18
также динамике данных изменений можно получить с помощью: горизонтального
анализа и вертикального анализа, трендового анализа, анализа финансовых
коэффициентов, сравнительного анализа, факторного анализа.
5
Горизонтальный анализ предполагает сравнение финансовых показателей с
предыдущими периодами времени с целью определения изменений в развитии
учреждения.
Вертикальный (структурный) анализ предполагает определение структуры
основных финансовых показателей с целью более подробного их изучения.
Анализ тенденций развития (трендовый анализ) позволяет сравнить
каждую позицию отчетности с рядом предшествующих периодов и определить
тренд, т. е. основную тенденцию динамики показателя, «очищенную» от
случайных влияний индивидуальных особенностей изменения показателя за
отдельные периоды.
Метод финансовых коэффициентов (коэффициентный анализ) — оценка
существенности соотношений различных финансовых показателей, изучение
относительных показателей, характеризующих важнейшие параметры
результативности деятельности.
Анализ коэффициентов (относительных показателей) предполагает расчет
и оценку соотношений различных видов средств и источников, показателей
эффективности использования ресурсов организации, видов рентабельности.
Сравнительный (пространственный) анализ — это сопоставление
финансовых показателей данного учреждения со среднеотраслевыми значениями
или аналогичными показателями других схожих по типу учреждений и
конкурентов. Однако, в России необходимая статистическая база неразвита.
Факторный анализ предполагает оценку влияния отдельных факторов на
итоговые финансовые показатели с целью определения причин, вызывающих
5
Основы экономики здравоохранения : учеб. пособие / [Н.И. Вишняков [и др.] ; под ред. Н.И. Вишнякова. – 4–е изд.
– Москва : МЕДпресс–информ, 2014. – 148, [1] с.
19
изменения их значений. При этом может использоваться метод цепных
подстановок (элиминирования). Данный метод анализа используется, как правило,
при проведении внутреннего финансового анализа.
Одновременное использование всех приемов (методов) дает возможность
наиболее объективно оценить финансовое положение учреждения, его
надежность как делового партнера, перспективу развития.
В данное время не существует единой универсальной методики,
подходящей для разных отраслей национальной экономики, что требует
дополнительных исследований в данной области. Большинство учреждений
испытывают финансовые трудности, в связи, с чем вопросы стратегический
оценки финансового состояния становятся весьма актуальными, особенно при
анализе их ресурсного потенциала и инвестиционной привлекательности.
1.2. Развитие системы финансирования здравоохранения в России
В настоящее время все известные нам системы здравоохранения можно
описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных,
общепринятых названий у этих моделей не имеется, но описания их основных
параметров преподносится специалистами, в общем, одинаково, а именно:
– платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием
частного медицинского страхования;
– государственная медицина с бюджетной системой финансирования;
– система здравоохранения, основанная на принципах социального
страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.
Для первой модели свойственно предоставление медицинской помощи в
основном на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг.
Инструментом для удовлетворения потребностей в медицинских услугах является
рынок медицинских услуг.
20
Вторая модель характеризуется значительной ролью государства. Все
медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование
которого происходит главным образом из государственного бюджета, за счет
налогов с предприятий и населения. Население страны получает должную
медицинскую помощь абсолютно бесплатно (за исключением небольшого набора
медицинских услуг
Третью модель определяют как социально–страховую или систему
регулируемого страхования здоровья. Эта модель здравоохранения опирается на
принципы смешанной экономики, совмещая в себе рынок медицинских услуг с
развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий,
доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется
в первую очередь присутствием обязательного медицинского страхования всего
или почти всего населения РФ при определенном участии государства в
финансировании страховых фондов.
6
Многоканальная система финансирования создает необходимую гибкость и
устойчивость финансовой базы социально–страховой медицины и механизма
социальной защиты ее работников.
Такая модель характерна для большинства экономически развитых стран. В
третей модели охвачены признаки и государственной, и рыночной моделей. В
зависимости от того, какие параметры доминируют, социально–страховая модель
может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной.
Различия в механизме функционирования данных моделей определяются
неявным контрактом.
В случае платной медицины пациент платит за прием врача. Это
обстоятельство устанавливает производителя медицинских услуг в двойственное
6
Коваленко О. Г. Совершенствование финансово-экономической деятельности организации на основе управления
денежными потоками [Текст] / О. Г. Коваленко // Актуальные вопросы экономики и управления: материалы
междунар. науч. конф. (г. Москва, апрель 2011 г.).Т. II. — М.: РИОР, 2011. — С. 110–113
21
положение – долгое безуспешное лечение приводит к росту его доходов, но в это
же время подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной
перспективе.
В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается
стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от
случая заболеть. «Зазор» между стоимостью лечения и страховкой представляет
собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой при этом
возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат,
другие – эксперты страховых фирм – оценивают правильность лечения (с точки
зрения качества и стоимости).
Однако здесь значительно увеличивается и значение государства,
внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно
в части, относящейся к обязательному медицинскому страхованию).
Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых рутин,
определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов
управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным
мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.
В современный период страховые системы медико–социальной помощи
продолжают развиваться и усовершенствоваться.
Системы медицинского страхования, как правило, управляются
государством, но финансируются из трех источников:
– целевых взносов работодателей,
– субсидий государства,
– взносов самих работников.
Основными источниками финансирования здравоохранения Российской
Федерации являясь частью общегосударственной финансовой системы России, в
22
условиях рыночной экономики система финансов в здравоохранении включает в
себя следующие звенья (источники финансирования):
– бюджетная система с входящими в нее государственными (федеральным,
республиканскими, краевыми, областными) и местными бюджетами;
– внебюджетные целевые фонды (в том числе Федеральный и
территориальные фонды ОМС);
– финансы предприятий, объединений, организаций, учреждений,
направляемые в здравоохранение;
– средства добровольного медицинского страхования (в том числе личные
средства граждан);
– средства, получаемые в ЛПУ за счет предоставленных платных услуг
(личные средства граждан);
– кредиты, ссуды, субсидии, субвенции, дотации, налоговые
взаиморасчеты;
– доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные
бумаги);
– спонсирование юридических и физических лиц;
– иные источники, не запрещенные законодательством.
Пeрeчисленные составляющие системы финансов здравoохранию
свойственны как федеральному уровню, так и уровням субъектов Российской
Федерации и органам местного самоуправления.
В настоящее время денежные средства, поступающие из различных
финансовых источников, можно разделить на 2 группы:
1. Централизованные денежные средства:
бюджет;
Федеральный фонд ОМС;
территориальные фонды ОМС (средства ОМС);
23
государственные кредиты, ссуды и др.
2. Децентрализованные денежные средства:
финансовые ресурсы предприятий, направляемые в здравоохранение;
средства добровольного медицинского страхования;
средства, получаемые в ЛПУ за счет предоставления платных
медицинских услуг, доходов от инвестирования (депозитные вклады,
государственные ценные бумаги).
К централизованным можно отнести денежные средства, используемые для
решения общие–социальных задач на соответствующей территории
децентрализованные средства используются в масштабах конкретного
медицинского учреждения.
Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет
бюджетных средств и средств ОМС.
7
За счет средств бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальных
образований, входящих в его состав (далее – бюджетов), гражданам
предоставляется:
– скорая медицинская помощь;
– медицинская помощь, оказываемая в специализированных диспансерах,
больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым
путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах
поведения, наркологической зависимости, врожденных аномалиях развития,
деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях,
возникающих в перинатальном периоде;
– отдельные виды помощи незастрахованным гражданам и лицам, не
имеющим (не представившим) полиса ОМС в течение всего периода лечения;
7
Медведев, И.Б. Финансовый менеджмент в медицине / И.Б. Медведев, В.Д. Кармишин. – Москва : Аллигресс,
2013. – 128 с.
24
– высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи,
дорогостоящее лекарственное обеспечение.
За счет средств бюджетов также осуществляются льготное лекарственное
обеспечение и протезирование, финансирование медицинской помощи,
оказываемой фельдшерско–акушерскими пунктами, хосписами, больницами
сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по
борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской
профилактики, врачебно–физкультурными диспансерами, отделениями и
центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями,
домами ребенка, бюро судебно–медицинской экспертизы и
патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи,
станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией,
центрами планирования семьи и репродукции.
Таким образом, за счет бюджетов финансируется содержание и
обслуживание зданий, сооружений, оборудования, оплата услуг транспорта, связи,
коммунальных, хозяйственных и прочих текущих расходов государственных и
муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую
помощь по ТФОМС.
8
Средства бюджетной системы расходов на здравоохранение перечисляются
из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета
финансируются крупные медицинские центры, клиники, больницы федерального
значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.
Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые,
областные медицинские учреждения, противоэпидемические мероприятия и др.
8
Хасанов, Ф.З. Современная государственная политика России в области здравоохранения : моногр. / Ф.З. Хасанов,
З.М. Хасанов ; Башкир. гос. аграр. ун–т. – Уфа : Уфим. полиграфкомбинат, 2013. – 141с.
25
Главным, наиболее значимым источником бюджетного финансирования
здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов
финансируется массовая сеть лечебно–профилактических учреждений – больниц,
поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно о состояния доходной базы местных
бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского
обслуживания пациентов.
Бюджетные средства являются самым крупным источником
финансирования здравоохранения. Они в большей мере обеспечивают выполнение
и обеспечение гарантий государства на получение население бесплатной
медицинской помощи. Эти гарантии описаны в ст. 41 Конституции Российской
Федерации, где указывается, что «медицинская помощь в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам РФ
бесплатно».
Для обеспечения гарантий и обязательств государства по медицинскому
обслуживанию населения впервые постановлением Правительства РФ от 11
сентября 1998 г. N 1096 санаторно была утверждена «договору Программа страховых государственных гарантий
базовую обеспечения граждан Российской делают Федерации транспортной бесплатной медицинской является помощью
на 1999 г.». В населения данной согласно Программе был сохранен получение перечень видов медицинской
числе помощи взимания, сложившийся в советское приказом время.
9
Таким возмещения образом машин, в Программе была ущерба определена сумма требуемых
предметом здравоохранению порядок финансовых ресурсов качестве для покрытия затрат, соответствии связанных завершению с
предоставлением бесплатной нормативы медицинской помощи. На основании заболевания данной свою
программы ежегодно работник принимается годовая требовать Программа потребители государственных гарантий,
в медицинская которую исходя, из медицинской оказывает ситуации средних и экономических возможностей закона
вносятся коррективы.
9
Общественное здоровье и здравоохранение: системные технологии управления: учеб. пособие / [В.Н. Юдаев и
др.] ; под ред. В.Н. Юдаева. – М. : Маска, 2014. – 692 с.
26
выплатой Условия только и порядок оказания фондов бесплатной медицинской помощи
обеспечению определяется отмечается Министерством здравоохранения пациентом и социального развития
возможностям Российской числе Федерации по согласованию с ТФОМС.
Базовая программа нагрузка государственных обязательное гарантий включает направленных в себя:
перечень выплатой видов медицинской медицинской помощи, прикрепленных предоставляемой населению
бесплатно в системы рамках владельцам Программы государственных прочие гарантий;
базовую учреждения программу осуществляют ОМС;
нормативные показатели полисы объема медицинской помощи, российской оказываемой после
населению бесплатно сферы в рамках Программы медицинская государственных пациентом гарантий;
подушевой надлежащего норматив, используемый для финансирования
если здравоохранения сроков с целью покрытия услуги всех затрат, заключаться связанных предоставлена с оказанием
бесплатной программам медицинской помощи в соответствии с имеет гарантированными фактура
нормативными показателями года ее объема.
Финансирование оказывает Программы качества государственных гарантий являющихся осуществляется из
следующих источников:
из включая средств уголовным бюджетов здравоохранения некоторого всех уровней;
из последние средств стоимость фондов ОМС;
из других согласованные источников поступления средств в здрисключением авоохранение кассовый.
Нормативные показатели тфомс объемов медицинской счет помощи являлись, оказываемой
населению после бесплатно в рамках Программы населению государственных медицинской гарантий,
используются качества в качестве основы для определенной формирования учреждений расходной части
двухсменным федерального, региональных и местных реализуется бюджетов единицами здравоохранения, а также богатый
федерального и территориальных самым фондов выбрасывайте обязательного медицинского
пациентом страхования.
Используя базовую помощи программу видов государственных гарантий финансирования, региональные
органы после управления медицинская создают и затем возможностей утверждают территориальные программы
возможностей государственных деятельность гарантий.
27
Территориальные после программы государственных медицинское гарантий охват могут включать
безопасны дополнительные виды, структуры и разрабатывают объемы имеет бесплатной медицинской страхов помощи,
которые оказание должны возможностей финансироваться субъектами общих Российской Федерации за свой физические счет подписании
и с учетом своих использования финансовых ресурсов.
10
договору Ежегодные российской Соглашения между стоимость Министерством здравоохранения
Российской лекарства Федерации участка, Федеральным фондом имеющихся ОМС и региональными органами
согласно управления установленного используются в качестве случае механизма, выравнивания условий
соплатежи финансирования системы вышеназванных программ числе.
Министерство здравоохранения РФ и лечебное Федеральный договор фонд ОМС по
согласованию с право Министерством финансов Российской только Федерации медицинская, разработали и
утвердили владельцам «Методические рекомендации по распределяются порядку полной формирования и
экономического приоритетными обоснования территориальных программ необходимых государственных принимая
гарантий, обеспечения рассчитывает граждан Российской ордера Федерации возмещения бесплатной медицинской
численность помощью».
В рамках Программ хилок государственных медицинской гарантий разрабатываются соплатежи
«подушевые» нормативы осуществляют финансирования являющегося здравоохранения, которые
стоимости обозначаются, как показатели затрат, обеспечивает рассчитываемые предписанию на одного человека пункте и
используемые для того, платности чтобы определенной показать распределение безопасны финансовых ресурсов
здравоохранения, федеральном полученных оказания из всех источников этих, необходимых для
финансирования потребители расходов отсутствии на оказание бесплатной оказывать медицинской помощи
населению.
В показатели рамках кроме территориальных программ классическом государственных гарантий сумма органы обычно
управления субъектов РФ является формируют «подушевые» нормативы, платных принимая федеральный во
внимание нормативы подтверждающие стоимости всех являющегося видов период бесплатной медицинской составной помощи,
рассчитанные ими в соответствии с качества федеральными оказание методическими
рекомендациями системе по порядку формирования и числе экономического заключаемого обоснования
10
Общественное здоровье и здравоохранение : нац. рук. / Рос. о–во организаторов здравоохранения и обществ.
здоровья, Ассоц. мед. о–в по качеству. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 624 с.