56
Большое число обращений свидетельствует о высокой гражданской
активности населения в вопросах здоровья, об обеспокоенности о качестве
предоставляемых медицинских услуг в медицинских организациях.
В РФ существуют различия в возможности предоставления и получения
медицинской помощи между жителями различных регионов. Развитию этого
способствует большая протяженность страны, различный экономический
потенциал территорий, разница в инфраструктуре и пр. Одной из важнейших
задач всех уровней власти является повышение доступности и качества
медицинской помощи жителям удаленных и труднодоступных районов. По
данным Федеральной службы государственной статистики, на 2017 год 37,8
млн. человек проживают в сельской местности, что составляет 25,7 % от всех
жителей страны.
46
Пациенты, проживающие в сельской местности имеют
неравный доступ к медицинскому обслуживанию и лекарственной помощи
по сравнению с жителями городов и населенных пунктов городского типа.
Неравенство населения в возможностях получения необходимой
медицинской помощи, возникает в первую очередь из-за неоднородности
обеспечения территорий объектами социальной инфраструктуры, отсутствии
ФАП и больниц, неразвитости дорожно-транспортного сообщения, что
препятствует работе службам скорой медицинской помощи.
Неудовлетворенность населением качеством медицинской помощи может
быть связана как с самим процессом предоставления медицинских услуг, так
и с его результатами. Как уже было отмечено ранее, среди проблем, на
данный момент существующих в системе здравоохранения в России, имеет
место высокая стоимость лекарственных средств, недостаточная
оснащенность медицинских учреждений, дефицит кадров и низкая оплата их
труда, увеличение объема платной медицинской помощи.
46
Россия в цифрах. 2017: Стат. сб. / под ред. А.Е. Суринова. – М.: Ростат, 2017. С. 79.
57
Доступность медицинской помощи не в последнюю очередь зависит от
наличия и уровня квалификации медицинских кадров. Медицинские кадры –
это значимый ресурс системы здравоохранения, он обеспечивает
результативность и эффективность деятельности всей системы. Доступность
медицинского обслуживания снижает такой фактор как трудность записи на
прием к терапевту или узкому специалисту. Недовольство граждан вызывает
сложность своевременного получения диагностического исследования, при
этом также поступает предложение получить необходимые медицинские
услуги за плату в этих же учреждениях здравоохранения. Такие
характеристики медицинского обслуживания, как затраты времени
пациентов на дорогу в медицинские учреждения, время ожидания в очереди
за талонами и приема врача в поликлинике, сроки плановой госпитализации
говорят о доступности медицинской помощи населению.
Таким образом, государством введены различные стандарты,
обеспечивающих гражданам равный минимальный объем медицинской
помощи. Несмотря на то, что осуществляется контроль за объемами, сроками
и условиями предоставления медицинской помощи, большое число
обращений граждан в Росздравнадзор говорит о том, что проблемы в системе
ОМС не решаются в полной мере, а качество медицинской помощи оставляет
желать лучшего.
Подводя итог вышесказанному можно сделать вывод о том, что государство
стремится защитить человека, заботится о жизни и здоровье своих граждан.
Предоставляя каждому застрахованному по системе ОМС лицу медицинский
полис, государство дает возможность получения бесплатной медицинской
помощи в определенных объемах при возникновении страхового случая,
травмы или болезни. Однако, имеющиеся недостатки системы ОМС снижают
качество и препятствуют равному доступу всего населения страны к
медицинским услугам, что побудило людей искать альтернативные варианты
и послужило становлению частной системы здравоохранения в лице частных
58
медицинских клиник и ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь по
системе ДМС.
3.2 Направления совершенствования функционирования
страховых медицинских организаций в системе ОМС.
Здоровье общества в целом зависит от качества медицинских услуг,
которое в немалой степени определяется условиями финансирования
здравоохранения.
Для сравнения: в государственном пенсионном и социальном
страховании страховщиками выступают сами фонды — ПФР и ФСС.
Включение финансовых средств ОМС в бюджетную классификацию
означало постепенный отход от страховых принципов и возврат к планово-
распределительной системе. В результате возросли риски возникновения
дефицита финансового обеспечения территориальных программ
государственных гарантий в сфере здравоохранения. Действующая сегодня в
системе ОМС оплата медицинской помощи преимущественно по числу
посещений поликлиники и койко-дням не мотивирует врачей к развитию
ресурсосберегающих медицинских технологий, что приводит к риску
неконтролируемого роста расходов на медицинскую помощь. Сочетание
этого риска с колебаниями уровня заболеваемости (потребности в
медицинской помощи) во времени и пространстве по территории России и
региональными различиями в финансовом обеспечении здравоохранения
вызывает опасность исчерпания финансовых ресурсов без достижения
значимых для общества результатов (снижение заболеваемости, повышение
продолжительности трудоспособной и активной жизни граждан).
Все названное обуславливает необходимость совершенствования
системы ОМС. Дискутируются различные подходы, которые можно свести к
59
двум принципиально противоположным моделям: возврат к бюджетно-
распределительной модели финансирования здравоохранения или
сохранение бюджетно-страховой модели с усилением в ней страховых
принципов.
Бюджетно-распределительная модель логично вписывается в схему
управления бюджетными ресурсами, привычна для региональных органов
управления здравоохранением и легко контролируется. Однако она не
учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет
оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия
случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин,
особенно при казначейском исполнении бюджетов. В такой модели
финансируются сметные расходы медицинских организаций, а не лечение
конкретных граждан. Поэтому возврат к ней закрепит существующие
региональные дефициты финансирования здравоохранения без заметной
экономии средств на содержание управленческого аппарата. А главное -
снизится защищенность граждан.
Финансирование медицинских учреждений через
персонифицированную оплату медицинской помощи по каждому
застрахованному реально защищает права граждан.
В законе «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая
деятельность в ОМС описана лишь требованиями к страховщикам
осуществлять ее на некоммерческой основе и создавать резервные фонды
(страховые резервы). Приказ Федерального фонда ОМС от 31.08.07 № 181
рекомендует территориальным фондам ОМС устанавливать для
страховщиков единые нормативы финансовых резервов, однако это не
исполняется. В результате в России сложилась не единая модель ОМС, а
набор слабо связанных между собой региональных моделей, что
препятствует использованию страховых принципов для управления рисками
и не обеспечивает конституционное право гражданина на охрану своего
60
здоровья независимо от места жительства (ст. 19 Конституции) в полном
объеме.
Для совершенствования системы ОМС за счет управления
возникающими в ней финансовыми рисками, по нашему мнению,
необходимо развить заложенные в законе РФ о медицинском страховании
граждан страховые принципы и последовательно применять их на практике.
В ОМС целесообразно дифференцировать понятие страхового случая:
• страховой случай — возникновение у застрахованного
необходимости получения медицинской помощи;
• признанный страховой случай — оказанная застрахованному
медицинская помощь в рамках программы ОМС, принятая страховщиком к
оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-
экономическим стандартам (МЭС) или иным показателям ее качества;
• урегулированный страховой случай — оплаченное страховщиком
получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья
медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках
программы ОМС.
Разграничение терминов «страховой случай» и «признанный страховой
случай» имеет связь с тем, что в финансировании здравоохранения
существует два источника финансовых средств – федеральный бюджет и
муниципальные бюджеты.
В медицинском страховании функционируют следующие виды
тарифов:
– страховые тарифы как плата СМО (страховщикам) за страховые
услуги;
61
– тарифы медицинской помощи, оказанной застрахованным
(медицинские тарифы).
В качестве алгоритма управления может быть предложена следующая
последовательность, которая основана на применении медицинских
статистических данных с целью определения тарифа и формирования
страхового резерва.
Исходя из величины средней заболеваемости жителей территории РФ
производится прогноз необходимой суммы финансовых средств. Суммарная
прогнозная стоимость программы ОМС выступает в качестве
ограничивающего условия для расчета тарифов по медицинской помощи и
страховке. На ее основе происходит расчет среднего дифференцированного
(по поло-возрастному критерию) подушевого норматива финансирования
программы ОМС в расчете на отдельного жителя локации и
дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и
категориям медицинских организаций.
Финансирование страховых медицинских организаций. Объемы
медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, которые
планируются на предстоящий год, должны быть доведены до каждого
страховщика, который ведет свою деятельность в данном регионе, исходя из
количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан.
Страховщик получает средства, именуемые страховой премией, из
территориального фонда ОМС в соответствии с договором финансирования с
установленной периодичностью, как правило, ежемесячно.
До каждого медицинского учреждения доводятся предельные значения
планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении
(количество обращений за медицинской помощью — лимиты госзаказа)
исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и
пропускной способности учреждения.
62
Оплата медицинской помощи при урегулировании страховых случаев.
С целью достижения баланса поликлинической и стационарной медицинской
помощи, направленного на минимизацию издержек, связанных с
корректированием программы ОМС, может быть предложена система
повышающих и понижающих коэффициентов к тарифам медицинской
помощи (система бонус-малус). Система включает в себя следующие
основные компоненты:
– исходя из статистических данных и с учетом рекомендаций, которые
приведены в медицинских стандартах, должна быть установлена
оптимальная пропорция между двумя видами помощи – стационарной и
поликлинической исходя из структуры застрахованных;
– для достижения данной пропорции страховщику необходимо вносить
плату за медицинскую помощь в соответствии с медицинскими тарифами;
– в случае, если объем стационарной помощи надлежащего качества
лечения сокращается, то услуги стационара будут оплачиваться в
повышенном объеме с учетом показателей плана, в обратном случае, услуги
будут оплачены с учетом понижающих коэффициентов.
Нужда в возмездном использовании собственных средств страховых
медицинских организаций, направленных на оплату медицинской помощи в
условиях временной нехватки финансовых средств у территориального
фонда ОМС (кассовые разрывы) периодически возникает на практике,
однако такая ситуация в нормативных документах не урегулирована. В связи
с этим, помимо страховых резервов страховщику предлагается формировать
гарантийный резерв из части собственных средств.
Возмещение расходов средств гарантийного резерва, которые
предназначены для оплаты медицинской помощи по страховым случаям,
признанным в установленном порядке, осуществляется за счет средств
63
региональных программ обязательного медицинского страхования
следующего планируемого периода.
Рекомендуемые мероприятия относительно системы финансового
менеджмента страховых медицинских организаций направлены на
удовлетворение интересов всех участников данного процесса. В частности,
они будут способствовать повышению финансовой устойчивости системы
ОСМ и предоставят гражданам свободный выбор организации медицинского
страхования и медицинской помощи.
Распад Советского союза и строительство новой России ознаменовало
фрагментарное внедрение принципов страховой системы в систему
российского здравоохранения. Это способствовало формированию и
функционированию на протяжении следующих двадцати лет бюджетно-
страховой модели финансирования здравоохранения. Данная система в
сущности характеризуется взаимосвязью социального и частного
медицинского страхования, а также слиянием локальных систем, которые
выделяются на основании административно-территориального признака.
Таких систем существует 84.
На современном этапе региональной системой медицинского
страхования является система, которая функционирует в пределах границ
территории отдельного субъекта. Она является двухуровневой и объединяет
страховые организации, которые оказывают услуги разных видов
медицинского страхования и их деятельность в целом направлена на
обеспечение гарантированной медицинской помощи застрахованным и
охраны их здоровья.
С течением времени, дифференциация локальных систем постепенно
усиливалась. Это было обусловлено влиянием на них факторов внешней и
внутренней среды, включая экономические, природные и демографические
факторы.
64
Разрыв в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС в
расчете на одного жителя последние несколько лет равнялся 13-15 раз.
Функционирующая модель территориального финансирования системы
обязательного медицинского страхования в результате способствовала
возникновению дискриминации населения в получении качественного
медицинского обслуживания в зависимости от места проживания. Это
нарушало гарантию равных прав граждан на получение бесплатной
медицинской помощи, отраженную в ст. 41 Конституции РФ. Также это
привело к снижению общего состояния здоровья населения страны.
С 2011 г. в стране в соответствии с реализацией Федерального закона
№326-ФЗ, было запущено масштабное реформирование системы
обязательного медицинского страхования. Сущность реформирования
сводилась к существенному изменению устройства финансовой системы. В
целом закон содержит следующие нововведения, ставшие инновационными в
стране:
1) рост финансовой обеспеченности территориальных систем
обязательного медицинского страхования. Для достижения этого было
решено повысить ставку страховых взносов до 5,1%. Предполагается
централизация единого страхового фонда на федеральном уровне, имеющего
статус страховщика. На фонд ложится обязанность по распределению
ресурсов между региональными фондами ОМС на основании целевого
финансирования. На распределение оказывает влияние численность
застрахованных лиц и норматив финансового обеспечения базовой
программы ОМС;
2) более эффективное размещение ресурсов в ОМС путем перехода на
одноканальное финансирование и сборе средств на оплату медицинских
услуг в соответствии с полным тарифом. Введение единого стандарта
медицинской помощи и использование прогрессивных методов оплаты;
65
3) достижение более высокого качества медицинского страхования и
повышение его доступности. Застрахованное лицо вправе самостоятельно
выбрать страховую медицинскую организацию, что способствует созданию
конкурентных условий деятельности медицинских организаций;
4) участие в системе ОМС частных клиник;
5) возможность получения медицинской помощи в другом регионе.
Необходимо отметить, что невзирая на разумность данных инноваций,
этот закон вызвал множество споров относительно сильных и слабых сторон
данной модели финансирования. Страховой бизнес и вовсе обвинил закон в
том, что он не соответствует страховым принципам, поскольку страховые
организации не выполняют одну из главных функций – формирование
страховых резервов. При этом на страницах закона больше терминов из
бюджетной политики, чем страховых.
В настоящей работе, мы исходим из следующих теоретических
принципов. Прежде всего, проведение социального страхования (конкретно
ОМС) осуществляется государством с учетом интересов всего общества. В
этом заключается его основное отличие от страхования, являющегося
коммерческим. Кроме этого, страховщик представляет собой организацию,
осуществляющую функции по формированию и распределению страхового
фонда и его деятельность направлена на достижение сбалансированности
страховых ресурсов и страховых обязательств. В связи с этим, необходимо
отметить, что в роли страховщика в соответствии с предыдущем законом,
существовавшим до 2011 г., выступал Федеральный и территориальный фонд
ОМС. Страховые медицинские организации лишь выполняли роль кассиров,
частично участвую в распределении страхового фонда, оплачивая услуги
поставщиков медицинской помощи. В связи с этим, вывод об отходе от
страховых принципов является ошибочным: в новом законодательстве не
понизилась роль страховых медицинских организаций, так как они не