13
учреждения судебно-медицинской экспертизы;
образовательные учреждения, которые являются юридическими
лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с актами
законодательства Российской Федерации, правовыми и нормативными актами
органов местного самоуправления.
Муниципальные органы управления здравоохранением несут
ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения,
обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-
социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на
подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания
медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями
и организациями государственной, муниципальной, частной систем
здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской
практикой.
Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций
муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств
бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны
здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством
Российской Федерации.
1.2 Нормативно-правовое обеспечение муниципального управления
здравоохранением
В соответствии со ст. 72 Конституции РФ [1] здравоохранение является
предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов,
поэтому отраслью здравоохранения управляют федеральные и субъектов
Федерации государственные органы исполнительной власти, а также и
муниципальные органы местного самоуправления в порядке разделения
функций по управлению и учреждений системы здравоохранения по
подчиненности.
14
Отдельные полномочия органов государственной власти субъектов
Российской Федерации в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими для
осуществления органам местного самоуправления. В этом случае оказание
медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими
организациями муниципальной системы здравоохранения.
К полномочиям муниципального управления относятся прежде всего:
защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;
разработка, утверждение и реализация программ развития
здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
населения, профилактики заболеваний, организации обеспечения граждан
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также участие в
санитарно-гигиеническом просвещении населения;
организация оказания населению первичной медико-санитарной
помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских
организациях, подведомственных исполнительным органам государственной
власти субъектов РФ;
организация проведения медицинских экспертиз, медицинских
осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях,
подведомственных исполнительным органам государственной власти
субъектов РФ, и другие полномочия, предусмотренные законодательством.
К законам, затрагивающим вопросы разграничения полномочий в
области оказания медицинской помощи между федеральными органами
государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и
органами местного самоуправления, можно также отнести следующие
федеральные законы:
от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации» [2];
15
от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу
некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием
федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный
закон «Об общих принципах организации законодательных
(представительских) и исполнительных органов государственной власти
субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации» [3];
от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий».
В ведении же органов местного самоуправления находится:
создание условий для оказания медицинской помощи населению в
соответствии с территориальной программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законами субъектов
РФ;
обеспечение организации оказания медицинской помощи в
медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в
случае передачи соответствующих полномочий;
информирование населения муниципального образования о
возможности распространения социально значимых заболеваний и
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории
муниципального образования, а также информирование об угрозе
возникновения и о возникновении эпидемий;
участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и
пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов;
участие в реализации на территории муниципального образования
мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей
при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-
санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых
16
мерах; реализация на территории муниципального образования мероприятий
по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни;
создание благоприятных условий в целях привлечения
медицинских работников и фармацевтических работников для работы в
медицинских организациях.
1.3 Проблемы муниципального управления развитием здравоохранения
Организации здравоохранения существуют в турбулентной
политической и социальной среде, в которой их действия и поведение хорошо
заметны и тщательно изучаются. Но если этого было недостаточно, в каждой
развитой стране система здравоохранения подвержена четырем неумолимым и
сложным социальным тенденциям:
демографический сдвиг;
темпы технологических инноваций;
изменение ожиданий пользователей и потребителей;
рост затрат.
Демографическая проблема заключается в том, что, поскольку люди
живут дольше, число пожилых и очень пожилых людей быстро растет, и эти
люди гораздо активнее пользуются системой здравоохранения. Люди могут
жить дольше, но их поддержание обходится дороже, у них чаще возникают
сложные хронические заболевания. Еще одним аспектом этой
демографической проблемы является рост заболеваемости хроническими
заболеваниями среди широких слоев населения развитых стран. Всемирная
организация здравоохранения предполагает, что это является прямым
результатом таких факторов риска, как употребление табака, отсутствие
физической активности и нездоровое питание.
Вторая проблема связана с первой тем, что она отражает растущую
способность контролировать хронические заболевания и, таким образом,
продлевать жизнь – темпы технологических инноваций. Наиболее очевидно,
17
что в фармацевтике, а также в хирургии, диагностике и других областях
продолжают находить новые способы лечения болезней или борьбы с ними.
Иногда это означает новые методы лечения, которые более эффективны (и
обычно дороже), чем существующие. Но это также означает новые методы
лечения заболеваний.
Это, в свою очередь, связано с третьей проблемой – изменением
ожиданий пользователей и потребителей. Люди хотят от здравоохранения
большего. Они не довольствуются тем, что являются пассивными
получателями медицинских услуг, которые им назначают и распределяют
поставщики медицинских услуг по их усмотрению. Привыкшие к постоянно
расширяющемуся выбору и суверенитету в принятии решений в других сферах
жизни – банковском деле, шопинге, жилье, образовании – они ожидают, что
поставщики медицинских услуг будут консультироваться, информироваться и
участвовать в любых решениях, которые влияют на их здоровье. Они лучше
информированы, более красноречивы и с большей вероятностью знают о
новых и дорогостоящих методах лечения и требуют их.
Первые три проблемы в значительной степени ответственны за
четвертую – рост затрат. Каждый из них способствует постоянному
требованию увеличения финансирования здравоохранения. Как бы
правительства и другие стороны ни увеличивали свои расходы, этого никогда
не бывает достаточно. Почти во всех остальных сферах экономики
производительность растет, а затраты снижаются благодаря конкуренции и
инновациям. У нас есть лучшие, быстрые и дешевые компьютеры, автомобили,
потребительские товары, продукты питания, банковские услуги и так далее,
однако расходы на здравоохранение упорно высоки и продолжают расти.
Все правительства развитых стран твердо заинтересованы в
формировании отрасли здравоохранения. На это есть несколько причин.
Расходы на здравоохранение различных плательщиков, и не в последнюю
очередь правительства, значительно велики, и давление на эти расходы велико.
Поскольку правительства являются основными плательщиками, они несут
18
весьма заметную ответственность за расходы, не в последнюю очередь на
избирательные урны. Каждый избиратель является потенциальным
пользователем медицинских услуг. Уход и расходные материалы
приобретаются у влиятельных корпоративных организаций или
профессиональных групп. Существует большая разница в знаниях между
поставщиками (и их поставщиками) и пользователями (и часто
плательщиками) медицинской помощи, что может привести к чрезмерному
уходу и затратам, которых можно избежать. В секторе здравоохранения занято
большое количество людей. Природа здравоохранения такова, что она очень
эмоциональна и часто освещается в средствах массовой информации,
поскольку существуют определенные идеологические и моральные вопросы,
по которым политические партии могут расходиться во мнениях, например,
кто платит за лечение (например, человек, работодатель, правительство) и
факторы, которые улучшают работу систем здравоохранения (например,
прямое или косвенное государственное вмешательство или рыночные
стимулы). По этим причинам здравоохранение редко остается вне поля зрения
политиков.
Неудивительно, что правительства и другие плательщики регулярно
пытаются реформировать сектор здравоохранения. Менеджеры, работающие в
организациях-поставщиках или уполномоченных организациях, часто
становятся жертвами того, что может показаться произвольным и
обременительным изменением. При выполнении своей работы им важно
понимать и, следовательно, возможно, прогнозировать модель реформ, которая
влияет на их работу, отчасти для того, чтобы иметь возможность лучше
планировать изменения и, где это возможно, попытаться изменить тип и
уровень конкретных мер вмешательства.
К различным формам получения дохода относятся:
частное страхование;
налогообложение;
различные источники налогообложения – прямые или косвенные;
19
разные типы – общие или заложенные;
разные уровни – национальный/местный
социальное медицинское страхование
сборы и доплаты.
Большинство стран используют смешанную систему финансирования,
которая обычно включает в себя некоторый элемент налогообложения. Прямое
налогообложение часто рассматривается как прогрессивное средство
повышения доходов. С точки зрения здравоохранения можно утверждать, что
косвенные налоги на такие вещи, как сигареты и алкоголь, оправданы,
поскольку они могут привести к сокращению потребления этих продуктов.
Тем не менее, тот факт, что большее количество групп с низкими доходами
склонны потреблять такие продукты, означает, что косвенные налоги являются
регрессивными. В большинстве стран существует та или иная форма
косвенного налогообложения определенных товаров и услуг. Однако трудно
определить, какая часть этих доходов используется для финансирования
здравоохранения.
Финансирование здравоохранения посредством общего (прямого)
налогообложения рассматривается как прогрессивный способ увеличения
доходов. В большинстве стран налог пропорционален доходу: люди с более
высокими доходами платят больше налога, чем люди с более низкими
доходами, что позволяет перераспределять ресурсы от богатых к бедным, от
здоровых к больным и от людей трудоспособного возраста. молодым и старым.
Кроме того, финансирование услуг отделено от их предоставления, что важно
для равного доступа. Сторонники универсальной налоговой модели
предполагают, что тот факт, что доход не привязан к финансовому вкладу
человека, означает, что предоставление услуг, скорее всего, будет основано на
клинической потребности, а не на платежеспособности. Дополнительные
преимущества этой формы сбора доходов заключаются в том, что ею
сравнительно эффективно управлять, поскольку средства собираются через
существующую систему налогообложения и не возникает дополнительных
20
затрат для сектора здравоохранения. Тот факт, что правительство является
основным плательщиком и покупателем медицинских услуг в системе,
финансируемой за счет налогов, позволяет общему налогообложению
действовать как механизм контроля расходов, при этом поставщикам
медицинских услуг нелегко увеличить доходы за счет повышения цен или
премий, как в частное страхование и социальное страхование.
К основным недостаткам системы, основанной на общем
налогообложении, относится тот факт, что услуги здравоохранения тесно
связаны с экономикой и государственной налоговой политикой. Во времена
экономического спада сокращение налоговых поступлений может иметь
серьезные последствия для бюджета здравоохранения. Тот факт, что всем
государственным службам приходится конкурировать за ограниченные
налоговые поступления, означает, что всегда будут победители и проигравшие.
Бюджеты здравоохранения могут пострадать, если правительство будет
уделять первоочередное внимание общественным услугам, отличным от
здравоохранения, и/или низкому налогообложению, а не общественным
услугам. Получить доходы может быть сложно, потому что увеличение
бюджета здравоохранения означает, что бюджет на другие услуги, возможно,
придется сократить или увеличить налоги, и то и другое может оказаться
непопулярным среди избирателей. Предполагается, что повышение налогов
могло бы быть более популярным, если бы правительство открыто заявляло о
своих намерениях расходовать средства, то есть если бы налоги направлялись
на здравоохранение. Общая система налогообложения финансирования
здравоохранения также означает, что налогоплательщики и пациенты
практически не имеют представления о стоимости услуг и, следовательно, не
могут делать суждения о соотношении цены и качества полученных услуг.
Закладывание или выделение налоговых поступлений на цели
здравоохранения некоторые считают полезным средством обеспечения
поддержки повышения налогов. Сторонники заложенных налогов утверждают,
что они позволяют гражданам более напрямую связать цель налогообложения
21
и лучше понять связанные с этим затраты и выгоды. Есть некоторые данные,
позволяющие предположить, что люди более комфортно себя чувствуют при
повышении налогов на оплату медицинских услуг по сравнению с
повышением, нацеленным на немедицинские услуги. Однако нет никаких
оснований полагать, что такой подход будет продолжать поддерживаться, если
потребуется несколько повышений налогов в относительно быстрой
последовательности. Одним из недостатков заложенного налогообложения
является негативное влияние на менее популярные, но не менее важные
услуги, которые важны для государства всеобщего благосостояния. Например,
другие услуги, такие как образование, жилье и транспорт, которые часто имеют
важные последствия для здоровья, могут оказаться в невыгодном положении
из-за финансирования здравоохранения. Закладывание налогов на
здравоохранение может аналогичным образом привести к тому, что те, у кого
есть частная страховка, будут утверждать, что им не следует платить весь или
часть налога на здравоохранение, потому что у них нет возможности получить
от него выгоду.
Децентрализация финансирования местных налогов рассматривается
как главное преимущество перед национальным налогообложением,
поскольку четкая связь между полученными доходами и местными расходами
потенциально обеспечивает гораздо большую прозрачность. Существует
также большая прямая политическая ответственность за финансирование и
расходы на здравоохранение, поскольку местные политики, вероятно, будут
ближе к электорату, чем их национальные коллеги. Еще одним преимуществом
является то, что здравоохранение отделено от национальных приоритетов
благодаря этому механизму децентрализации, позволяющему легче
удовлетворять местные потребности. Местное налогообложение в сочетании с
подотчетностью больниц является фактором, который способствует высокому
уровню удовлетворенности пациентов.
В рамках системы социального страхования у населения нет выбора
отказаться от национальной системы. Ресурсы взимаются (в виде взносов на
22
социальное страхование) с работников и работодателей, и, как и в случае с
общим налогообложением, эти взносы обычно устанавливаются в виде доли
дохода независимо от потребностей в области здравоохранения. Основное
различие между социальным страхованием и подоходным налогом
заключается в том, что полученные доходы предназначаются для
здравоохранения, что теоретически обеспечивает большую прозрачность.
Органы по сбору платежей в системе социального страхования являются
некоммерческими организациями, независимыми от правительства.
Рынки частного медицинского страхования имеют тенденцию
развиваться вокруг государственных систем здравоохранения, и во многих
странах частное страхование играет остаточную роль с точки зрения
финансирования здравоохранения; например, в таких системах частное
страхование обеспечивает дополнительное покрытие по сравнению с
государственной системой и может обеспечить более быстрый доступ к
определенным услугам, таким как выборное стационарное лечение.
Частное страхование можно разделить на следующие категории:
замещающее, или дополнительное. Форма замещающего страхования
подрывает перераспределительный эффект налогообложения или социального
страхования и приводит к регрессивной системе финансирования. Кроме того,
поскольку доход связан с риском ухудшения здоровья (чем вы беднее, тем
больше вероятность заболеть), замещающее страхование означает, что люди с
самым плохим здоровьем или с наибольшим риском остаются в
государственной системе, что снижает общий механизм объединения и
распределения рисков в системе здравоохранения, и те, у кого самый низкий
доход, потенциально могут в конечном итоге платить более высокие страховые
взносы. Системы, которые в значительной степени полагаются на частное
страхование, часто подвергаются критике из-за их несправедливого характера;
то есть эти системы основаны на способности человека платить за лечение, а
не на клинической потребности. Частное медицинское страхование играет
дополнительную роль, поскольку оно является дополнительным вариантом к