16
гражданам медицинской помощи. В ней фиксируется перечень и условия
предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее
финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи
которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи,
нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы
финансирования и другое.
Так, согласно Базовой программе, государство дает право получения
застрахованным по системе ОМС следующие виды медицинского
обслуживания:
первичная медико-санитарная помощь, включая
профилактическую помощь;
скорая медицинская помощь (за исключением
санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными
судами);
специализированная медицинская помощь, в том
числе высокотехнологичная медицинская помощь
9
.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы
оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской
реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию
здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению
населения.
10
Ее оказывают бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара, а также в плановой и неотложной формах. Первичная
медико-санитарная помощь подразделяется на доврачебную (оказывается
специалистами со средним медицинским образованием: фельдшерами,
9
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят Гос.
Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система
КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.
10
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос.
Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс,
версия от 08.04.18 г.
17
акушерами и т.д.), первичную врачебную (оказывается терапевтами,
педиатрами и врачами общей практики) и первичную специализированную
помощь (оказывается врачами, имеющими определенную специализацию).
Срочное медицинское вмешательство бесплатно оказывается
государственными медицинскими учреждениями и осуществляется в
экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в
условиях амбулатория или стационара. В экстренных случаях для сохранения
жизни и здоровья может проводиться медицинская эвакуация, т.е.
транспортировка раненых и больных граждан.
Высокотехнологическая медицинская помощь связана с применением
новейших достижений в области медицины и других наук.
Следует отметить также формы оказания медицинской помощи:
1. Экстренная. Ее оказывают, когда возникают внезапные
острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний,
угрожающие жизни человека.
2. Неотложная. Ее оказывают, когда возникают острые
заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, не
имеющие явных признаков угрозы для жизни.
3. Плановая. Ее оказывают при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях,
которые не угрожают жизни человека и не требуют экстренного и
неотложного вмешательства, и отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния
пациента, угрозу его жизни и здоровью
11
.
Существует огромное число болезней, с которыми могут обратиться
граждане в медицинское учреждение и помощь будет оказана бесплатно в
11
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации // Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования. URL: http://www.ffoms.ru/for-citizens/about-
oms/index.php?sphrase_id=73112 (дата обращения: 07.03.2018).
18
рамках ОМС. В рамках Базовой программы ОМС предусмотрено лечение
инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, болезней
нервной системы, крови, кроветворных органов и других
12
.
Требования к территориальным программам ОМС, согласно Закону,
устанавливаются базовой программой ОМС. Территориальные программы
разрабатываются и утверждаются Правительствами субъектов РФ на
основании принятой на федеральном уровне Базовой программы ОМС.
Объемы и виды медицинской помощи, предусматриваемые
территориальными программами не могут быть меньше тех, что указаны в
Базовой программе. Они могут быть больше - это зависит от каждого
конкретного региона. Так, если имеющий полис ОМС человек заболел и
находится в своем регионе, то он может получить более широкий объем
медицинского обслуживания по территориальной программе ОМС, чем если
больной находится в другом регионе и получает помощь по Базовой
программе.
В Санкт-Петербурге виды и объемы медицинской помощи, а также
условия и сроки её предоставления гражданам по ОМС определены Законом
Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-
Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»
13
. Согласно
данной территориальной программе, список заболеваний, помимо тех, что
предусмотрены в Базовой программе, содержит:
болезни органов пищеварения (которые включают в том
числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (в том числе
12
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326 -ФЗ: принят
Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система
КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.
13
О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов [закон Санкт-Петербурга
№880-159 от 26 декабря 2017 г.: принят Законодательным Собранием Санкт-Петербурга 20 декабря 2017 г.]
/ Справочно-правовая система «Гарант», версия от 23.04.18 г.
19
зубопротезирование для отдельных категорий граждан в соответствии
с законодательством Санкт-Петербурга, ортодонтическую помощь
детям с применением съемной техники);
психические расстройства и расстройства поведения.
Государство обязано выполнять свои обязательства по ОМС в рамках
базовой программы независимо от финансового положения страховщика.
Чтобы способствовать решению этого вопроса, Законом предусмотрено
создание страховыми медицинскими организациями резервов для
обеспечения финансовой устойчивости ОМС. В роли страховщика выступает
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФОМС).
ФОМС действует на федеральном уровне с 1993 года, на уровне
субъектов РФ работают территориальные фонды обязательного
медицинского страхования (далее-ТФОМС). Основной функцией ФОМС
является общее нормативное и организационное руководство системой ОМС.
ФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ.
Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются
Государственной Думой.
ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не
финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан.
Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление
субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими
услугами населения различных по экономическому развитию регионов.
Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые
медицинские программы, оказывается медицинская помощь при
чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными
бедствиями и военными действиями.
14
14
Скамай Л.Г. Страховое дело: учебник / Л.Г. Скамай. – М.: Изд-во Юрайт, 2013. С. 94.
20
ТФОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансов
системы обязательного медицинского страхования. Основной задачей
ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС,
полученными от страхователей. От них страховым медицинским
организациям (далее - СМО) передаются финансовые средства на
осуществление ОМС. В систему ОМС РФ входят 86 территориальных
фондов обязательного медицинского страхования.
СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от
ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и
половозрастной структуры застрахованного населения и осуществляют
страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых
застрахованным гражданам. Страховые медицинские организации не имеют
права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС в
коммерческих целях.
Рассмотрим, из каких источников формируются средства ФОМС. Так,
согласно действующему Закону, в качестве источников финансирования
ФОМС выступают:
страховые взносы на обязательное медицинское
страхование;
недоимки по взносам, налоговым платежам;
начисленные пени и штрафы;
средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет
Федерального фонда в случаях, установленных федеральными
законами;
доходы от размещения временно свободных средств;
21
иные источники, предусмотренные законодательством
Российской Федерации.
15
Таким образом, средства системы ОМС формируются за счет средств
федерального бюджета, страховых взносов и налогов. К страхователям,
которые должны платить обязательные страховые взносы, относят
хозяйствующие субъекты различных форм собственности и организационно-
правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти
субъектов.
В качестве страхователей для работающих граждан выступают:
лица, производящие выплаты и иные вознаграждения
физическим лицам:
организации;
индивидуальные предприниматели;
физические лица, не признаваемые индивидуальными
предпринимателями;
индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы
исполнительной власти субъектов. В категорию неработающего населения
попадают: дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся, студенты,
пенсионеры, инвалиды и безработные. Размер тарифа страхового взноса для
неработающего населения устанавливается соответствующим федеральным
законом и составляет 18 864,6 рубля.
16
15
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят
Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система
КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.
16
О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование
неработающего населения [федер. закон №354-ФЗ: принят Гос. Думой 22 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 28
декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 03.02.18 г.
22
В 2017-2020 годах порядок исчисления и уплаты страхового взноса,
который должен выплачивать работодатель за каждого работника в ФОМС,
регулируется главой 34 Налогового кодекса. В ней установлен общий размер
тарифа страхового взноса на ОМС, который составляет 5,1 процента от
величины выплаты каждому сотруднику, также прописаны пониженные
тарифы и условии их применения.
17
Страхователи несут ответственность за
своевременное выполнение своих обязанностей. Несвоевременная уплата
страховых взносов или отклонение от нее влечет за собой санкции в виде
штрафов и пени.
Таким образом, система ОМС является формой защиты интересов
россиян в вопросе охраны здоровья, предоставляющая человеку за счет
накопленных средств медицинскую помощь в случае получения травмы или
возникновения болезни. Однако, можно сделать вывод о том, что
государственная система здравоохранения не является полностью
бесплатной, т.к. в основном ФОМС финансируется за счет отчислений
работодателей, а это означает, что каждый работник недополучает часть
собственного дохода, который идет на обеспечение системы ОМС. Также
многие россияне работают неофициально, т.е. не делают отчислений, но при
этом имеют полис ОМС. Следовательно, система ОМС является бесплатной
только для населения, неработающего по каким-либо причинам или
трудоустроенного неофициально.
1.2 Страховые медицинские организации как участники системы
обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо,
участвующее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС),
имеющее лицензию органа страхового надзора и наделенное отдельными
17
Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть вторая [федер. закон №117-ФЗ: принят Гос. Думой 19
июля 2000 г. (с изм. и доп. от 23 апреля 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от
10.05.18 г.
23
полномочиями страховщика ОМС. В России, согласно действующему
законодательству, основными задачами СМО являются организация и
финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам,
осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и
иных услуг на основании договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования. По закону, медицинское страхование является
исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды
деятельности запрещены для неё.
Основополагающим для системы ОМС является Федеральный закон
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от
29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон). Законом определяется система
организации ОМС, права и обязанности субъектов и участников ОМС,
финансовое обеспечение ОМС, устанавливается контроль за объемами,
сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
Среди других важных нормативных актов, регулирующих систему
ОМС следует выделить:
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 №323-
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования»;
Постановление Правительства Российской Федерации от
08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период
2019 и 2020 годов»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и
24
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о контроле за
деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских
организаций в сфере обязательного медицинского страхования
территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка
выбора гражданином медицинской организации при оказании ему
медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и другие
документы.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования
являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, с
любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке,
оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие
медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского
страхования имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы
медицинского страхования, а также имеют право на выдачу документов,
удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
Для получения лицензии медицинское учреждение должно пройти
лицензирование. Кроме того, для получения определенной
квалификационной категории (I, II, III, IV), подтверждаемой сертификатом,
медицинскому учреждению необходимо пройти аккредитацию.
25
Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ
является составной частью государственного социального страхования. В
структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин
(застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО),
медицинское учреждение.
Отношения между страхователем и страховщиком регулируются
договором обязательного медицинского страхования работающих
неработающих граждан (типовые договоры утверждены постановлением
Совета Министров-Правительства РФ от 1.1.10.93г. № 1018).
По условиям договора страхователь обязуется уплачивать страховые
взносы в соответствии с действующими законодательными актами и
нормативными документами.
Страховая медицинская организация обязуется организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи в рамках Территориальной
программы ОМС, контролировать объем и качество этой помощи, а всем
застрахованным выдать страховые медицинские полисы.
При невыполнении сторонами условий договора предусмотрена
экономическая ответственность.
Цель договора - предоставление гарантий застрахованным в том, что
при возникновении страхового случая они получат медицинскую помощь.
Страховым случаем в ОМС является обращение застрахованного гражданина
в медицинское учреждение за получением лечебно-профилактической
помощи в рамках программы ОМС.
Страхователь предоставляет страховщику списки (по Договору ОМС
работающих граждан - списки постоянно работающих, по Договору ОМС
неработающих граждан - списки неработающего населения, прописанного на