62
а) территориальной программе обязательного медицинского
страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление
медицинской деятельности;
3) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские
услуги;
4) установления отсутствия превышения медицинской организацией
объемов медицинской помощи подлежащих оплате за счет средств
обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326
результаты медико-экономической экспертизы, оформленные
соответствующим актом, являются основанием для применения к
медицинской организации мер (наложение санкций, штрафа) и основанием
для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской
помощи).
На основании выявленных в ходе проверки дефектов медицинской
помощи организация налагает штраф на медицинское учреждение в размере
установленном ФЗ, который в свою очередь остается в распоряжении
смоленского филиала.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(ТФОМС) Смоленской области является некоммерческой организацией,
созданной Смоленской областью для реализации государственной политики
в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской
области.
Местонахождение и юридический адрес Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Смоленской области: 214025, г.
Смоленск, Чуриловский тупик, д.2.
63
К основной функции ТФОМС можно отнести - управление средствами
обязательного медицинского страхования на территории Смоленской
области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания
застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ
обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой
устойчивости обязательного медицинского страхования на территории
Смоленской области, а также решения иных задач, установленных
Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации", Типовым положением
о территориальном фонде обязательного медицинского страхования,
Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского
страхования Смоленской области, утвержденным постановлением
Администрации Смоленской области от 13.04.2011 № 207, областным
законом о бюджете территориального фонда.
Медицинское обслуживание в пределах ОМС проводится в
соответствии с базовыми и территориальными программами,
разрабатываемыми на Федеральном уровне.
Рассмотрим основные показатели территориальной программы в
основе, которой лежит базовая на примере Смоленского филиала «Страховая
компания «СОГАЗ-Мед». Источником финансового обеспечения
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
являются - средства обязательного медицинского страхования, которые
формируются из:
1. бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных
фондов;
2. межбюджетных выплат, передаваемых из бюджета Федерального
фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;
3. платежей субъектов Российской Федерации на дополнительное
финансовое обеспечение реализации территориальной программы
64
обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим
Федеральным законом;
4. платежей субъектов Российской Федерации на финансовое
обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской
помощи, не установленных базовой программой обязательного
медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным
законом;
5. доходов от размещения временно свободных средств;
6. межбюджетных выплат, передаваемых из бюджета субъекта
Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта
Российской Федерации;
7. начисленных пени и штрафов, подлежащих зачислению в
бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Основанием для финансирования Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования Смоленской области страховой
медицинской организации за счет средств обязательного медицинского
страхования являются:
- заключенный договор о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской
организацией;
- заключенные договоры на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию между страховой
медицинской организацией и медицинскими учреждениями, которые
участвуют в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
Из денежных средств, поступающих от территориального фонда на
обеспечение медицинского страхования, по дифференцированным
подушевым нормативам на одного жителя на отчетный месяц, в расчете на
65
численность застрахованных граждан. Смоленский филиал АО «Страховая
компания «СОГАЗ Мед» оплачивает стоимость медицинских услуг,
покрывает расходы на ОМС и формирует обязательные страховые резервы,
такие как:
резерв оплаты медицинских услуг,
резерв предупредительных мероприятий (используется по
согласованию с ТФОМС),
запасной резерв (для покрытия превышаемых расходов на оплату
медицинских услуг).
Дифференцированный подушевой норматив и объемы финансирования
для каждой страховой медицинской организации определяется в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. №158н (в ред. от
11.01.2017).
Предварительный объем финансирования каждой страховой
медицинской организации (ФП) рассчитывается по формуле
20
:
(2)
где -Д - дифференцированный подушевой норматив для i-той
половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального
образования субъекта Российской Федерации;
- Ч - численность застрахованных лиц в каждой страховой
медицинской организации для i-той половозрастной группы n-ого
муниципального образования субъекта Российской Федерации
21
.
Общий предварительный объем финансирования страховых
медицинских организаций рассчитывается:
20
Копенкина А.С. Экономика страхования. – М.: Спарк, 2011.
21
Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. //
Российская газета. 1993. 25 декабря.
66
ОФП =
∑
ФП,
????
1
(3)
где k – количество страховых медицинских организаций.
Фактический объем финансирования каждой страховой медицинской
организации (ФФ) определяется с учетом поправочного коэффициента по
формуле:
ФФ = ФП × КП (4)
Поправочный коэффициент (КП) по формуле:
КП = С × Ч ÷ ОФП, (5)
где С - среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских
организаций;
- Ч - численность застрахованных лиц на территории субъекта
Российской Федерации.
Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской
организации на год с последующей корректировкой (при необходимости),
исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с правом
выбора медицинской организации и врача, с учетом:
1. количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской
организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и
показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в
год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей
потребления медицинской помощи, видов, условий оказания медицинской
помощи и врачебных специальностей;
2. показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное
лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей
медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее
оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных
застрахованных лиц.
67
Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной
программе ОМС на Смоленский филиал АО « Страховая компания «СОГАЗ-
Мед» представлены в таблице 4.
Таблица 4
Объемы медицинской помощи, установленные по
территориальной программе ОМС на Смоленский филиал ОАО «
Страховая компания «СОГАЗ-Мед».
Виды медицинской
помощи
Стоимость
территориальной
программы, руб.
изменения, руб.
2014 г.
2015 г.
2016 г.
2015/2014гг
.
2016/2015
гг.
Медицинская помощь
в рамках
территориальной
программы ОМС
554 845
972
725 541
732
948 986
265
179 695 293
223 444 533
- амбулаторная
помощь
168 634
942
261 126
235
312 932
957
92 491 293
51 806 722
- стационарная
помощь
296 635
932
429 499
481
580 197
136
132 863 549
150 697 655
- дневной стационар
89 575 098
34 916 016
55 856 172
-54 659 082
20 940 156
Медицинская помощь
предоставляемая в
рамках базовой
программы ОМС
463 485
498
671 966
416
948 948
201
208 480 918
276 981 785
- амбулаторная
помощь
179 573
625
245 267
963
312 894
893
65 694 338
67 626 930
- стационарная
помощь
205 416
383
393 100
392
580 197
136
187 683 009
187 096 744
- дневной стационар
78 495 490
33 598 061
55 856 172
-44 897 429
22 258 111
Дополнительные
расходы, включаемые
в тариф сверх
базовой программы
79 634 951
53 575 316
17 437 836
-26 059 635
-36 137 480
- амбулаторная
24 672 982
15 858 272
7 842 516
-8 814 710
-8 015 756
68
помощь
- стационарная
помощь
46 340 821
36 399 089
8 138 378
-9 941 732
-28 260 711
- дневной стационар
8 621 148
1 317 955
1 456 942
-7 303 193
138 987
С помощью таблицы 4 рассмотрим движение объемов финансирования
Смоленского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в 2014-2016
годах по нескольким видам медицинской помощи (рисунок 16).
Рассматривая медицинскую помощь в рамках территориальной
программы ОМС прослеживается значительный рост стоимости программы.
Так сравнивая 2014 год с 2015 годом видно увеличение поступлений на 725
541 732-554 845 971=179 695 293 рублей, а в 2016 году эта сумма выросла по
отношению к предыдущему 2015 году на 948 986 265-725 541 732=43 749 240
рублей. Итак, за рассматриваемый период стоимость территориальной
программы увеличилась на 948 986 265-554 845 972=394 140 293 рублей.
Для более детального анализа финансового обеспечения медицинской
помощи в рамках территориальной программы ОМС в 2014 году, представим
общий объем поступлений, как 100%. Тогда амбулаторная помощь составит
30%, стационарная помощь – 54%, а дневной стационар 16% от общего
объема притока (рисунок 16).
Представляя общий объем поступлений на медицинскую помощь по
территориальной программе в 2015 году, как 100% видно, что амбулаторная
помощь составила 36% от всего объема поступлений, стационарная помощь
равна 59% и на дневной стационар пришлось 5% (рисунок 17).
Анализ 2016 года проведем по тому же принципу, что и два
предыдущих (рисунок 18).
Итак, подводя итог анализа медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС за анализируемый период можно сделать
вывод, что стационарное лечение преобладает в Смоленской области и с
каждым годом обеспечение этого вида помощи растет. В амбулаторной
69
помощи рост был замечен только с 2014 по 2015 года, а за ним наблюдается
незначительный спад.
Рисунок 16 - Структура медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС в 2014 году, %
Дневной стационар в свою очередь не пользуется популярностью в
настоящее время, что приводит к спаду роста финансирования.
Рисунок 17 - Структура медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС в 2015 году, %
В 2016 году в Смоленской области наблюдается самый значительный
рост стационарной помощи населению по территориальной программе ОМС.
30%
54%
16%
Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневной стационар
36%
59%
5%
Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневной стационар
70
Рисунок 18 - Структура медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС в 2016 году, %
Для рассмотрения медицинской помощи в рамках базовой программы
ОМС за анализируемый период воспользуемся рисунками 19, 20 и 21 и с их
помощью построим таблицу структуры медицинской помощи за весь
анализируемый период.
Рисунок 19 – Структура медицинской помощи в рамках базовой
программы ОМС в 2014 году, %
33%
61%
6%
Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневной стационар
39%
44%
17%
Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневной стационар
71
В 2014 году финансовые средства распределялись между видами
медицинской помощи относительно равномерно.
Рисунок 20 - Структура медицинской помощи в рамках базовой
программы ОМС в 2015 году, %
В 2015 и 2016 годах застрахованные граждане большее предпочтение
отдавали стационарной помощи.
Рисунок 21 - Структура медицинской помощи в рамках базовой
программы ОМС в 2016 году, %
37%
58%
5%
Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневной стационар
33%
61%
6%
Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневной стационар