33
Глава 2. Эмпирическое исследование психологических проблем лиц
пожилого возраста
2.1. Организация исследования
Для диагностики тревоги и депрессии могут применяться различные
опросники.
Методики, разработанные для диагностики депрессии и состояний,
схожих с депрессивным, направлены, как правило, на измерение степени
выраженности основных симптомов депрессии. Они могут косвенно
указывать на наличие органических поражений ЦНС (выявляют
астенический синдром), психосоматические или конверсионные
расстройства.
Кроме того, опросники и шкалы этой группы могут наводить на мысль
о наличии суицидальных рисков, которые характерны для депрессивных
пациентов.
Описанные выше свойства делают эту группу методик значимым
психодиагностическим инструментом.
Депрессия может выявляться тестом MMPI, опросником FPI и другими
клиническо-ориентированными опросниками.
Надо всегда помнить, что, несмотря на высокую надежность и точность
опросников и шкал этой группы, результаты, полученные с их помощью,
необходимо использовать в сочетании с другими психодиагностическими
методами и клинико-психологическим исследованием.
Охарактеризуем наиболее популярные методики:
Шкала Бека (beck depression inventory).
Шкала разработана американским психиатром А.Т. Беком в 1961 году
для измерения выраженности депрессивного синдрома и отдельных его
компонентов. В основу опросника автором были взяты реальные жалобы
пациентов, страдающих депрессией.
34
Высокая чувствительность шкалы к изменениям тяжести депрессии
позволила ей найти широкое применение среди клиницистов в оценке
динамики депрессивного состояния и эффекта от проводимого лечения.
Кроме верифицирующей депрессивные проявления шкалы, опросник
включает две субшкалы: когнитивно-аффективных и соматических
проявлений депрессии.
Преимущества этого опросника заключаются в возможности
прицельной оценки степени тяжести как депрессивного синдрома в целом,
так и отдельных симптомов, его составляющих. Шкала Бека считается одним
из самых надежных и точных инструментов в скрининговой диагностике
депрессии.
Опросник включает 21 вопрос, на которые необходимо дать один из
четырех предложенных вариантов ответа. Время, затрачиваемое на ответы,
зависит от состояния испытуемого и длится от 20 минут до одного часа. В
тех случаях, когда тяжесть состояния пациента не позволяет ему выполнить
тест, исследование проводит подготовленный эксперт или врач в виде
стандартизированного интервью. Исследование шкалой Бека можно
проводить повторно даже после коротких временных интервалов.
Самооценочная шкала депрессии (self-rating depression, sds)
разработана В. Зунгом в 1965 году для оценки выраженности депрессивных
состояний различного типа. Как и в шкале Бека, в основу опросника были
взяты жалобы пациентов, которые страдают депрессивным расстройством.
Основная область применения шкалы - это дифференциальная
диагностика депрессивных расстройств и субдепрессий. Шкала
чувствительна к депрессивным нарушениям, проявляющимся нарушениями
сна, снижением активности, субдепрессивным настроением, сомато-
вегетативными реакциями в виде нарушений работы сердечно-сосудистой и
эндокринной систем.
35
Методика выявляет проявления депрессивного синдрома в разной
степени выраженности, поэтому кроме скрининговой диагностики, шкала
используется для оценки тяжести депрессивного состояния.
Опросник состоит из 20 утверждений, результаты исследования
формируются в три шкалы: депрессивный аффект, соматические симптомы,
депрессивные переживания.
Время, затрачиваемое на исследование, около 8-10 минут.
Адаптация проводилась в отделении наркологии Института им. В.М.
Бехтерева Т.И. Балашовой.
Опросник депрессивных состояний (ОДС), методика создана в НИИ
им.Бехтерева, в основу методики заложена теория распознавания образов.
Опросник предназначен для дифференцированной диагностики
депрессий эндогенного и невротического уровня.
При создании опросника депрессивных состояний были взяты
статистически значимые утверждения личностного опросника MMPI,
относящиеся к депрессивному регистру, что позволило авторам создать
надежный психодиагностический инструмент.
Опросник депрессивных состояний может использоваться как при
работе с пациентами, страдающими депрессивным расстройством, так и для
исследования здоровых лиц при скрининговых исследованиях.
В клинической практике опросник используется для динамического
наблюдения за состоянием пациентов с аффективными нарушениями и
указывает на степень выраженности депрессивного синдрома.
Опросник депрессивных состояний хорошо показал себя в
исследовании скрытых соматизированых депрессий, психосамотических,
невротических и неврозоподобных расстройств. При этом, результаты,
полученные при помощи ОДС, следует обязательно сопоставлять с данными
клинического наблюдения, так как они основаны на непрямых признаках
депрессивных нарушений.
36
Опросник состоит из 67 утверждений, на которые необходимо ответить
«да» или «нет»; включает три шкалы, две из которых являются
биполярными, отдельно выделена шкала лжи.
Первая шкала - «депрессия-норма», предназначена для диагностики
депрессивного состояния и его выраженности по отношению к норме.
Вторая шкала - «эндогенная - невротическая депрессия», позволяет
провести дифференциальную диагностику между депрессией в рамках
циклотимии или других аффективных расстройств и депрессией при
невротических расстройствах, связанной с воздействием психосоциальных
стрессов или личностных проблем.
По результатам психодиагностического исследования опросником
депрессивных состояний исследователь получает ответ на вопросы: “Имеется
ли депрессия?” и, если депрессия обнаруживается, то “Какого генеза эта
депрессия?”.
Опросник используется в индивидуальной работе по выявлению
скрытых признаков депрессивного расстройства, степени депрессивного
компонента при соматизированных депрессиях, для контроля за динамикой
развития и лечения депрессивного расстройства, а также в массовых
скрининговых исследованиях.
Автор методики - И.Г. Беспалько, 1995 год, НИИ им. Бехтерева.
В диагностике депрессивных расстройств зарекомендовали себя и
другие шкалы, неописанные в этой статье, такие как шкала депрессии
Монтгомери – Асберга (MADRS), шкала Готланда для оценки депрессии.
Опросник Жанет Тейлор (методика ТиД).
Данный опросник является одним из наиболее мощных средств для
оценки личностной тревоги. Он состоит из 50 утверждений. Для удобства
пользования каждое утверждение предлагается обследуемому на отдельной
карточке. Согласно инструкции обследуемый откладывает вправо и влево
карточки в зависимости от того, согласен он или не согласен с
37
содержащимися в них утверждениями. Тестирование продолжается 15-30
минут.
Исследование проходило на базе Муниципального бюджетного
учреждения «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и
инвалидов Шолоховского района», в нем приняли участие 20 пожилых
людей в возрасте 62-70 лет, 10 мужчин и 10 женщин.
Были использованы следующее методики для измерения уровня
депрессии, тревоги и одиночества:
- опросник «Шкала одиночества» Д. Рассела, М. Фергюсоном,
использовался для исследования уровня субъективного ощущения человеком
своего одиночества.
- методика «Шкала тревоги» Дж. Тейлора, измерялся уровень тревоги.
- шкала депрессии А. Бека, измерялся уровень депрессии.
Также было проведен опрос для выявления социальных характеристик
и одиночества у пожилых людей (Приложение 1).
2.2 Программа психологической работы с пожилыми людьми
В качестве метода терапии была выбрана когнитивная терапия. Ее
целью стало выявление неадаптивных мыслей и установок, которые, как мы
выяснили, преобладают у пожилых людей при обсуждении одиночества, и
замена их на адаптивные.
Работа проводилась 1 месяц. Поскольку когнитивная терапия
ориентирована на индивидуальную работу, занятия проводились
индивидуально с каждым клиентом продолжительностью 30 мин. 2 раза в
неделю.
Общая схема работы:
Диагностический этап
В ходе детального рассмотрения особое внимание уделяется:
— злоупотреблению алкоголем или другими веществами;
38
— наличию травм в анамнезе;
— оценке тяжести депрессии и тревоги;
— эффективности социальной поддержки пациента.
Необходимо также провести когнитивную диагностику случая —
выявить основные когнитивные темы, которые станут мишенями терапии.
У нас это стали неадаптивные мысли пожилых людей о своей
ненужности, неинтересности, изоляции.
Установочно-информационный этап.
Испытуемые информировались о целях и задачах работы, способах.
Работа с автоматизированным мышлением
На этом этапе испытуемым предлагалось еще раз высказать свои мысли
об одиночестве и его причинах.
Перечислим подробно:
«Старики никому не интересны и не нужны»
«Человек без семьи – одинокий человек»
«В доме престарелых живут только одинокие люди»
«У молодых/детей своя жизнь»
«Негде себя применить»
«Стало не с кем общаться» и т.д.
Далее участникам предлагалось поразмышлять над каждым
высказыванием, терапевт в данном случае постепенно подводил к
переформулировке неадаптивной мысли в адаптивную.
Например, тезис «человек без семьи – одинокий человек».
Было предложено поразмышлять, что такое семья – муж, жена, дети,
более расширено – внуки, правнуки и т.д. Далее выяснялось, что у
большинства участников есть внуки, племянники, правнуки и другие
родственники, которые с удовольствием навещают пожилых, то есть смерть
мужа/жены, отсутствие детей – не повод считать семью отсутствующей.
Тренинг управления тревогой
39
Многие пожилые люди переполнены тревогой. Мышечная и
дыхательная релаксация, отвлечение внимания на описание простых
объектов помогают справляться с ней. Например, участникам дается
инструкция «Описать цвет каждого предмета в комнате» с целью отвлечь от
тревожных переживаний.
Всем участникам также предлагалось возобновить свои хобби или
попытаться начать заниматься чем-то новым.
Дневник размышлений
Всем участника с самого начала работы было предложено вести
дневник своих мыслей и переживаний по поводу одиночества. На каждом
занятии предполагается работа с этим дневником, выделение адаптивных и
неадаптивных мыслей, переформулировка их в дневнике.
На заключительном занятии участникам предлагалось рассказать,
почему они не одиноки.
Также был проведен цикл психологических занятий.
Цели программы: привлечь клиентов пожилого возраста к социальному
взаимодействию, повышая самооценку, усиливая независимость, ориентацию
на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Помочь найти
имеющиеся ресурсы и сформировать цели, а иногда и смысл жизни для
увеличения способности выдержать то, что изменить нельзя; помочь
справиться с переживаниями, которые препятствуют нормальному
эмоциональному самочувствию и общению.
Предмет психокоррекции – кризисные проявления пожилых людей:
1) Потеря смысла жизни в конце жизненного пути;
2) Одиночество;
3) Социальная изоляция;
4) Ощущение невостребованности, ненужности;
5) Снижение коммуникативных навыков;
6) Дефицит общения;
7) Потеря социальных ролей и функций;
40
8) Пассивная жизненная позиция;
9) Депрессия и субдепрессия;
10) Страх смерти;
11) Снижение когнитивных функций.
Объект психокоррекции: клиенты пожилого возраста.
В программе представлены групповые приёмы и методы работы с
пожилыми людьми, позволяющие выработать у них адаптивное поведение,
рациональные установки и механизмы саморегуляции. В результате такой
работы снижается уровень депрессии, изменяется направленность мышления
и поведения, картина их жизни становится более позитивной.
Методические рекомендации по организации работы по программе
В арсенале современной психологии немало эффективных методов для
работы с пожилыми людьми, но это чаще тренинги когнитивных навыков,
направленных навосстановление и поддержание функций внимания, памяти,
логического мышления и др., а также эмоционального фона. Однако
проблемы, с которыми обращаются пожилые люди к психологу, гораздо
сложнее, чем угасание некоторых функций. Например, потеря смысла жизни,
ощущение глобального одиночества, страх перед возможной
беспомощностью дают психологу пищу для размышлений.
Как обеспечить пространство развития личности пожилого человека,
чтобы доверить ему самому выбор дальнейшей судьбы и при этом взять ему
на себя ответственность за свой выбор; что предпринять, чтобы поиски
смысла существования вышли за пределы собственной жизни, ограниченной
обеднёнными правами пожилого человека? Работу с пожилыми людьми
многие специалисты считают довольно сложной, т.к. под сомнение ставится
вопрос о возможности позитивных изменений вообще, не говоря уже об
изменениях, происходящих на фоне ухудшения состояния здоровья. Тем не
менее, мы эти проблемы решаем, и на наш взгляд, достаточно успешно. Дело
в том, что работа психолога является составной частью реабилитационно –
41
оздоровительного комплекса, направленного на восстановление физического
и психологического здоровья пожилых людей.
Групповые занятия проводятся 3 раза в неделю длительностью 1,5-2
часа, что вполне достаточно для пожилых людей, т.к. они быстро утомляются
и, как правило, не в состоянии адекватно оценить умственную усталость.
Чтобы её снять проводятся: релаксация, музыкотерапия, лечебная
физкультура, культурно – оздоровительные мероприятия.
Параллельно с групповыми занятиями проводятся индивидуальные
психологические консультации, что позволяет отслеживать эмоциональное
состояние клиентов и более бережно способствовать изменениям. Во время
индивидуальных занятий отвечаем на вопросы, которых у клиентов очень
много (время групповых занятий стараемся на это не тратить, т.к. говорят
пожилые люди медленно и витиевато, начиная издалека). Поступаем
рационально, решая часть вопросов во время индивидуальных консультаций.
Ещё одной особенностью групп пожилых людей является ротация её
членов вследствие специфичности: кто-то плохо себя чувствует и не
приходит, а кого-то привела подруга, некоторые включаются в группу после
индивидуальной консультации. В такой ситуации необходимо
сформулировать цели, соответствующие тем условиям жизни групп, которые
невозможно изменить. Чего можно достичь в группе, в которой каждое
занятие – скорее самодостаточное, чем часть месячного процесса?
Существует много приемлемых и реалистичных целей. Участники
могут делиться друг с другом своими проблемами и заботами и таким
образом избегать состояния одиночества и ощущения уникальности своих
страданий. Мы учим их навыкам общения, чтобы они осознавали, что
общение способно оказать им реальную помощь. Целями групповой
психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к
социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление
независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся
действительность.
42
Основной целью наших занятий является самопознание, в ходе
которого у пожилого человека может оформиться и отрефлексироваться
смысл собственной нынешней (не прошлой) жизни, жизни человека, не
утратившего многих способностей, не потерявшего значение для общества,
способного к обретению новых качеств преимущественных для его возраста,
и способного смотреть на жизнь с точки зрения не только потерь, но и
предоставляемых возможностей.
Задача психолога в том, чтобы с помощью Программы помочь найти
имеющиеся в распоряжении стареющего человека ресурсы и сформулировать
цели, а иногда и смысл жизни для увеличения способности выдержать то, что
изменить нельзя. Ницше очень давно написал: “Тот, у кого есть “зачем”
жить, может перенести любое “как”.
Работа с пожилыми людьми предъявляет особые требования к
составлению программы, а следовательно и к подбору психотерапевтических
методик, которые собственно и составили комплекс групповых занятий. То,
что искусство исцеляет, люди знали много тысячелетий назад.
Арт-терапия – область психологии и психотерапии, которая
практически не имеет противопоказаний и возрастных ограничений, а при
правильном использовании дает потрясающие результаты. В арсенале
современной психологии и геронтологии не так много методов, которые
специалисты могут применять для работы с пожилыми людьми. Мы успешно
использовали в практике работы эти методы, нацеленные на восстановление
и активизацию телесных, психологических и социальных функций, навыков,
возможностей клиентов, а также на решение конкретных проблемных
ситуаций, с которыми пожилой человек не может справиться
самостоятельно.
Арт-терапия – естественный и бережный метод исцеления и развития
души, использующий невербальный язык искусства, контактирующий с
глубинными аспектами духовной жизни, с внутренней реальностью,
складывающейся из мыслей, чувств, восприятий, жизненного опыта. С