26
данной административной территории), согласно которым последний выдает
страховые полисы. Полис ОМС установленного образца (утвержден
постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. № 41) действителен на всей
территории РФ.
При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за
пределами территории страхования (на территории других субъектов РФ)
гражданину оказывается необходимая медицинская помощь в объеме
базовой программы ОМС. Оплату за оказанные услуги производит
территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого произошел
страховой случай. В последующем производятся взаиморасчеты с тем
территориальным фондом, на подведомственной территории которого
гражданин был застрахован, а этот ТФОМС, в свою очередь, производит
взаиморасчеты с соответствующей СМО. Такая система
межтерриториальных взаиморасчетов, регулируемая приказами
Федерального фонда, позволяет застрахованному гражданину получать
необходимую медицинскую помощь по базовой программе ОМС на
территории любого субъекта РФ.
Так, согласно Базовой программе, государство дает право получения
застрахованным по системе ОМС следующие виды медицинского
обслуживания:
первичная медико-санитарная помощь, включая
профилактическую помощь;
скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-
авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
специализированная медицинская помощь, в том числе
высокотехнологичная медицинская помощь.
27
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы
оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской
реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию
здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению
населения. Ее оказывают бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара, а также в плановой и неотложной формах. Первичная
медико-санитарная помощь подразделяется на доврачебную (оказывается
специалистами со средним медицинским образованием: фельдшерами,
акушерами и т.д.), первичную врачебную (оказывается терапевтами,
педиатрами и врачами общей практики) и первичную специализированную
помощь (оказывается врачами, имеющими определенную специализацию).
Застрахованные граждане на всей территории России имеют право на
медицинское обслуживание только в пределах действующей Базовой
программы обязательного медицинского страхования. На уровне же
субъекта, где выдается полис ОМС, действуют территориальные программы
обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС
утверждается на федеральном уровне Правительством РФ, это составная
часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи. В ней фиксируется перечень и условия
предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее
финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи
которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи,
нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы
финансирования и другое.
Государство обязано выполнять свои обязательства по ОМС в рамках
базовой программы независимо от финансового положения страховщика.
Чтобы способствовать решению этого вопроса, Законом предусмотрено
создание страховыми медицинскими организациями резервов для
28
обеспечения финансовой устойчивости ОМС. В роли страховщика выступает
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФОМС).
ФОМС действует на федеральном уровне с 1993 года, на уровне
субъектов РФ работают территориальные фонды обязательного
медицинского страхования (далее-ТФОМС). Основной функцией ФОМС
является общее нормативное и организационное руководство системой ОМС.
ФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ.
Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются
Государственной Думой.
ТФОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансов
системы обязательного медицинского страхования. Основной задачей
ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС,
полученными от страхователей. От них страховым медицинским
организациям (далее - СМО) передаются финансовые средства на
осуществление ОМС. В систему ОМС РФ входят 86 территориальных
фондов обязательного медицинского страхования.
СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от
ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и
половозрастной структуры застрахованного населения и осуществляют
страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых
застрахованным гражданам. Страховые медицинские организации не имеют
права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС в
коммерческих целях.
Рассмотрим, из каких источников формируются средства ФОМС. Так,
согласно действующему Закону, в качестве источников финансирования
ФОМС выступают:
страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
29
недоимки по взносам, налоговым платежам;
начисленные пени и штрафы;
средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет
Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;
доходы от размещения временно свободных средств;
иные источники, предусмотренные законодательством
Российской Федерации.
Таким образом, средства системы ОМС формируются за счет средств
федерального бюджета, страховых взносов и налогов. К страхователям,
которые должны платить обязательные страховые взносы, относят
хозяйствующие субъекты различных форм собственности и организационно-
правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти
субъектов.
В качестве страхователей для работающих граждан выступают:
лица, производящие выплаты и иные вознаграждения
физическим лицам:
организации;
индивидуальные предприниматели;
физические лица, не признаваемые индивидуальными
предпринимателями;
индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы
исполнительной власти субъектов. В категорию неработающего населения
попадают: дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся, студенты,
пенсионеры, инвалиды и безработные. Размер тарифа страхового взноса для
30
неработающего населения устанавливается соответствующим федеральным
законом и составляет 18 864,6 рубля.
В 2017-2020 годах порядок исчисления и уплаты страхового взноса,
который должен выплачивать работодатель за каждого работника в ФОМС,
регулируется главой 34 Налогового кодекса. В ней установлен общий размер
тарифа страхового взноса на ОМС, который составляет 5,1 процента от
величины выплаты каждому сотруднику, также прописаны пониженные
тарифы и условии их применения. Страхователи несут ответственность за
своевременное выполнение своих обязанностей. Несвоевременная уплата
страховых взносов или отклонение от нее влечет за собой санкции в виде
штрафов и пени.
31
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО СТАТУСА СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
2.1 Нормативно-правовое регулирование деятельности страховых
медицинских организаций
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ» предполагалось, что до 2015 г. все виды специализированной
медицинской помощи должны были быть переведены на финансирование из
системы ОМС.
Как указано, ранее страхование должно обеспечивать возмещение
возникших убытков в результате страхового случая и это аксиома, которая
признается всеми и подтверждается законодательством не только в России,
но и во всем мире.
Если посмотреть на систему современного российского
здравоохранения, то базовой проблемой можно считать несоответствие
декларируемых государственных гарантий оказания бесплатной
медицинской помощи и реальных возможностей государства по выполнению
этих гарантий, что приводит к недофинансированию отрасли.
Но одной из основных проблем в обеспечении ОМС в России является
низкое качество правового регулирования данного вида страхования.
Так, Правительством Российской Федерации Минздраву России были
даны поручения по разработке и утверждению стандартов медицинской
помощи, оказываемой в системе ОМС.
Однако за период с 1 июля 2014 г. по 28 октября 2016 г. Минздравом
России к имеющимся 794 приказам Минздрава России были дополнительно
32
приняты только 48 приказов, утверждающих стандарты медицинской
помощи.
Так, отсутствуют стандарты медицинской помощи по таким
распространенным заболеваниям, как астма, аппендицит, кишечная
непроходимость, и ряду других.
Урегулирование вопросов предоставления медицинской помощи
иностранным гражданам может осуществляться путем подписания как
многосторонних, так и двусторонних договоров и соглашений. В качестве
примера: Европейское соглашение от 17 октября 1980 г. «О предоставлении
медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории
другой страны».
Содержание и направления унификации систем государственного
регулирования страховой деятельности интегрируемых стран определяются
уровнем экономического развития, историческими, национальными,
геополитическими и отраслевыми условиями. Интеграция национальных
страховых систем осуществляется на основе взаимного развития
институциональных систем. Несмотря на ряд межправительственных
соглашений по сближению национальных страховых систем в рамках
Евразийского экономического пространства, еще наблюдаются
существенные расхождения в сфере регулирования
13
.
При реализации политики по правовому регулированию обязательного
медицинского страхования государство должно опираться на достижения
современной науки. В частности, на принципы страхового права.
Публично-правовые принципы страховой деятельности основаны на
действенном контроле со стороны государства. Для этого применяется
механизм государственно-правового регулирования. Способы регулирования
страховых отношений со стороны государства раскрывают специфику
методов регулирования в отдельных областях общественных отношений и
33
выражаются в особенности юридических норм. Есть три основных способа:
запрещение, дозволение и обязывание. Государственно-правовое
регулирование страховой деятельности осуществляется в основном в форме
государственно-властных предписаний для участников страховых
отношений.
Для развития российского страхового рынка необходимо сближение
страхового законодательства с международными стандартами с целью
увеличения разнообразия страховых продуктов и услуг и наращивания
объема страховых операций, развития долгосрочного накопительного
страхования жизни, страхования ответственности за исполнение договорных
(контрактных) обязательств, укрепления капитализации и качества активов
российских страховщиков.
В нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее
участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских
организаций и застрахованных граждан. Отметим, что нет и критериев
эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем
финансирования, поэтому, на наш взгляд, система медицинского страхования
по-прежнему «платит» не за результат, а за процесс оказания помощи. А
последние события показали, что в большинстве стационаров имеются еще и
«приписки» по количеству посещений пациентов с целью увеличения
финансирования и оплаты услуг по ОМС (ситуация с личным кабинетом
граждан в лечебном учреждении в Москве). Исходя из этого, одной из
наиболее негативных характеристик современного российского
здравоохранения стало все углубляющееся противоречие между
гарантируемым государством правом граждан на получение бесплатной
медицинской помощи и его реальным обеспечением.
В результате исследования, было установлено, что основным
законодательным актом, который регулирует отношения в сфере ОМС,
является Закон № 326-ФЗ. Собственно он определяет правовой статус
34
участников ОМС, включая права и обязанности участников ОМС, принципы
осуществления ОМС и т.д. Однако он не охватывает все стороны отношений
по поводу ОМС, а регулирует только самые основные и важные. Поэтому
остальные источники правового регулирования служат в качестве
источников-основ, т.е. задают общее направление правовому регулированию
отношений в сфере ОМС, определяют ключевые принципы и задачи, либо
являются источниками-уточнениями (дополнениями), т.е. либо
конкретизируют и выявляют определенные правовые нормы и механизмы
комментируемого Закона, либо регулируют смежные общие с ОМС
отношения. Анализ нормативно-правового обеспечения медицинской
деятельности показал, что многие законы нацелены на конкретизацию
государственных гарантий медицинской помощи, на их соответствие
имеющимся финансовым ресурсам. Принципы законодательства в сфере
социального страхования: всеобщий характер обязательного медицинского
страхования; государственная гарантия защиты застрахованных лиц от
социальных рисков; автономность финансовой системы обязательного
медицинского страхования. Субъектами обязательного медицинского
страхования являются: застрахованные лица, страхователи, федеральный
фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются:
территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские
организации. Застрахованными лицами являются: граждане РФ; постоянно
или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане
и лица без гражданства; лица, имеющие право на медицинскую помощь в
соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах».
До вступления в силу Закона № 326-ФЗ договоры на ОМС со страховыми
медицинскими организациями заключал страхователь (работодатель - для
трудящихся, органы власти субъектов РФ и местного самоуправления - для
неработающего населения). Закон № 326-ФЗ предусматривает разработку
базовой и территориальных программ обязательного медицинского
страхования. Правила обязательного медицинского страхования регулируют
35
правоотношения субъектов. С 2011 года этот порядок в корне поменялся.
Теперь наше право на получение бесплатной медпомощи реализуется на
основании двух договоров: о финансовом обеспечении ОМС; на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС. Эти договоры в пользу нас,
застрахованных, заключают между собой участники ОМС - ТФОМС,
страховая медицинская организация и лечебное учреждение. В заключение
следует сказать, что единая организационно-финансовая модель ОМС на всех
территориях способствует эффективности функционирования всей системы и
ее элементов. С учетом важности обязательного медицинского страхования
представляется разумным решение вопроса о включении страховых
медицинских организаций в систему социальной защиты населения.
2.2 Права и обязанности страховых медицинских организаций.
Основополагающим для системы ОМС является Федеральный закон «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от
29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон). Законом определяется система
организации ОМС, права и обязанности субъектов и участников ОМС,
финансовое обеспечение ОМС, устанавливается контроль за объемами,
сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
Страховая медицинская организация имеет право (ст. 15 Закона):
свободно выбирать медицинские учреждения для оказания
медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования,
участвовать в аккредитации медицинских учреждений,
принимать участие в определении тарифов на медицинские
услуги,