8
ВВЕДЕНИЕ
Основой для принятого Россией в 1991 году Закона "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" стала голландская модель организации
обязательного медицинского страхования. Привлекательность этой модели
состоит в активной роли государства в формировании социально
ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в об-
щественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в
системе социального страхования (малообеспеченные слои населения), и тех,
кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе
добровольного страхования [13].
Так как в законодательстве отсутствовали достаточно подробно разрабо-
танные механизмы государственного регулирования, в том числе и
государственного контроля за обязательным медицинским страхованием, то в
1993 году для реализации основной цели медицинского страхования, а именно
защиты интересов всех граждан страны в сфере охраны их здоровья, вначале
Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 [28], а
затем Законом Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в
Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"[29] финансовые
средства системы ОМС были направлены в русло публично-правового
регулирования через систему государственных некоммерческих внебюджетных
фондов ОМС, обеспечив их подконтрольность и подотчетность Правительству
Российской Федерации [30].
Эти основополагающие, фундаментальные нормативно-правовые акты в
основном выдержали проверку временем. Для реализации главной цели
государственной политики в обязательном медицинском страховании,
закрепленной статьей 1 Закона, по обеспечению равных возможностей в получе-
нии медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного
медицинского страхования всем гражданам Российской Федерации создана
работоспособная инфраструктура состоящая из 91 территориальных фондов
ОМС, 913 филиалов ТФОМС, из которых 92 - выполняют функции страховщи-
9
ков, и 360 страховых медицинских организации. Обязательным медицинским
страхованием (ОМС) охвачено более 96% населения России [29].
Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении
благодаря медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых
принципов оплаты медицинской помощи и создания системы защиты прав
граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Для этого
обеспечен учет застрахованных граждан и определены индивидуальные объемы
потребляемой медицинской помощи. Введение медицинского учетного
страхового полиса обеспечило создание систем учета. Каждый гражданин,
имеющий страховой полис, является полноправным участником процесса в
системе ОМС и получает юридическую основу для обеспечения защиты своих
прав [17].
Тема выпускной квалификационной работы «Разработка
информационных технологий учета и контроля договоров обязательного
медицинского страхования в Курском филиале ООО СК «Ингосстрах-М».
В данной дипломной работе рассматриваются вопросы информационных
технологий автоматизации статистического учета договоров, движения
застрахованных граждан по договорам, ввода и редактирования контактной
информации по договорам обязательного медицинского страхования в Курском
филиале ООО СК «Ингосстрах-М».
Актуальность разработки программы определяется необходимостью
совершенствования учета договоров обязательного медицинского страхования в
Курском филиале ООО СК «Ингосстрах-М».
Обеспечение финансовой устойчивости — одна из важнейших задач
системы обязательного медицинского страхования [23].
За период 1993—2017 годов была создана эффективно
функционирующая система учета и контроля за полнотой перечисления
работодателями и органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации страховых взносов на медицинское страхование работающих и не-
работающих граждан, регистрации плательщиков страховых взносов, а также
основных направлений расходования средств ОМС. [29]
10
Это позволило обеспечить бесперебойную работу лечебных учреждений,
входящих в систему ОМС.
С момента введения единого социального налога (январь 2001 года)
контроль за полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные
социальные внебюджетные фонды; в том числе и фонды обязательного
медицинского страхования, осуществляется налоговыми органами [18].
Основным источником поступления средств в территориальные фонды
являются средства работодателей, которые составляют более 60% всех по-
ступлений. Страховые взносы на ОМС неработающего населения составляют
около 34% от общей суммы поступлений. И хотя в абсолютном выражении
средства, поступающие на страхование неработающих граждан, в 2,5 раза
меньше сумм, поступающих за счет единого социального налога,
территориальных фондов устанавливают тариф медицинского обеспечения
неработающих граждан выше, чем работающих.
Несвоевременное и неполное перечисление страховых взносов на ОМС
неработающего населения администрациями субъектов Российской Федерации,
по-прежнему, остается одной из основных проблем формирования доходов
территориальных фондов, учитывая, что доля неработающего населения
составляет более 60% общей численности населения Российской Федерации (
более 75% по Курской области) [29].
Одним из индикаторов реального обеспечения прав граждан на
медицинскую помощь и ее приемлемый уровень, финансируемый за счет
средств ОМС, является показатель финансового обеспечения населения
средствами ОМС в расчете на душу населения.
Основной функцией страховых медицинских организаций является оп-
лата медицинской помощи, оказанной гражданам с целью обеспечения их прав и
гарантий в области охраны здоровья [11].
Важным этапом в реализации задачи обеспечения обязательств го-
сударства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной
медицинской помощи является принятие постановления Правительства
Российской Федерации от 11.09.98 №1096 "О Программе государственных
11
гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской
помощью" [29].
Программа государственных гарантий определила и объединила
источники ее финансировании — средства бюджетов всех уровней и средства
обязательного медицинского страхования. Согласно Программе госгарантий, на
систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи,
а за счет средств бюджетов — 15% [16].
Объектом исследования являются договора обязательного
медицинского страхования Курского филиала ООО СК «Ингосстрах-М».
Предмет исследования является методика статистического учета
движения застрахованных граждан и договоров обязательного медицинского
страхования.
Одним из центральных направлений, обеспечивающих развитие
обязательного медицинского страхования, является информатизация. В
результате последовательного выполнения Комплексной программы и
Концепции информатизации в системе ОМС в настоящее время авто-
матизированы основные задачи системы ОМС в подавляющем большинстве
территориальных фондов: сбор и учет страховых взносов, взаиморасчеты с ЛПУ,
учет застрахованных, контроль качества лечения, сбор, контроль и передача
отчетной информации, внутрипроизводственная деятельность.
Целью данной работы является разработка программного средства
обеспечивающего для Курского филиала ООО СК «Ингосстрах-М»:
статистический учет договоров обязательного медицинского
страхования (ОМС);
статистический учет движения застрахованных граждан по договорам
ОМС;
хранение контактной информации касающейся договоров ОМС
анализ движения застрахованных граждан по договорам ОМС.
Новизна работы определяется тем, что в Курском филиале ООО СК
«Ингосстрах-М» не ведется статистический учет и анализ движения
застрахованных граждан по договорам ОМС, контактная информация
12
касающейся договоров ОМС не хранится в базе данных, необходимы
дополнительные документы для сверки застрахованных граждан по договорам
ОМС, следовательно все это необходимо автоматизировать за счет разработки и
внедрения нового программного обеспечения.
13
I. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1. Технико-экономическая характеристика предметной области и
предприятия. Анализ деятельности.
1.1.1 Характеристика предприятия и его деятельности
ООО СК «Ингосстрах-М» является крупнейшей страховой медицинской
организацией, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на территории Российской Федерации. На территории Курской
области ведет соответствующую деятельность Курский филиал ООО СК
«Ингосстрах-М».
Опыт работы предприятия на рынке обязательного медицинского
страхования составляет более 25 лет (с 1992 года).
Компания входит в десятку лидеров рынка обязательного медицинского
страхования.
ООО СК «Ингосстрах-М» оказывает услуги по обязательному
медицинскому страхованию.
1.1.2 Организационная структура управления предприятием
Курский филиал ООО СК «Ингосстрах-М» возглавляет Генеральный
директор, осуществляющий общее руководство деятельностью предприятия.
Бухгалтерия, под руководством главного бухгалтера, осуществляет
ведение текущей бухгалтерии предприятия, составление бухгалтерской и
статистической отчетности.
Отдел кадров занимается кадровой работой.
Юридическое управление занимается разработкой договоров по
медицинскому страхованию и решением правовых и юридических вопросов и
консультаций при взаимодействии с клиентами.
Предприятие также имеет службы по работе с клиентами, справочные
службы.
14
Техническим обслуживанием и сопровождением вычислительной техники
и информационных систем занимается управление разработки и сопровождения
информационных систем
Курский филиал ООО СК «Ингосстрах-М» имеет отделения в районах
Курской области.
1.1.3 Программная и техническая архитектура ИС предприятия
В ООО СК «Ингосстрах-М» на всех рабочих компьютерах сотрудников
установлена операционная система Microsoft Windows XP, также используется
Microsoft Office 2007 (базовая), защита компьютеров от вирусов обеспечивается
ESET NOD 32.
Бухгалтерия и отдел кадров для ведения данных по сотрудникам и
начисления заработной платы использует программу «1С: Бухгалтерия» версии
8.2. Данная версия программы позволяет использовать разнесенную по
нескольким серверам единую базу и синхронизировать её между собой с
определенной частотой. Также данная версия поддерживает тонкий клиент, так
называемый ВЕБ интерфейс.
В ООО СК «Ингосстрах-М» используется разработанные собственными
силами следующее программное обеспечение:
– программа автономного от базы данных ОФОМС учета
застрахованных граждан для центрального офиса страховой компании, обмен
данными между локальными базами данных страховых компаний и базой
данных ОФОМС осуществляется по электронной почте dbf-файлами;
– программа учета застрахованных граждан для центрального офиса
страховой компании с использованием базы данных ОФОМС, для чего
непременным условием работы программы является постоянное подключение к
локальной сети ОФОМС;
– программное обеспечение для обработки данных полученных по
электронной почте;
– программное обеспечение учета и контроля качества оказания
медицинской помощи лечебными учреждениями;
15
– программное обеспечение для учета застрахованных граждан на
обособленных рабочих местах (в районах) для операционной системы DOS,
обмен данными с центральными офисами страховых компаний осуществляется
по электронной почте.
1.2 Характеристика комплекса задач, задачи и обоснование необходимости
автоматизации
1.2.1 Выбор комплекса задач автоматизации и характеристика
существующих бизнес процессов
Важной особенностью системы ОМС как объекта управления является
то, что технологические процессы функционирования этой системы объединяют
субъекты различной ведомственной подчиненности и форм собственности.
Решения, обеспечивающие функционирование системы ОМС, принимаются на
различных уровнях управления. При этом участники системы ОМС решают
разные задачи и выполняют различные функции [27].
Взаимодействие субъектов системы ОМС осуществляется на основе
договорных отношений, действующих на данной территории (рисунок №1). На
схеме эти договорные взаимодействия субъектов системы ОМС обозначены
линейным триплетом.
Рисунок №1- Договорные отношения субъектов системы ОМС [25]
16
Основными договорами в системе ОМС являются:
договор обязательного медицинского страхования (ОМС)
договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС;
договор о финансировании ОМС.
Договор обязательного медицинского страхования (договор ОМС) -
соглашение между страхователем и страховщиком (СМО, например, филиал
ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Курске), в соответствии с которым последний
обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному
контингенту медицинской помощи определенного программой государственных
гарантий ОМС объема и качества [12].
Форма договора ОМС утверждается органом исполнительной власти
субъекта РФ на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением
Совета Министров Правительства РФ. Договор ОМС заключается не менее чем
на 1 год. Договор ОМС предусматривает обязательства СМО при наступлении
страхового случая (Страховой случай ОМС – обращение застрахованного в
медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной территориальной программой ОМС). Договор ОМС может
быть расторгнут досрочно по основаниям и в сроки, которые предусмотрены в
договоре, а также при расторжении договора между СМО и ТФОМС.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) (договор ЛПП) является основным договором между
медицинским учреждением и СМО. Согласно договору ЛПП страховщик
поручает, а медицинское учреждение берет на себя обязательства оказывать
лечебно-профилактическую помощь гражданам по территориальной программе
ОМС. Страховщик обязан требовать (в установленном порядке) от ЛПУ
возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или
его работника [9].
С точки зрения системы ОМС, ЛПУ является производителем
медицинских услуг, а застрахованные – её потребителями, т.е. основные
интересы застрахованного – качество и доступность этого продукта, а не
«внутренние проблемы» производителя.
17
Системообразующим элементом договорных отношений в системе ОМС
выступает ТФОМС, который обеспечивает деятельность всей системы ОМС.
Согласно типовому договору о финансировании ОМС, ТФОМС принимает на
себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме,
обеспечивающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным им
договорам обязательного медицинского страхования граждан [20]. (рисунок №2)
Рисунок №2- Финансовые потоки в системе ОМС [3]
Страховщик осуществляет ОМС граждан с соблюдением действующего
законодательства, территориальных правил ОМС граждан и на основании
других утвержденных в установленном порядке нормативных документов,
оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам на
медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС, а
также осуществляет контроль за объемом и качеством медицинских услуг,
оказанных застрахованным. При этом ТФОМС предоставляет страховщику
прейскуранты на медицинские услуги (дополнения или изменения к ним),
входящие в территориальную программу ОМС [21].
Кроме этого, ТФОМС заключает договоры взаимодействия страхователя
и страховщика. Предметом этих договоров являются взаимные обязательства
страхователя и страховщика по организации и обеспечению прав граждан,
состоящих в трудовых отношениях со страхователем, но проживающих и