13
помнить о том, что качество оказания медицинской помощи оценивает не
только медик, но и его пациент;
обмен информацией и постоянное общение с пациентом. Хорошее
лечение предполагает, что пациенту ясны его цели и основные процедуры.
Всестороннее информирование в этом случае – задача врача;
обеспечение психологического и физического комфорта для
пациента. Любое лечение направлено на то, чтобы максимальным образом
уменьшить действие негативных факторов болезни – боли, сердцебиения,
одышки и т.д. Также любое заболевание сопровождает и тревога, что опытный
врач также должен предусматривать и по возможности нивелировать своими
действиями;
лечение предполагает поддержку пациента не только
медработником, но и семьей, что предполагает вовлечение близких в лечебный
процесс;
координация всех этапов и компонентов лечения. Это значит, что
все компоненты лечения должны быть взаимосвязаны и соблюдать
преемственность – стационар, поликлиника, специализированное лечение или
клиника, лечение на дому
7
.
Сейчас проблема качественного оказания медицинских услуг приобретает
наиболее острый оттенок, так как сфера оказания медицинских услуг сейчас
ориентирована скорее на выполнение самого процесса, чем получение
эффективного результата, который обеспечивал бы удовлетворенность
потребителей.
Лицензирование медицинской деятельности в России сейчас
сфокусировано только на предъявлении требований к помещениям,
квалификации персонала, оборудованию, однако не затрагивает такие важные
аспекты как выстраивание и взаимодействие процессов в медицинских
7
Манухина, Е.В. Роль стандартов медицинской помощи в решении задач
организации, планирования, финансирования здравоохранения и контроля качества
медицинской помощи / Е.В. Манухина, М.В. Пирогов // Главврач. - 2015. - №7. - С.43.
14
организациях. В этом случае требования системы управления качества,
валидации и последующей сертификации рассматриваются с совершенно
другой стороны относительно процессов. В лекарственном производстве эти
требования описывает стандарт GMP, в производстве по изготовлению
медицинских изделий – это ИСО 13485, требования к качественной работе
лабораторий описывает стандарт ИСО 15189
8
.
Деятельность по мониторингу, контролю и обеспечению качества
медицинских услуг невозможна без выполнения следующих принципов:
безопасности медицинских услуг, их доступности, оптимальности, и самого
главного принципа – удовлетворенности потребителей. А систему менеджмента
качества можно рассматривать с точки зрения таких факторов, как условия
оказания медицинских услуг, процесс оказания услуг и достигнутый результат.
СМК в таком случае можно рассматривать как совокупность оптимальных
методик, процессов и организационных структур при рациональном и
эффективном использовании ресурсов
9
.
Эти рекомендации перекликаются с требованиями ГОСТ Р ИСО 9001,
который основывается на следующих принципах
10
:
ориентация на потребителя (стремление становится лучше для
выполнения потребностей пациента и других потребителей процессов в данной
области, а также других заинтересованных сторон);
лидерство (управляющее звено должно показывать пример в
области обеспечения качества медицинских услуг и быть приверженцами
данной системы);
8
Таланова, Н.А. Пути совершенствования системы менеджмента качества // Научно-
методический электронный журнал «Концепт». - 2015. - Т. 22. - С.82.
9
Шибаев, В.П. Теоретические и практические аспекты проблемы контроля качества //
Научно-методический электронный журнал «Концепт». - 2013. - Т. 3. - С.2366.
10
ГОСТ Р ИСО 9001. Системы менеджмента качества. Требования // Справочно-
правовая система «Гарант»: [Электронный ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения
11.09.2019).
15
взаимодействие людей (общение сотрудников для повышения
компетентности, передачи опыта и улучшения командного духа);
процессный подход (изучение системы оказания медицинских
услуг, как взаимосвязанные процессы со своими выходами, входами, рисками,
потребителями, поставщиками, ресурсами);
постоянное улучшение (постоянное спланированное и четко
ориентированное улучшение);
принятие решений на основе свидетельств (принятие решений
строго основанных на фактах);
менеджмент взаимоотношений (управление и поддержание
хороших отношений со своими поставщиками и заинтересованными лицами)
11
.
Система качества – это совокупность организационной структуры,
методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего руководства
качеством.
Свойства управления качеством: планомерность, целеустремленность,
комплексность. Комплексность означает, что процесс осуществляет свое
воздействие на всех уровнях управления качеством.
Система менеджмента качества (СМК) – это совокупность методов,
процессов и ресурсов управления качеством.
По стандарту ГОСТ Р ИСО 9001 система менеджмента качества должна
опираться на следующие инструменты качества, представленные на рисунке
3
12
.
На данный момент в сфере оказания медицинских услуг данный стандарт,
является оптимальным решением перечисленные выше проблемы. На основе
данного стандарта используются информационные карты процессов, которые
11
Лошкарев, В.Г. Состояние и перспективы развития территориальных систем
управления качеством медицинской помощи / В.Г. Лошкарев // Российский медицинский
журнал. - 2012. - №2. - С.44.
12
ГОСТ Р ИСО 9001. Системы менеджмента качества. Требования // Справочно-
правовая система «Гарант»: [Электронный ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения
11.09.2019).
16
позволяют контролировать протекание всех процессов организации и кроме
того позволяют проанализировать процессы и выявить их возможные риски для
последующего их предотвращения, а также позволяет оценить
результативность и эффективность процессов. Информационные карты
процессов предполагают мониторинг результатов деятельности, что в конечном
итоге дает возможность для непрерывного улучшения качества и следовать
самым эффективным, современным и оптимальным методикам оказания
медицинских услуг, самое главное обеспечивать удовлетворенность
потребителей
13
.
Рисунок 3. Инструменты качества системы менеджмента качества
по стандарту ГОСТ Р ИСО 9001
Качество услуг и их предоставление должны соответствовать
требованиям нормативных документов, параметрам технического описания и
технологии исполнения услуг.
13
Казакова, И.А. Показатели качества услуг // Научно-методический электронный
журнал «Концепт». - 2016. - Т. 11. - С.2902.
17
Таким образом, можно сказать, что система управления качества в
современном понимании представляет из себя непрерывную систему по
улучшению качества, которая опирается на системный подход, риск-
ориентированное мышление, определение результативности и эффективности
процессов, определении заинтересованных сторон и потребителей и
накоплении и использовании необходимой информации.
1.2 Государственный и ведомственный контроль качества медицинской
помощи
В ст.79.1 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что
независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями
является одной из форм общественного контроля и проводится в целях
предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг
медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их
деятельности. При этом, ч.1 ст. 79.1 Федерального закона №323-ФЗ от
21.11.2011 г. прямо говорит о том, что независимая оценка качества оказания
услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля
качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и
контроля качества медицинской помощи
14
.
Законодательством РФ установлены критерии оценки качества
медицинской помощи (далее – критерии качества).
Критерии качества, как следует из ст.64 Федерального закона №323-ФЗ
от 21.11.2011 г., формируются по группам заболеваний или состояний на
основе:
порядков оказания медицинской помощи;
стандартов медицинской помощи;
14
Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» (ред. от 29.05.2019) // Справочно-правовая система «Гарант»:
[Электронный ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения 11.09.2019).
18
клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам
оказания медицинской помощи
15
.
Критерии качества утверждаются уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти.
Согласно Приказа №520н от 15.07.2016 г. критерии качества
применяются при оказании медицинской помощи:
в медицинских организациях;
а также в иных организациях, осуществляющих медицинскую
деятельность,
имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в
порядке, установленном законодательством РФ
16
.
Соответственно, критерии качества, утвержденные Приказом №520н от
15.07.2016 г., относятся к медицинским организациям независимо от формы
собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или
безвозмездной основе)
17
.
Критерии качества применяются в целях оценки своевременности
оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного
результата.
В соответствии с Приказом №520н от 15.07.2016 г. критерии качества
применяются:
1. По группам заболеваний (состояний);
15
Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» (ред. от 29.05.2019) // Справочно-правовая система «Гарант»:
[Электронный ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения 11.09.2019).
16
Приказ Минздрава от 15 июля 2016 г. №520н. Об утверждении критериев оценки
качества медицинской помощи // Справочно-правовая система «Гарант»: [Электронный
ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения 11.09.2019).
17
Riaami, В России с 1 июля вступят в силу новые критерии оценки качества
медицинской помощи [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://riaami.ru/2017/05/v-
rossii-s-1-iyulya-vstupyat-v-silu-novye-kriterii-otsenki-kachestva-meditsinskoj-pomoshhi/ (дата
обращения 13.09.2019).
19
В частности, критерии качества установлены в отношении следующих
групп заболеваний:
критерии качества при некоторых инфекционных и паразитарных
болезнях;
критерии качества при болезнях крови, кроветворных органов и
отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
критерии качества при болезнях эндокринной системы,
расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
критерии качества при болезнях глаза и его придаточного аппарата;
критерии качества при болезнях уха и сосцевидного отростка;
критерии качества при болезнях системы кровообращения;
критерии качества при болезнях органов дыхания;
критерии качества при заболеваниях органов пищеварения, в том
числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением
зубного протезирования);
критерии качества при болезнях кожи и подкожной клетчатки;
критерии качества при болезнях мочеполовой системы;
критерии качества при беременности, родах и послеродовом
периоде;
критерии качества при симптомах, признаках и отклонениях от
нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не
классифицированных в других рубриках;
критерии качества при травмах, отравлениях и некоторых других
последствиях воздействия внешних причин.
2. По условиям оказания медицинской помощи:
в отношении медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных
условиях;
в отношении медицинской помощи, оказываемой в условиях
дневного стационара;
20
в отношении медицинской помощи, оказываемой в стационарных
условиях.
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи
устанавливается законодательством РФ
18
.
В настоящее время такой порядок разработан только в отношении
медицинской помощи, которая оказывается в рамках программ обязательного
медицинского страхования.
Так, в ч.3 ст. 64 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано,
что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ
обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с
законодательством РФ об обязательном медицинском страховании
19
.
В частности, проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной в
рамках ОМС, регулируется:
Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном
медицинском страховании в РФ» (ред. от 29.07.2018) (ст. 40 Организация
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи)
20
;
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (ред. от 22.02.2017) «Об
утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
18
Медвестник, Минздрав расширил список критериев для оценки качества
медицинской помощи [Электронный ресурс] - Режим доступа:
https://www.medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-rasshirit-spisok-kriteriev-dlya-ocenki-
kachestva-medicinskoi-pomoshi.html (дата обращения 12.09.2019).
19
Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» (ред. от 29.05.2019) // Справочно-правовая система «Гарант»:
[Электронный ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения 11.09.2019).
20
Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «О медицинском страховании граждан
в РФ» (ред. от 29.07.2018) // Справочно-правовая система «Гарант»: [Электронный ресурс] /
НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения 11.09.2019).
21
медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011
№19614)
21
.
По критериям объема, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи оценивается своевременность оказания медицинской
помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации, а также степень достижения запланированного результата.
Критерии разбиты на группы по заболеваниям и по условиям оказания помощи
– в амбулаториях, дневных и круглосуточных стационарах, на основе
соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов
медицинской помощи и клинических рекомендаций
22
.
Медицинские учреждения и надзорные органы в сфере здравоохранения
вправе проводить экспертизу качества медицинской помощи (КМП) только на
основании установленных федеральных критериев.
Все критерии группируются на основании трех элементов:
своевременности оказанной медицинской помощи;
правильности выбранных медработниками лечено-
профилактических, диагностических и реабилитационных методик;
степени достижения запланированного клинического результата.
Эти элементы обусловлены самим понятием и целями экспертизы КМП,
которая должна выявлять нарушения в процессе оказания медицинской
помощи населению, оценивать правильность выбора основных лечебно-
диагностических методик и достижение конечного запланированного
результата.
21
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию» (ред. от 22.02.2017) // Справочно-
правовая система «Гарант»: [Электронный ресурс] / НПП «Гарант-Сервис» (дата обращения
11.09.2019).
22
Riaami, В России с 1 июля вступят в силу новые критерии оценки качества
медицинской помощи [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://riaami.ru/2017/05/v-
rossii-s-1-iyulya-vstupyat-v-silu-novye-kriterii-otsenki-kachestva-meditsinskoj-pomoshhi/ (дата
обращения 13.09.2019).
22
При этом, правильное планирование результатов оказания медицинских
услуг и медицинских вмешательств в целом способствует более точному
анализу качества медицинской помощи.
Кроме того, медработники имеют возможность своевременно устранить
причины, которые могут препятствовать достижению необходимых
показателей. Медицинский работник должен не только спрогнозировать
результаты оказания медицинской помощи, но и проинформировать о них
пациента
23
.
Критерии результативности могут сделать информирование более
объективным, а соблюдение выделенных критериев способствует и
соблюдению законодательства в сфере защиты прав потребителей.
1.3 Проблемы качества оказания медицинской помощи в медицине и пути
их решения
В науке, в том числе, за рубежом, не существует единого подхода к
пониманию того, что есть качество медицинской услуги.
Распространенным является определение качества как совокупности
характеристик медицинской услуги, определяющих ее способность выявлять
установленные или предполагаемые потребности потребителя.
Качество медицинской услуги определяется по правилам ст. 721 ГК РФ,
ст.4 Закона о защите прав потребителей и должно:
1. Соответствовать условиям договора, либо.
2. Соответствовать обычно предъявляемым требованиям, либо.
3. Быть пригодными для целей, для которых услуга обычно оказывается,
либо.
23
Riaami, В России с 1 июля вступят в силу новые критерии оценки качества
медицинской помощи [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://riaami.ru/2017/05/v-
rossii-s-1-iyulya-vstupyat-v-silu-novye-kriterii-otsenki-kachestva-meditsinskoj-pomoshhi/ (дата
обращения 13.09.2019).