13
высказываниях, излишней решительности и поспешных действиях в
моменты, когда благоразумие и расчетливость как раз необходимы. Пока
тревожный и мнительный человек занят тщательным выстраиванием своего
возможного будущего, настоящее проходит мимо него, что является базовой
психологической проблемой тревожных людей, не умеющих жить «здесь и
сейчас» и получать удовольствие от процесса жизни.
Нередко у тревожных детей формируется мотивация избегания неудач
с ожиданием негативных событий; они ведут себя именно так, как того
ожидают, таким образом приходя к тому итогу, которого изначально
опасались. Негативное разрешение любой ситуации подкрепляет установки
на неблагополучный путь развития происходящего, что в свою очередь
приводит к усилению тревожности. В конечном счете, этот круг
самосбывающихся пророчеств приходит к формированию и развитию
психастенической личностной структуры.
В критических жизненных ситуациях психастенические личности
могут реагировать по-разному. С одной стороны, тревожно-мнительный
человек может декомпенсироваться, демонстрируя невротические реакции
тормозного типа. С другой стороны, может проявить себя сверхкомпенсация
с неуместной и необоснованной смелостью, даже в каком-то смысле
«отважностью», решительностью. В угрожающих жизни ситуациях они
могут проявить некую находчивость и предприимчивость. В данном случае в
структуре психической деятельности человека с тревожностью на первый
план выходят резервные возможности – защитные и компенсаторные, в
результате чего человек актуализирует свою способность к продуктивному
устранению трудностей и проблем, угрожающих жизни.
Изучению состояния тревоги традиционно уделяется значительное
внимание как зарубежными [37, 45], так и отечественными исследователями
[22, 23, 34]. В большинстве случаев термин «тревога» опирается на
определение Ч.Спилбергера и используется для описания неприятного по
14
своей окраске эмоционального состояния (беспокойство, мрачные
предчувствия).
В отечественной литературе тревога в большинстве случаев
определяется как отрицательное эмоциональное состояние, направленное в
основном в будущее и возникающее в ситуациях неопределенности и
ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, которое
проявляется в «ожидании неблагополучного развития событий».
Прогнозирование опасности в переживании тревоги носит вероятностный
характер. «У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в
социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью
источника опасности» [24]. Схожим образом трактуется состояние тревоги и
другими: «тревога — устойчивое психическое состояние, которое
характеризуется обратимостью при нормализации соматического состояния и
социальных условий и определяется как устойчивое состояние
неопределенной угрозы, характер и направленность которой неизвестны»
[31]. Центральный элемент тревоги представляет собой ощущение угрозы.
«Состояние тревоги возникает, когда индивид воспринимает определенный
раздражитель или ситуацию как несущие в себе актуально или потенциально
элементы опасности, угрозы, вреда». «Здоровое» проявление тревоги
определяется как чувствительность к опасности, которая появляется в
потенциально опасных ситуациях и помогает личности адаптироваться к
происходящему.
На современном этапе развития науки тревога определяется не только
как эмоциональное явление, но также включает в свой состав мотивационные
и когнитивные составляющие, которые, в конечном счете, к тому или иному
типу поведения [2, 4]. В последние годы было введено понятие «когнитивной
модели тревоги». В нее входят не только эмоциональные переживания, но и
специфический набор когниций (установки, ожидания, представления об
окружающем мире) [10]. Как правило, они связаны с ожиданием неудач в
15
социуме, что в большинстве случаев способствует формированию
избегающего типа поведения.
Восприятие опасности человеком с тревогой основано на неверных
предположениях о мире. Как правило, чувство опасности гиперболизировано
при чрезмерной тревоге, в то время как нормальная реакция основана на
конкретном и достоверном оценивании возможных рисков и «размеров»
опасности [7]. Люди с высокими показателями личностной и ситуативной
тревожности зачастую имеют значительные трудности в достоверном
распознавании сигналов опасности-безопасности и других признаков,
которые используются для оценки опасности текущей ситуации. Таким
образом, в случае тревоги когнитивное содержание направлено на
гиперболизацию вероятной опасности и преуменьшении собственных сил в
решении проблем и преодолении трудностей [25].
Тревога развивается по определенным закономерностям,
описываемым по Ф.Б. Березину динамическим рядом состояний (тревожный
ряд) в порядке нарастания тяжести, выраженности, интенсивности состояния:
ощущение внутренней напряженности — гиперестезические реакции —
собственно тревога — страх — ощущение неотвратимости надвигающейся
катастрофы — тревожно-боязливое возбуждение [5]. Нейрофизиологическая
основа тревожных эмоциональных состояний состоит в избыточной
активации неспецифической ретикуло-гиппокампальной системы.
Проявления излишней мнительности здесь описываются как нарушение
восприятия окружающего мира и, как следствие, искаженная когнитивная
обработка информации [35].
Под влиянием тревоги может наблюдаться не только повышение или
снижение чувствительности, но также и нарушение перцептивной
деятельности. При незначительно выраженной тревоге более характерным
является повышение концентрации внимания с ростом эффективности
аналитико-синтетической деятельности мышления (эффект мобилизации),
при интенсивной тревоге — панике, ужасе — снижение концентрации
16
внимания, нарушение оперативной памяти, понижение уровня аналитико-
синтетической деятельности (эффект дезорганизации). Нарушения
продуктивности мышления могут сопровождаться растерянностью,
снижением волевой деятельности.
Возникновение состояния тревоги является «пусковым моментом»
для развития процесса по его преодолению или трансформации. Происходит
поиск выхода из опасной ситуации, подбор наиболее оптимального варианта
поведения, активация экстраполяционных механизмов (информационный
поиск), максимальная активизация энергетических процессов и вегетативных
механизмов обеспечения активности. Весь этот комплекс и является
начальной фазой развития эмоционально-стрессовой реакции — острый
эмоциональный или психологический стресс. Длительное или острое
переживание тревоги лежит в основе ряда психопатологических явлений. По
мнению Ю.А. Александровского, невроз формируется путем динамического
взаимодействия актуальной «почвы» и тревожного состояния, в то время как
продолжительная длительность неразрешимой (ни объективно, ни
субъективно с точки зрения человека) тревожащей ситуации, входящей в
противоречие с мотивами и желаниями индивида, может способствовать
формированию аномального развития личности [6, 11].
Таким образом, тревогу можно рассматривать, с одной стороны, как
нормативное явление, обеспечивающее адаптацию, и, с другой стороны, в
качестве одного из основных факторов психической дезадаптации.
Собственно тревога при этом расценивается либо как основное слагаемое
психопатологической симптоматики, либо как базис, на котором
формируется психическая дезадаптация. В последнем случае вероятность
возникновения преходящих или стойких нарушений адаптации возрастает по
мере увеличения интенсивности тревоги. В качестве одного из компонентов
эмоционально-негативных психических состояний тревожность включается в
структуру астенических, депрессивных, ипохондрических и других
расстройств. С другой стороны, на основе тревожности как свойства
17
личности могут формироваться такие ее социально-психологические
свойства, как застенчивость, понимаемая как чувствительность к социальным
воздействиям, или виктимность, то есть готовность быть объектом критики
или физического нападения.
1.2. Современные подходы к пониманию депрессивных состояний
Круг психологических исследований, посвященных аффективным
нарушениям, ограничен, несмотря на их высокую распространенность.
Депрессия представляет собой сложную проблему для психологов, так как
определение основного дефекта вызывает некоторые трудности. Различные
симптомы депрессивных расстройств, такие как пониженное настроение,
умственно-речевое торможение и моторная заторможенность, объединяются
вместе, начиная с работ Крепелина.
Возникновение проблем с однозначной классификацией основного
дефекта обусловлено тем, что некоторые признаки имеют различные
значения. Например, депрессия может проявляться не только в виде
пониженного настроения, но и в двигательном возбуждении, тревоге или
апатии. Подходы к решению этой проблемы могут быть разными. Одни
исследователи предлагают учитывать различные варианты доминирующего
аффекта, такие как тоскливая, тревожная или апатическая, а также формы
проявления, например, "депрессия без депрессии" или ларвированная. Они
также учитывают выраженность (невротическая или психотическая) и
этиологию (психогенную или эндогенную). Другие исследователи, наоборот,
ищут универсальные механизмы депрессии, игнорируя ее типологическую
неоднородность.
В настоящее время среди теорий депрессии продолжают оставаться
актуальными три основные концепции, которые являются отправной точкой
для большинства исследований: психоаналитическая, бихевиористская и
когнитивная. Психоаналитическая концепция депрессии рассматривает
18
депрессию в свете утраты объекта либидинозной привязанности, как указано
в классической работе З. Фрейда «Печаль и меланхолия».
В клинически выраженной депрессии и нормальной реакции траура
можно наблюдать феноменологическое сходство, отмечал Фрейд. Траур
выполняет функцию временного переключения либидинозного влечения с
утраченного объекта на самого себя и символической самоидентификации с
этим объектом. Меланхолия, в отличие от "работы печали" подчиненной
принципу реальности, вызвана "бессознательной потерей", связанной с
нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта
любви. Дальнейшее развитие психоаналитических представлений о
механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками
нарушений психосексуального развития на ранних фазах онтогенеза,
обусловленных сепарацией с матерью.
K. Abraham отмечал, что «нарушения самооценки могут возникнуть
из-за травматических переживаний, связанных с отнятием от груди» [36]. Это
может препятствовать достижению самоуважения пациентом и приводить к
возвращению к амбивалентной зависимости от груди в конфликтных
ситуациях посредством регрессивных механизмов.
R. Spitz описал свою модель «анакликтической депрессии», которая
получила достоверное подтверждение с помощью эксперимента. Автор давал
характеристику депрессии у младенцев, что является структурным аналогом
расстройств аффективного спектра у взрослых [42].
В настоящий момент недостаточно дифференцированная
психоаналитическая концепция депрессии не способна учесть разные типы и
варианты аффективных расстройств, сводя их к общей реакции на
депривацию. Предложение М. Кляйн [38] о дифференциации "депрессивной
позиции", которая является основой для формирования аффективных
расстройств, ставит под сомнение эту концепцию. Депрессивная позиция
представляет собой особую связь с объектом, которая устанавливается
примерно в 4 месяца и последовательно усиливается в течение первого года
19
жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальным этапом
онтогенетического развития, она может быть активирована у взрослых в
неблагоприятных условиях, таких как длительный стресс, потеря или траур,
и привести к депрессивным состояниям.
Формирование депрессивной позиции у ребенка сопровождается
определенными особенностями. С самого начала этого процесса ребенок
начинает воспринимать мать как единое целое, без разделения на "хороших"
и "плохих" объектов. Он может испытывать одновременно и сексуальные, и
агрессивные влечения к одному и тому же объекту. Появление
"депрессивного страха" связано с вымышленной опасностью потери матери,
которую ребенок преодолевает с помощью различных психологических
защитных механизмов. Оригинальность подхода М. Кляйн заключается в
выделении фазы детского развития, которую можно рассматривать как
аналог клинической депрессии.
Целостная фигура матери, как объекта влечения и интроекции,
формируется в результате интрапсихических изменений, которые
затрагивают и влечение, и объект, на который оно направлено, и "Я". В этом
процессе исчезает разрыв между фантазматическим внутренним и внешним
объектом, и их "хорошие" и "плохие" качества перестают быть радикально
разделенными, а могут сосуществовать. Кроме того, агрессивные и
либидинозные влечения по отношению к одному и тому же объекту
объединяются и образуют амбивалентность "любви" и "ненависти" в полном
смысле этого термина.
Характеристики детского страха меняются в соответствии с этой
модификацией. Ребенок применяет маниакальную защиту или использует
модифицированные механизмы предшествующей параноидной фазы
(отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта). Согласно D. W. Winnicott,
у детей, которые выглядят очень веселыми, находчивыми, интеллектуально
развитыми и креативными, есть скрытая глубокая депрессия, что можно
считать своеобразным душевным оцепенением [44]. Он пришел к выводу,
20
что эти дети стараются развлечь аналитика так же, как они обычно
развлекают свою мать, которая склонна к частым депрессиям. Они являются
"украшением" клиники и общими любимцами.
Ненависть, проявляемая детьми в домашней обстановке, связана с
ощущением их эксплуатации и потери самоидентичности. Девочки часто
испытывают классическую форму ненависти, в то время как мальчики
остаются зависимыми от матери и при поступлении в клинику выглядят
инфантильными. Когда у ребенка сформировалась депрессивная позиция, он
переживает конфликт между надеждой и отчаянием, ведь он несет
ответственность за свой внутренний мир.
Пациенту дается "передышка" от чувства отчаяния благодаря
защитной структуре, которая является отрицанием депрессии. Переход
между состояниями преувеличенной зависимости от внешних объектов к
полному отрицанию этой зависимости эквивалентен взаимопереходу
депрессии и мании. Маятникообразное движение от депрессии к мании и
обратно представляет собой своеобразную "передышку" от ответственности,
но эта передышка условна, так как оба полюса движения одинаково
дискомфортны: депрессия невыносима, а мания нереальна.
В психологии существует континуум всех типов реакций на утрату.
На одном конце находится примитивная реакция, а на другом - скорбь.
Сформированная депрессивная позиция находится промежуточным пунктом
между ними. Однако, заболевание не возникает из-за самой утраты, а из-за
того, что утрата происходит на стадии эмоционального развития, где еще нет
возможности зрелого совладания с ней. Даже для зрелых людей необходимо
иметь поддержку и свободу от установок, которые могут сделать чувство
печали недопустимым, чтобы осознать и переработать свою скорбь.
Наиболее неблагоприятной является ситуация потери матери на ранней
стадии развития, когда развитие личности не происходит должным образом.
Глубина расстройства прямо соотносится с уровнем развития личности на
момент утраты значимых фигур или отвержения с их стороны. Самый легкий
21
уровень - психоневроз, а самый тяжелый - психоз. Делинквентное поведение
занимает промежуточное положение между ними.
В психоанализе центральным постулатом является связь между
психическими расстройствами и структурой распределения либидинозной
энергии, а также формированием самосознания на протяжении развития.
Невротическая депрессия возникает из-за неспособности адаптироваться к
утрате объекта привязанности, в то время как "эндогенная" депрессия
происходит из-за активации искаженных отношений с объектами, которые
связаны с ранним развитием ребенка. Биполярные аффективные
расстройства и периодические переходы в манию являются результатом
защитных процессов.
Психоаналитический подход предлагает последовательное
исследование "ядерного" депрессивного дефекта, детальное описание
субъективных ощущений пациентов, особенностей эмоциональности и
самосознания. Однако не все постулаты данного подхода могут быть
подтверждены объективным знанием и, следовательно, не могут быть
верифицированы или опровергнуты. В рамках психоанализа всегда остается
возможность обнаружить "ненайденный" детский конфликт, который может
объяснить психические изменения.
Бихевиористская концепция депрессии основана на идее обученной
беспомощности. В отличие от психоанализа, бихевиоризм исключает все
неверифицируемые феномены. Феноменология депрессивных расстройств в
этом подходе сводится к объективным внешним поведенческим
проявлениям. Важной концепцией является понятие "обученной
беспомощности", которое описывает устойчивый паттерн поведения, когда
человек отказывается от любых действий, направленных на избегание
травмирующих событий. Депрессия считается результатом сниженного
контроля над усилиями по сохранению стабильности во взаимодействии с
окружающей средой.
22
В варианте J. Wolpe [45] хронические неудачи в попытках получить
превосходство в межличностных отношениях приводят к тревоге в связи с
неспособностью разрешить ситуацию при помощи обычного поведенческого
репертуара. Клиническая картина такого дезадаптивного поведения сходна с
теорией M. Seligman.
P. Lewinsohn с соавт. [40] опираясь на теоретические представления
Skinner, установили, что депрессии предшествует отсутствие «социальной
приспособленности» (поведение, редко встречающее положительное
подкрепление со стороны окружающих).
По мнению D. Walcher [43] точкой начала депрессивных переживаний
является продолжительное напряжение, которое ведет к коренному
изменению всего строя жизни человека, и следующее за этим напряжением
расслабление. При этом даже небольшой стресс, изменение привычной среды
или физиологического состояния индивида могут привести не только к
реактивной, но и к эндогенной депрессии, которая появляется не на пике
стрессовых переживаний, а именно в период расслабления.
Если рассматривать идею нарушения социальной приспособленности
в целом, то можно обнаружить, что характерные для нее продолжительные
воздействия в той или иной мере совпадают с симптомами, характерными
для клинической структуры депрессии. Речь идет о снижении способности к
адаптации, потере контроля над происходящим, ощущениях беспомощности
и безнадежности.
Терапевтические схемы вытекают из предполагаемой структуры
основного дефекта. Терапия основана на изменении ситуации, обучении в
особых условиях, позволяющих путем позитивного подкрепления разрушить
паттерны депрессивного стиля поведения, укрепляя поведенческую
активность. Систематическая десенсибилизация, целью которой является
снижение тревоги или тренировка настойчивости, предназначена для того,
чтобы вернуть индивиду контроль над межличностными отношениями.