмотреть организацию государственной системы
здравоохранения.
2. Выявить преимущества и недостатки медицинской
помощи, получаемой населением России по полису ОМС.
3. Рассмотреть понятия качества и доступности медицинской
помощи, от чего они зависят.
4. Механизмы совершенствования функционирования
страховых медицинских организаций в системе обязательного
медицинского страхования.
Объект исследования – страховые медицинские организации.
Предмет исследования – права и обязанности страховых организаций.
Методы исследования - для решения поставленных задач
используется теоретический анализ трудов российских авторов,
12
законодательных материалов, учебной и справочной литературы, интернет-
источников, различных статистических данных;
Описание структуры работы: работа состоит из введения, 3 глав,
заключения, списка литературы, состоящего из 14 источников и приложения.
В первой главе рассматриваются общетеоретические вопросы,
посвященные системе обязательного медицинского страхования,
рассматриваются страховые медицинские организации как участники
системы обязательного медицинского страхования. Во второй главе
описывается нормативно-правовое регулирование деятельности страховых
медицинских организаций, их права и обязанности. В третьей главе указаны
проблемы эффективности функционирования страховых медицинских
организаций в системе обязательного медицинского страхования, а также
направления совершенствования функционирования страховых медицинских
организаций в системе обязательного медицинского страхования.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1 Понятие, значение системы обязательного медицинского
страхования.
Одним из направлений социальной политики является социальная
защита населения, особенно нетрудоспособной и малоимущей его части.
Человек чувствует себя социально защищенным, если в случае
возникновения трудной жизненной ситуации он может получить помощь от
государства. Существует множество неблагоприятных факторов, которые
могут изменить привычный ход жизни человека и сделать ее трудной. Одним
из них является получение травмы или болезни. Государственное
13
медицинское страхование призвано предоставить защиту населению при
возникновении страхового случая, а именно оказать в необходимой ситуации
медицинскую помощь.
Система государственного здравоохранения существует во многих
странах. Проведенный И.А. Судариковой анализ данных Всемирной
организации здравоохранения показал, что в настоящее время социальное
медицинское страхование используется более чем в 100 странах мира, при
этом в 35 из них оно служит преобладающим способом государственного
финансирования здравоохранения.
7
Как отмечает известный ученый-экономист Ю.Т.Ахвледиани,
обязательное медицинское страхование – это «составная часть
государственного социального страхования, оно обеспечивает всем
гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в
объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного
медицинского страхования»
8
.
Основополагающим для системы ОМС является Федеральный закон
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от
29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон). Законом определяется система
организации ОМС, права и обязанности субъектов и участников ОМС,
финансовое обеспечение ОМС, устанавливается контроль за объемами,
сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
Среди других важных нормативных актов, регулирующих систему
ОМС следует выделить:
7
Сударикова И.А. Роль медицинского страхования в финансировании расходов на охрану здоровья //
Страховое дело. – М.: Анкил, 2014, №7. С. 35.
8
Страхование: Учеб. пособие. – 5-е изд. / под ред. Ю.Т. Ахвледиани, В.В. Шахова. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015.
С. 320.
14
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011
№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об
утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
Постановление Правительства Российской Федерации от
08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и
на плановый период 2019 и 2020 годов»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о
контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и
медицинских организаций в сфере обязательного медицинского
страхования территориальными фондами обязательного медицинского
страхования»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н «Об
утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации
при оказании ему медицинской помощи в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи» и другие документы.
Обращаясь за медицинской помощью, застрахованный гражданин
обязан предоставить медицинский полис ОМС. Его бесплатно выдает
страховая медицинская организация, имеющая право осуществлять
15
деятельность по ОМС. Начиная с 1 января 2011 года каждый застрахованный
может сам выбрать страховую компанию и получить в ней полис ОМС.
Полис гарантирует бесплатное предоставление медицинской помощи на всей
территории Российской Федерации в учреждениях, работающих по системе
ОМС: поликлиниках, травматологических пунктах, стоматологических
клиниках, онкологических диспансерах, стационарах и т.д. Сегодня
оказывать услуги в рамках системы обязательного медицинского
страхования могут все лицензированные медицинские организации вне
зависимости от формы собственности, т.е. частные медицинские организации
тоже.
Положительным моментом, появившемся со вступлением в силу
действующего Закона, стало право выбора за человеком страховой
медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ),
где он хочет получать обслуживание, будь то поликлиника, женская
консультация, стоматология и т.д. Полис ОМС действует в ближайших по
месту жительства ЛПУ. Однако застрахованный может прикрепиться к ЛПУ
не по месту жительства и/или прописки. Данной возможностью гражданин
может пользоваться не чаще, чем один раз в год, за исключением случая
изменения места жительства или места пребывания. Также больной может
осуществить замену врача терапевта, врача-педиатра или врача общей
практики не чаще одного раза в год. Исключением этого составляет замена
врача при смене медицинской организации.
Застрахованные граждане на всей территории России имеют право на
медицинское обслуживание только в пределах действующей Базовой
программы обязательного медицинского страхования. На уровне же
субъекта, где выдается полис ОМС, действуют территориальные программы
обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС
утверждается на федеральном уровне Правительством РФ, это составная
часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания