31
Продолжение таблицы 1
№
пункта
Перечень нарушений
Методология
уменьшения
оплаты
2.3
Преждевременное с клинической точки зрения
прекращение лечения при недостижении
клинического эффекта и/или утяжелении
течения заболевания (кроме документально
оформленных случаев прекращения лечения
по инициативе пациента)
100% суммы,
предъявленной к
оплате
2.4
Повторное обоснованное обращение пациента
за медицинской помощью, обусловленное
недостижением результата предыдущего
лечения по вине медицинского персонала
100% суммы,
предъявленной к
оплате по
предыдущему
лечению
2.5
Необоснованная госпитализация пациента
(госпитализация без медицинских показаний)
пациента, медицинская помощь которому
могла быть оказана в полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях, либо
в условиях стационарзамещения
100% суммы,
предъявленной к
оплате
2.6
Необоснованное удлинение сроков лечения,
не связанное с необходимостью проведения
лечебно-диагностических мероприятий,
оперативного лечения, в том числе по
организационным причинам
100% суммы
превышения дней
лечения
3.1
Отсутствие медицинской документации без
уважительной причины
100% суммы,
предъявленной к
оплате
3.2
Дефекты оформления медицинской
документации, приведшие к невозможности
оценить динамику состояния пациента, объем
и характер медицинской помощи
100% суммы,
предъявленной к
оплате
3.3
Включение в счет-фактуру и реестр
фактически невыполненных посещений,
койко-дней, дней лечения (не подтвержденных
первичной медицинской документацией), в
100% стоимости
койко-дней, дней
лечения,
предъявленных к
32
том числе письменно подтвержденных
пациентом
оплате
Продолжение таблицы 1
№
пункта
Перечень нарушений
Методология
уменьшения
оплаты
3.4
Включение в счет-фактуру и реестр одного
страхового случая два или более раз
(дублирование), а также включение
медицинской помощи, оказанной пациенту в
поликлинике в период его пребывания в
круглосуточном или дневном стационаре, в
дневном стационаре в период его пребывания
в круглосуточном стационаре
100% суммы,
предъявленной к
оплате
3.5
Включение в счет-фактуру и реестр видов
медицинской помощи, не входящих в
областную программу ОМС
100% суммы,
предъявленной к
оплате
4.1
Сокрытие ЛПУ случаев нарушения режима
пребывания пациента в стационаре, в том
числе отсутствие без письменного разрешения
администрации ЛПУ
100% стоимости
доказанных дней
отсутствия
пациента
4.2
Необоснованный отказ администрации ЛПУ в
проведении предусмотренной экспертизы,
необоснованное несвоевременное
предоставление медицинской документации
по запросу страховщика (запрошенная
документация предоставляется в месячный
срок)
100% суммы,
предъявленной к
оплате
4.3
Необоснованный отказ администрации ЛПУ в
проведении очной экспертизы условий
оказания медицинской помощи
100% стоимости
лечения по
каждому случаю
отказа
1.3.3. Выбор и обоснование способа приобретения ИС для автоматизации
комплекса задач
33
В обязательном порядке должны формироваться и печататься
следующие документы[7.стр.73-74]:
Акт медико-экономического контроля
Акт результатов медико-экономической экспертизы
Акт результатов экспертизы качества
В соответствии с вышеизложенным и проведенным анализом
существующего программного обеспечения, приходим к выводу, что
существующее программное обеспечение в основном соответствует по
своим функциональным возможностям, но требует введения новых
дополнительных функций. Поэтому целесообразно разработать новое
программное средство, дополняющее существующее программное
обеспечение следующими функциями[1.стр.80]:
медико-экономический контроль реестра оказания стационарной и
стационарозамещающей медицинской помощи;
формирование и печать «Акта медико-экономического контроля
реестра оказания стационарной и стационарозамещающей
медицинской помощи»;
формирование следующих выборок из базы данных для проведения
медико-экономической экспертизы:
пересечение сроков госпитализации;
отклонения от норматива более 30%;
для контроля умерших пациентов во время лечения;
планирование количества экспертиз
для контроля не оплачиваемых кодов заболеваний в системе
ОМС по кодам нозологии;
формирование и печать «Акта результатов медико-экономической
экспертизы реестров оказания стационарной и
стационарозамещающей медицинской помощи»;
34
корректировка базы данных и подпрограмм расчёта серверной
части программного обеспечения для выполнения экспертизы
качества
формирование и печать «Акта результатов экспертизы качества
оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской
помощи»;
анализ статистических данных учёта реестров и результатов
медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества для формирования квартальной
отчётной формы ПГ;
определение объёмов оказанной стационарной и
стационарозамещающей медицинской помощи.
В соответствии с новым порядком при приёме реестра оказания
стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи должен
печататься «Акт медико-экономического контроля реестра», который
должен содержать следующие сведения[10.стр.88-89]:
фамилию, имя, отчество, номер полиса ОМС пациента,
указанного в реестре оказания стационарной и
стационарозамещающей медицинской помощи, сведения о
лечении которого не соответствуют предъявляемым
требованиям, приведённым выше, при проведении
медико-экономического контроля;
наименование отделения стационара, в котором оказывалась
медицинская помощь;
код нозологии и профиль оказанной медицинской помощи
(специализацию);
количество дней, предъявленных ЛПУ к оплате;
сумму, предъявленную ЛПУ к оплате;
количество принятых к оплате страховой медицинской
организацией (СМО) дней;
35
УКДЛ качества оказанной медицинской помощи;
сумма оплаты СМО
сумму удержания/доплаты;
необходимые комментарии;
итоговые результаты медико-экономического контроля реестра:
сумму, предъявленную ЛПУ к оплате, итоговую сумму
удержания/доплаты, размер оплаты реестра;
подписи директора, начальника отдела экспертизы качества
медицинской помощи, экономиста
наименование ЛПУ, месяц и год проверяемого реестра.
В соответствии с новым порядком после проведения медико-
экономической экспертизы стационарной и стационарозамещающей
медицинской помощи в конце месяца перед приёмом очередных реестров
должен печататься «Акт результатов медико-экономической экспертизы»,
который должен содержать следующие сведения[13.стр.17-19]:
фамилию, имя, отчество пациента, указанного в реестре
оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской
помощи, сведения о лечении были подвергнуты медико-
экономической экспертизе;
наименование отделения стационара, в котором оказывалась
медицинская помощь;
код нозологии и профиль оказанной медицинской помощи
(специализацию);
количество дней, предъявленных ЛПУ к оплате;
сумму, предъявленную ЛПУ к оплате;
количество принятых к оплате страховой медицинской
организацией (СМО) дней;
сумма оплаты СМО
УКДЛ ЛПУ качества оказанной медицинской помощи;
фамилию, имя, отчества эксперта;
36
УКДЛ эксперта качества оказанной медицинской помощи;
пункт причины уменьшения оплаты;
сумма удержания за низкое качество по результатам
экспертизы;
сумма удержания в соответствии с пунктом из перечня
нарушений, за которые производится уменьшение оплаты
сумму удержания/доплаты по результатам экспертизы;
необходимые комментарии;
итоговые результаты медико-экономического экспертизы:
итоговую сумму удержания/доплаты, итоговые результаты по
группам (группировка производится по реестрам, отделениям,
специализациям);
подписи директора, начальника отдела экспертизы качества
медицинской помощи, экономиста
наименование ЛПУ, месяц и год проверяемого реестра.
В соответствии с новым порядком после проведения экспертизы
качества стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи в
конце месяца перед приёмом очередных реестров должен печататься «Акт
результатов экспертизы качества». Структура документа соответствует
структуре документа «Акт результатов медико-экономической
экспертизы» [14.стр.7].
37
Таким образом, подводя итог вышесказанному можно сделать
следующие выводы:
В соответствии с проведенным анализом существующего
программного обеспечения необходимо разработать программное средство
по оформлению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
медицинской помощи для дополнительного контроля реестров
стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи,
дополняющее существующее программное обеспечение следующими
функциями:
формирование и печать «Акта медико-экономического контроля
реестра оказания стационарной и стационарозамещающей
медицинской помощи»;
формирование следующих выборок из базы данных для проведения
медико-экономической экспертизы:
выборка записей по коду нозологии;
выборка записей с пересечением сроков госпитализации;
формирование и печать «Акта результатов медико-экономической
экспертизы реестров оказания стационарной и
стационарозамещающей медицинской помощи»;
формирование следующих выборок из базы данных для
планирования экспертиз качества:
выборка записей с отклонением сроков лечения от норматива
более 30%;
выборка записей с летальным исходом;
20% случайная выборка;
формирование и печать «Акта результатов экспертизы качества
оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской
помощи»;
определение объёмов оказанной стационарной и
стационарозамещающей медицинской помощи.
38
1.4 Обоснование проектных решений
1.4.1. Обоснование проектных решений по информационному
обеспечению
Информационное обеспечение (ИО) включает в себя:
-систему классификации и кодирования;
-систему унифицированной документации, используемой в ИО;
-информационную базу.
Классификатор - это систематизированных свод наименований
группировок объектов, признаков и их кодовых обозначений.
Классификаторы служат средством описания данных, обуславливают
единство классификации и кодирования информации и предназначены
для обеспечения машинной обработки и выдачи данных в удобной форме
потребителям при решении различных задач. В зависимости от
применения они делятся на три группы:
- общегосударственные классификаторы,
- отраслевые (ведомственные) классификаторы, используемые в пределах
определенной отрасли (ведомства);
- локальные классификаторы, используемые в пределах организации или
группы организации.
В данном дипломном проекте будет использоваться только
локальный классификатор, так как никаких других классификаторов РФ в
системе не используется. Классифицировать будем заявки по
приоритетности заявки, по компании и по зоне ИТ, к которой
принадлежит эта заявка (тип заявки)
Значительную долю внемашинного ИО составляет документация. В
условиях автоматизации важное значение придается унификации
документации, устанавливающей единые требования к содержанию и
построению документов. Унифицированные формы документов
вырабатываются как для всех предприятий РФ (например, формы
39
бухгалтерской отчетности), так и для отдельных предприятий (например,
формы управленческой отчетности). Унификация заключается в
тщательном отборе и четком определении необходимой номенклатуры
документов. При этом определяются сферы назначения и использования
документов и выявляются специфические особенности, характерные для
соответствующих видов документов. Документы могут быть
унифицированными и локальными.
В данном дипломном проекте использованы локальные документы:
«Заявка на закупку материальных ценностей», «Заявка на регистрацию
пользователя и доступ к программным ресурсам», «Заявка на устранение
неполадок», «Заявка на доступ к сетевым ресурсам». Информационные
файлы формируются на основе исходной информации, содержащейся в
вышеуказанных первичных документах - основных носителях первичной
экономической информации в системах машинной обработки данных.
К ним предъявляется ряд требований:
- достаточная полнота информации для решения задачи;
- исключение избыточности информации;
- достоверность и своевременность информации;
- согласованность форм первичных документов с макетами размещения
информации на машинном носителе;
- логичность построения документа;
Существует три способа организации информационной базы (ИБ):
файловая организация ИБ; интегрированная ИБ, смешанная организация
ИБ.
Под файловой организацией ИБ понимается локальное размещение
базы на компьютере, доступ к которому других пользователей
осуществляется стандартными методами ОС для обмена данными по
сети, например в MSWindowsэтоSharingиSecurity, что уменьшает
скорость обработки данных в локальной базе. Под смешанной
организацией ИБ подразумевается распределённая база данных,
40
хранящаяся на нескольких серверах и реплицирующая изменения в
каждой из них по расписанию, данная структура ИБ используется в
системах классаERPдля работы в одной ИБ территориально удалённым
офисам одновременно.
Интегрированный способ организации ИБ представляет собой
совокупность взаимосвязанных и хранящихся вместе данных при такой
минимальной избыточности, которая допускает их использование
оптимальным образом для любых приложений и при этом обеспечивается
независимость данных от программы, а для актуализации данных
используется общий способ управления.[19]
В данном дипломном проекте наиболее целесообразной
организацией ИБ считаем интегрированную организацию ИБ, так как
размер базы будет увеличиваться каждый день на 700-800 записей. И
оптимальным выбором будет использование СУБД вместо файлового
хранения базы данных
Существует три модели логической структуры базы данных (по
способу установления связей между данными): иерархическая, сетевая и
реляционная.
В иерархической модели каждой информационной единице
(сегменту), кроме корневого, соответствует один исходный сегмент и
между исходным и порожденным сегментом устанавливается только одна
связь. В иерархических моделях экземпляру исходного сегмента
соответствует в общем случае какое-то число экземпляров порожденного
сегмента. Такие структуры удобны для отображения отношений типа
«один ко многим» в предметной области. Просмотр иерархической
структуры возможен только с корневой вершины. Пропуск сегмента в
иерархическом пути при доступе к заданному сегменту не допускается.
Основные недостатки иерархической структуры: трудность
(неэффективность) отображения отношений типа «многие ко многим»;