36
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению
или (и) работнику на материальное возмещение физического или (и)
морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине,
устанавливать размер страховых взносов по добровольному
медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация обязана:
осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе,
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по ОМС,
с момента заключения договора медицинского страхования
выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские
полисы,
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в
соответствии с условиями договора,
заключать договоры на оказание медицинских,
оздоровительными социальных услуг гражданам по ДМС с любыми
медицинскими и иными учреждениями.
Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по
операциям ОМС ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского
учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по
его применению, утвержденных приказом Министерства финансов РФ от
31.10.2000г. № 94н (признан не нуждающимся в государственной
регистрации по письму Министерства юстиции РФ от 09.11.2000г. № 9558-
ЮД).
37
На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в
соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования страховые медицинские организации имеют
следующие права:
1) принятие участия в формировании территориальной программы
обязательного медицинского страхования;
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий,
предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к
которым предусмотрены Федеральным законом
Страхователями для неработающего населения при обязательном
медицинском страховании являются органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления; для
работающих граждан – предприятия, учреждения, организации всех форм
собственности, частные предприниматели, т.е. работодатели.
Страховые медицинские организации работают в системе
обязательного медицинского страхования по договорам с Территориальными
фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с
которыми они получают финансирование для оплаты медицинской помощи,
оказанной застрахованным гражданам по территориальной программе
обязательного медицинского страхования
38
Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за
исключением деятельности по обязательному и добровольному
медицинскому страхованию, деятельность.
Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и
расходов по операциям со средствами обязательного медицинского
страхования и средствами добровольного медицинского страхования с
учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и
Федерального фонда, в пределах своей компетенции.
39
ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
3.1 Проблемы эффективности функционирования страховых
медицинских организаций в системе ОМС
Стоит отметить, что не смотря на то, что ОМС является
государственной системой, она имеет ряд несомненных преимуществ. В
первую очередь, благодаря страховым взносам на ОМС, гражданам
обеспечивается минимальный гарантированный объем бесплатной
медицинской и лекарственной помощи, что представляет собой
государственную меру социальной защиты. Особенно это касается тех
категорий населения, которых в силу возраста, своих физических и других
особенностей, не могут работать или не могут обеспечить себе достаточный
уровень дохода, чтобы самостоятельно оплачивать медицинские услуги. Речь
в данном случае идет о социально незащищенных группах населения, а
именно о неработающих пенсионерах, инвалидах, одиноких матерях, детях-
сиротах, многодетных и малообеспеченных семьях, лицах без определенного
места жительства. Все, кто являются гражданами России, а также имеющие
вид на жительство или временно проживающие работающие иностранцы
имеют равное право на получение медицинской помощи по ОМС.
Плановая вакцинация взрослых и детей, различные профилактические
осмотры, проведение диспансеризации населения – все это бесплатно
предоставляет система ОМС. Это эффективные способы медицинской
профилактики серьезных заболеваний и формирования здорового образа
жизни населения. С помощью данных действий удается выявлять
заболевания на ранней стадии и предотвращать дальнейшее их
40
прогрессирование. Чтобы стать участником мероприятий, гражданину
необходимо обратиться в регистратуру учреждения здравоохранения, к
которому он прикреплен с паспортом и полисом ОМС.
Достоинством системы является уже отмеченное ранее то, что полис
ОМС действует на всей территории Российской Федерации, а не только по
месту жительства человека. Где бы не оказался человек и если у него есть
медицинский полис, он обязательно получит врачебную помощь в рамках
Базовой программы ОМС. Отказ от обслуживания гражданина в связи с тем,
что он не проживает в регионе неправомерен и является грубым нарушением
действующего Закона.
Существенным плюсом представляется возможность вызова врача на
дом. Если человек не может самостоятельно добраться до лечебного
учреждения в случае возникновения заболевания, сильного недомогания, то
он может позвонить в поликлинику, к которой прикреплен и вызвать
терапевта или педиатра на дом. В отдельных случаях возможен вызов на дом
узкопрофильного специалиста. При вызове специалиста необходимо указать
симптомы болезни, например, повышение температуры тела, сильная боль,
резкое повышение или понижение артериального давления и прочее. Данная
услуга предоставляется всем без исключения застрахованным по программе
ОМС взрослым и детям. Отказ от принятия лечебным учреждением заявки
является также нарушает Закон. Если человек находится в состоянии,
угрожающем его жизни, то ему необходима экстренная помощь. В данном
случае она должна быть оказана даже при отсутствии полиса ОМС. При
вызове приезжает машина скорой помощи. Если у человека резко появилась
боль, ухудшилось здоровье или возникла травма, но явной угрозы для жизни
нет, то речь идет о неотложной помощи. Тогда человеку для дальнейшей
госпитализации в лечебное учреждение необходимо иметь при себе
действующий полис ОМС. В европейских странах ситуация совершенно
противоположная. По словам директора института экономики
41
здравоохранения НИУ ВШЭ Л.Д. Попович «в Западной Европе и США
действительно отсутствует практика вызова на дом врачей во всех
ситуациях».
18
Подобную возможность предлагают только некоторые частные
медицинские центры, однако стоит это больших денег. В случае болезни
пациенту нужно записываться на прием к врачу и ехать в больницу
самостоятельно, даже если у человека есть температура. В экстренных
случаях возможен вызов неотложной скорой помощи, за который позже
выставляют счет.
Стандарты оказания медицинской помощи едины, перечень
предоставляемых услуг законодательно регулируется. Государство в лице
исполнительных органов власти осуществляет контроль качества и
безопасности медицинской деятельности. Если лечебные учреждения будут
уклоняться от исполнения своих обязанностей или выполнять их
ненадлежащим образом, застрахованный имеет право обратиться в суд и
возместить причиненный ущерб.
Государственная система здравоохранения не лишена ряда
недостатков. Одной из актуальных на данное время проблем является
недофинансирование ОМС. Не смотря на то, что объем поступлений в
ФОМС с каждым годом увеличивается (2014 г. – 1250545 млн. руб., 2015 г. –
1573543 млн. руб., 2016 г. – 1657620 млн. руб.)
19
и фонд не является
дефицитным, имеет место недофинансирование территориальных программ
государственных гарантий. По словам министра здравоохранения РФ В.И.
Скворцовой: «Общий дефицит сейчас составляет 153,5 млрд рублей, и он
есть в 67 регионах»
20
. Как отмечает А.В. Морозов «в рамках ОМС
18
Минздрав пока не будет отменять вызов педиатров на дом // Газета Известия. 2016. 07 сен. URL:
https://iz.ru/news/631023 (дата обращения: 02.12.2017).
19
Социальное положение и уровень жизни населения России. 2017: Стат. сб. / под ред. М.К. Сабельниковой,
Е.Б. Фроловой. – М.: Росстат, 2017. С. 198.
20
Скворцова: дефицит программы госгарантий медпомощи в регионах превышает 150 млрд рублей // ТАСС
информационное агентство. 2017. 06 дек. URL: http://tass.ru/obschestvo/4789372. (дата обращения:
01.03.2018).
42
существует дефицит финансового покрытия территориальных программ
ОМС, а также есть существенная дифференциация их по субъектам, что
приводит к разнице в доступности и качестве оказываемой помощи».
21
Размеры тарифов ОМС в соседних субъектах могут расходиться в несколько
раз, финансовая обеспеченность регионов различна, наблюдается кадровое и
материальное несоответствие на одном и том же уровне оказания
медпомощи. Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны
здоровья человека «Здоровье» отмечает, что «в 2016 году тариф на
первичный прием врача-терапевта в Санкт-Петербурге был в 3,5 раза выше,
чем в Москве (355 рублей и 108 рублей соответственно), первичный прием у
врача-хирурга — в 6,5 раза выше (364 и 56 рублей). Та же картина сложилась
и со стоимостью лабораторных исследований В 2017 году стоимость
амбулаторного посещения уролога с профилактическими целями в
Ульяновской области в 5,3 раза ниже, чем в Республике Татарстан (55 рублей
и 292 рубля), а стоимость обращения к кардиологу в Ульяновской области в
1,4 раза ниже, чем в Республике Башкортостан (681 против 979 рублей)».
22
Из-за разницы в финансировании крупные лечебные учреждения лучше
укомплектованы медицинским оборудованием и в них работают более
квалифицированные кадры. Эксперты считают, что существующая разница в
тарифах ставит медицинские учреждения разных регионов в неравные
условия, что ведет к неравной доступности медпомощи для населения.
Отмечается отсутствие единых стандартов лечения и диагностики в разных
субъектах РФ.
Как отмечается в докладе НИУ ВШЭ по проблемам развития системы
здравоохранения, «с недавнего времени финансирование медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую
21
Испытано временем: 100 лет обязательному социальному страхованию в России (1912-2012): монография
/ А.В. Морозов и др.; Под общ ред. А.В. Морозова. - Казань: Изд-во КНИТУ, 2012. С. 179.
22
Тарифы ОМС в регионах различаются в разы // Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и
охраны здоровья человека «Здоровье». 2017. 02 мая. URL:
http://fondzdorovie.ru/news/detail.php?ID=2778&sphrase_id=2440. (дата обращения: 02.04.2018).
43
программу ОМС, стало осуществляться только из одного источника –
средств ОМС, стала одноканальной. Это привело к ухудшению финансовой
ситуации во многих медицинских организациях, но причина этого не
реформа, а снижающееся финансирование отрасли и рост цен на
медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы,
обусловленный ослаблением рубля»
23
. До этого финансирование
осуществлялось не только за счет средств ОМС, но и за счет субсидий из
бюджета.
Установленный тариф страхового взноса 5,1 % для работодателей на
ОМС не обеспечивает покрытия всех необходимых расходов на
медицинскую помощь работающего населения, не говоря уже о
неработающем, особенно пожилых, которые чаще всего пользуются
медицинскими услугами. По словам известного ученого, одного из ведущих
специалистов в области социальной защиты населения В.Д. Роика,
доступность населения к медицинской помощи снижается из-за «неуплаты
исполнительными органами региональных органов власти страховых взносов
за неработающее население в необходимом объеме».
24
Недофинансирование
приводит к низкому качеству медицинского обслуживания,
неудовлетворению потребностей населения и ухудшению состояния
здоровья граждан. Пациентам приходится обращаться в платные клиники для
получения качественного лечения, а это могут позволить себе далеко не все.
Застрахованные лица, обращающиеся в больницы и поликлиники по
полису ОМС сталкиваются с множеством проблем. Огромные очереди в
регистратуру на получение талона к специалистам, долгое ожидание приема
в коридоре поликлиники, грубое отношение медицинского персонала - все
23
Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ
по проблемам развития системы здравоохранения / С.В. Шишкин и др. - М.: Изд. дом Высшей школы
экономики, 2017. С. 7.
24
Роик В.Д. Экономика, финансы и право социального страхования: Институты и страховые механизмы /
В.Д. Роик. – М.: Альпина Паблишер, 2013. С. 191.
44
это относится к государственной медицине. Люди вынуждены записываться
на консультацию к докторам за много дней вперед, причем талонов не всегда
хватает. Чтобы попасть к врачу с узкой специализацией, для начала нужно
пройти терапевта и получить от него направление.
Часы работы поликлиник часто неудобны для работающих граждан,
чтобы записаться на осмотр приходится брать отгул за свой счет. Также
вместо того, чтобы лечить пациента, врач вынужден заполнять большое
количество отчетных документов. Отведенное время на прием пациента
уменьшается. Это свидетельствует об излишней бюрократии в медицине.
Следовательно, снижается качество диагностики и лечения, появляются
огромные очереди. Долгое ожидание медицинской помощи отодвигает сроки
выздоровления больных, приводит к осложнению заболеваний, переходе их в
хроническую стадию, инвалидизации людей или даже смерти. В наибольшей
степени данная проблема касается пожилых людей, которых с каждым днем
становится больше.
Вопрос доступности медицинских услуг для пожилых становится все
более актуальным. Как пишет В.Д. Роик, «большой проблемой в системе
здравоохранения является недостаток финансирования и отсутствие развитой
медицинской и социальной инфраструктуры для оказания медицинской
помощи и длительного обслуживания пожилых граждан».
25
Население старше
трудоспособного возраста имеет более высокий уровень потребности в
медицинской помощи, чтобы его обеспечить медицинская система должна
быть адаптирована к их нуждам, например, по мнению В.Д. Роика, «путем
расширения сети учреждений для долговременного ухода».
26
Иногда
возникают случаи, когда пациенту необходима госпитализация, т.е.
помещение его в стационар. Если пациенту предстоит плановая
25
Роик В.Д. Социальное страхование в меняющемся мире: каким будет выбор России? – СПб.: Питер, 2014.
С. 284.
26
Там же.
45
госпитализация, то он может столкнуться с ситуацией, когда в выбранном им
медицинском учреждении нет свободных мест. В таком случае его вносят в
список ожидания. Все это сказывается на здоровье пожилого человека не в
лучшую сторону.
Министерством здравоохранения РФ в 2017 году были утверждены
типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с
посещением одним пациентом врачей-специалистов. С этого момента для
оказания пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях с учетом
оформления документации врачу-кардиологу выделяется 24 минуты, врачу-
эндокринологу - 19 минут, врачу-стоматологу-терапевту - 44 минуты.
27
Несмотря на то, что данные нормы носят рекомендательный характер,
врачам приходится их придерживаться из-за большого потока пациентов, что
существенно снижает качество медицинской помощи. В частных клиниках и
ЛПУ, обслуживающих по системе ДМС, не существует каких-либо четких
норм времени на прием, однако продолжительность приема у специалиста
существенно выше, чем в государственном ЛПУ, обслуживающим по
системе ОМС.
Граждане сталкиваются с тем, что ОМС не покрывает все виды
лечебных услуг, необходимых человеку. Очень часто врачи просят сдать
необходимые анализы, например, гормональное исследование крови, УЗИ
или КТ, МРТ какого-либо органа в платных медицинских центрах, чтобы
неделями не стоять в списке ожидания на их бесплатное получение. Нередки
случаи долгого ожидания результатов медицинских анализов, также могут их
перепутать или вовсе потерять. Стоматологическая помощь, не смотря на то,
что она может предоставляться бесплатно по полису ОМС, по факту
оказывается людям некачественно. Используемые стоматологами при работе
27
На время жалуетесь? Стоматологу дали 44 минуты на прием одного пациента, а терапевту - только 15 //
Российская Газета. 2017. 19 янв. URL: https://rg.ru/2017/01/19/minzdrav-ustanovil-dlia-vrachej-normy-priema-
pacientov.html. (дата обращения: 12.05.2018).