12
что СМО являются коммерческими учреждениями, встроенными в процессы
продвижения финансовых средств, относящихся к бюджетной системе РФ.
Здесь просматривается определенный конфликт финансовых
интересов. Анализ организации финансовых потоков позволяет заметить
важную деталь – при продвижении через СМО финансовый поток
расщепляется, часть денежных средств остается в распоряжении СМО в виде
оплаты расходов на ведение дел и задерживается в виде части штрафов,
которыми облагаются медицинские организации за различные нарушения
условий договора на оказание МП. Остающиеся в распоряжении СМО
денежные средства образуют собственные средства – внутренний
финансовый поток, а другие возвращаются в ТФОМС – исходящий
финансовый поток.
Собственные средства СMO не направлены и не расходуются
непосредственно на оплату МП. Закон о местном самоуправлении определил
состав собственных средств CFR, они, в частности, входит 30% от суммы,
ошибочно выставлением медицинских организаций, выявленных в ходе
экспертизы качества медицинской помощи; 30% от суммы, ошибочно
выставлением медицинских организаций, определенных в результате
проведения медико-экономической экспертизы; 50% от сумм, полученных
через оплату медицинской организации штрафов за непредоставление,
несвоевременное предоставление или предоставление медицинской помощи
ненадлежащего качества; 10% средств, полученных от экономии,
рассчитанной для медицинских страховых организаций годовой суммы
средств определяются на основе количества застрахованных в страховых
медицинских организациях дифференцированных и в соответствии со
стандартов на душу населения.
Логично предположить, что СМО стремятся увеличить размер
собственных средств, но становится очевидно, что интерес СМО идет вразрез
с интересами конечных потребителей: потребители заинтересованы в
13
качественной МП, за которую невозможно взимать те штрафы, которые
формируют и увеличивают средства СМО.
При внимательном рассмотрении траектории движения финансовых
потоков в системе ОМС возникает вопрос: а что в этой системе от
страхования? Как известно, страхование – есть метод защиты от рисков.
Классическая теория общественных финансов, к ведению которой
относится обязательное медицинское страхование, гласит, что оно (ОМС)
требует государственного вмешательства, поскольку в зоне его деятельности
не полностью выполняются пять стандартных технических условий
функционирования рыночного коммерческого страхования. Пять
технических условий, обязательных для существования эффективного
предложения на страховом рынке
2
:
вероятности наступления страхового случая независимы для всех
индивидов;
вероятность наступления страхового случая меньше единицы;
вероятность наступления страхового случая может быть рассчитана;
не существует отрицательного отбора, т.е. той ситуации, когда
страхуются только те индивиды, которые заведомо данному риску
подвержены;
нет опасности обмана. В случае с медицинским страхованием,
эффективный страховой рынок в принципе существует в виде добровольного
медицинского страхования (ДМС), но два последних условия выполняются
не всегда.
Существует отрицательный отбор – наиболее заинтересованы в
страховке люди, которые уже больны и нуждаются в средствах на лечение. И
2
Повалий А.С. Тенденции развития мирового рынка страховых услуг // Российский внешне-
экономический вестник. 2014. № 1. С. 64–70.
14
существует опасность обмана – медицинская организация, получающая
средства от страховой организации, с точки зрения финансового результата
потенциально заинтересована в максимизации доходов, поэтому долго и
дорого лечить больного ей более выгодно, чем вылечить его быстро и
дешево. Это последнее замечание относится и к ДМС.
Неполное выполнение технических условий диктует необходимость
вмешательства государства. Дополнительным условием является то, что для
основной части населения ДМС является совершенно незнакомым
институтом – люди привыкли получать медицинскую помощь бесплатно, и к
тому же довольно дорогим. Поэтому возникает такой финансовый институт
как ОМС, являющийся одним из видов социального страхования. Итак, с
позиции теории общественных финансов ОМС является социальным
страхованием, методом организации финансирования одного из видов
социальных обязательств государства, альтернативой бюджетному
финансированию.
Однако, правом на пользование социальным страхованием обладают
только те люди, за кого были уплачены страховые взносы. В РФ это не так,
правом обладают те, кто получил полис ОМС, т.е. практически все
население. При поголовном распространении какой-либо общественной
услуги чаще всего в мире применяется бюджетный, а не социально-
страховой метод финансирования.
В периодической печати и других СМИ, аналитических обзорах
социологических служб часто озвучивается достаточно распространенное
мнение населения, что при бюджетном финансировании бесплатная МП в
нашей стране была лучше, чем при ОМС. Отмечается, что в последние годы,
при активной фазе реализации реформы здравоохранения снизилась
доступность МП. Это мнение нельзя игнорировать, пациент, как клиент, -
«всегда прав». Негативная реакция на текущие результаты реформы
возникает и у научных, и практических медицинских работников. Вероятно,
15
проводимые преобразования (реформа) не были достаточно и всесторонне
подготовлены. Необходимо подчеркнуть, что обострившиеся и возникшие в
ходе реформы здравоохранения проблемы не порождены самой социально-
страховой моделью финансирования бесплатной МП.
Медицинское страхование при участии государства как отрасль
социального страхования существует во многих развитых странах. Такая
модель здравоохранения реализована в Германии, Франции, Нидерландах,
Австрии, Бельгии, Швейцарии, Японии. Эти страны достаточно успешны в
области охраны здоровья своего населения. В большинстве из них хорошо
налажена пропаганда здорового образа жизни и мониторинг деятельности
предприятий, влияющих на здоровье. Недостатки реформы объясняются
другими обстоятельствами, прежде всего отсутствием прозрачных, понятных
и принятых всеми участниками целевых ориентиров. Понятно, что
частичными поправками добиться за обозримое время принципиального
изменения в медицинской помощи населению нашей страны не
представляется возможным. Совершенствования гарантированной
государством МП можно добиться только на основе системных изменений, в
том числе и соответствующих изменений в финансовом обеспечении
бесплатной медицинской по- мощи. Это означает, что требуется системность
в конструировании политики организации медицинской помощи, в которую
встроена и деятельность страховых медицинских организаций как части
ОМС.
Сравнение с законодательством о финансировании МП в странах,
добившихся высоких показателей здоровья населения, показывает, что их
система ОМС отличается по структуре и принципам от российской: в
современной российской практике всё еще отсутствует практикуемая в
названных странах конкуренция между СМО (или страховыми фондами), в
организации МП отсутствует приоритет профилактики и раннего
обнаружения и предупреждения заболеваний, недостаточно доступна
16
высокотехнологичная диагностика. Эта тема в свое время была подробно
раскрыта в работе Зубенко С.А. Им же отмечалось, что действующая
российская система здравоохранения выросла и переняла многое из прежней
системы, для которой были характерны следующие отрицательные черты:
• существование списков больных (очереди) для оказания отдельных
(дефицитных) видов медицинской помощи; создание искусственного
дефицита медицинских услуг, в первую очередь при онкологических,
сердечно-сосудистых заболеваниях, а также в стоматологии и гинекологии;
побуждение пациентов к поиску альтернатив в виде платных медицинских
услуг или теневой оплаты медицинским работникам;
• неравенство для отдельных социальных, географических и
профессиональных групп в уровне и качестве оказания медицинской помощи
(наличие специальных учреждений, ведомственных лечебных учреждений и
т.д.);
• отвлечение значительных финансовых ресурсов на содержание
учреждений, слабо оснащенных, не имеющих высококвалифицированных
кадров и не оказывающих медицинскую помощь в над- лежащих объемах;
• монополизм, незащищенность потребителя от некачественных
медицинских услуг;
• общий низкий уровень оплаты труда медиков; в этой связи создание
фармацевтическими организациями системы бонусов, которые
выплачиваются врачам за выписку рецептов на определенные препараты;
• ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских
работников и учреждений, слабая зависимость оплаты труда медицинских
работников и финансирования медицинских учреждений от объемов и
качества выполняемой работы.
17
К сожалению, хотя со времени написания цитируемой здесь работы
прошло уже немало лет, эти недостатки все еще проявляются. Относительно
новых проблем и современного положения дел, в Интернете и в научных
публикациях имеются свидетельства об использовании средств ОМС не по
назначению, либо нерационально, либо неэффективно – всё это разные
позиции. См., например, Зарипова М.
3
При этом последняя инстанция,
которая выявляет эти факты вовсе не ТФОМС, в чьей компетенции
находится функция внутрисистемного финансового контроля, а Счётная
палата РФ, осуществляю контроль внешний по отношению к системе ОМС.
Но, наиболее острой по мнению большинства является проблема
недофинансирования гарантированной государством МП (ГГМП).
Поскольку в настоящее время экономика РФ переживает кризис,
рассчитывать на кардинальное увеличение финансирования ГГМП не
приходится. Приходится признать, что текущей задачей является повышение
эффективности использования имеющихся ресурсов. Реформирование
российского здравоохранения уже сформировавшийся инновационный тренд.
И тренд, оцениваемый многими как неудачный. Поэтому, по нашему
мнению, следует обратить внимание на социальные технологии внедрения
инноваций, позволяющие согласовать интересы сторон. Известно, что всякая
инновация законодательного характера, как правило, требует
дополнительных ресурсов для введения в действие, для принуждения всех
связанных с этой инновацией участников финансово-экономических и
социальных отношений: создания контролирующих органов, дополнения
судебного законодательства и т.п.
Сократить издержки на внедрение инноваций можно только при
следующих условиях:
3
Зарипова М. Расходование средств ОМС. Что является нецелевым их использованием? 2015. URL:
http://xn----7sbbaj7auwnffhk.xn--p1ai/article/1115
18
• внедрение инновации не противоречит традиционной культуре
взаимоотношений потенциальных участников новых отношений;
• участники инновационного проекта поставлены в условия, при
которых уклонение от следования новым правилам поведения грозит
потерями от одного только факта уклонения, без последующего
вмешательства со стороны государственных органов.
Эти условия могут быть реализованы путем применения специальной
социальной технологии, которая соответствует выполнению условий
равновесия по Нэшу, или соблюдения принципа открытого управления. К
сожалению, доступные описания этого принципа, сделанные от лица авторов,
не раскрывают его сути, а носят скорее рекламный характер. Поэтому
ссылаемся на работу Макагонова П.П. и Норкина К.Б., в которой дана
отвечающая целям данной статьи интерпретация принципа Нэша, а также
приведено много примеров его применения для совершенствования
регионального законодательства. Поиск такой социальной технологии может
оказаться творческой задачей, даже если имеется несколько наработанных
рекомендаций, вариантов выбора. Дело в том, что существующие варианты
были «изобретены» для других задач и условий, или без учета возможного
отклонения от гипотетических условий, в которых была справедлива
исходная модель. В таком случае каждый предлагаемый вариант действий
следует проверить на жизнеспособность по методике SWOT-анализа:
выявления сильных сторон варианта решения в новых условиях, слабых
сторон, возможностей и опасностей, возникающих при принятии
анализируемого варианта
4
. Применение SWOT-анализа к деятельности
4
Гудов А.Х., Поляков С.В., Каменский В.А., Чи- гринец О.В. SWOT-анализ деятельности меди-
цинской организации в аспекте конкурентоспо- собности услуг // Вестник Росздравнадзора. 2012. Выпуск №
1. URL: http://cyberleninka.ru/ article/n/swot-analiz-deyatelnosti-meditsinskoyorganizatsii-v-aspekte-
konkurentosposobnostiuslug#ixzz48FglbOEI
19
медицинских организаций дает возможности определения целенаправленных
изменений
5
.
Все варианты инновационных предложений могут иметь
специфические особенности в каждой позиции (силы, слабости,
возможности, опасности) для разных регионов страны, поэтому
целесообразно проверить их в некоторых «эталонных регионах» на практике
и затем, в случае успеха, внедрять в сходных условиях. В качестве эталонных
регионов целесообразно выбрать с одной стороны типичные по
сложившимся социально-экономическим и географо-климатическим
условиям территориальные образования, с другой стороны те из них,
которые имеют в последние годы высокие индексы инновационного
развития, например, те, которые рассчитаны в работе Сорокиной А.В.
6
Наиболее содержательными направлениями для анализа и разработки
рекомендаций, пригодных для российских СМО могли бы быть следующие,
базирующиеся на использовании практического опыта Японии. Есть
несколько важных моментов, отличающих ОМС Японии:
• В японской системе обязательного медицинского страхования
задействованы 37 различных фондов, конкурирующих между собой. Это
мотивирует их к предложению более выгодных условий для страхователя.
Кроме того, в японской системе используются различные модели ОМС для
служащих коммерческого (частного) сектора, мелких предпринимателей
частного сектора и для госслужащих;
• Цены медицинских услуг в японских клиниках регламентируются
государством, поэтому для пациентов нет никакой разницы в выборе между
5
Майсак О.С., Майсак Н.В., Сагитова Г.Р. SWOT-анализ как средство совершенствова- ния
медицинской организационной среды // Электронный научный журнал Современные проблемы науки и
образования. 2016. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=5080
6
Сорокина А.В. Построение индексов инно- вационного развития регионов России. М.: Изд. дом
ДЕЛО, РАНХиГС, 2013.
20
частной или государственной японской клиникой при сохранении выбора по
соотношению «цена/качество»;
• Размер зарплаты, работающих в государственных японских клиниках,
как и размер гонорара для японских врачей, практикующих в частных
клиниках, регулируется государством. Эффективность конкурирующих форм
ОМС, по образу и подобию Японии, можно проверить в регионах, имеющих
специфику занятости в государственном и частном секторах.
Переход к открытой конкуренции СМО, администрирующих средства
ОМС, с одной стороны, может содержать трудности организации такой
системы, отработки процедур взаимодействия медицинских организаций с
этой системой и создать некоторые трудности выбора для страхователей. Но
с другой стороны, после переходного периода, который следует тщательно
подготовить и организовать, можно переориентировать СМО с получения
дохода на эффективное использование средств ОМС путем ориентации МО
на профилактическую работу, диспансеризацию, раннее выявление и пред-
упреждение болезней, как это сделано в Японии.
Такая переориентация может несколько поднять расходы на первичную
МП, но при этом снизит расходы на специализированную МП при лечении
запущенных и тяжелых заболеваний. Безусловно, опыт Японии не может
быть полностью перенесен в нашу страну, его следует приспособить к нашим
социальным и культурным условиям Социальные технологии должны
продемонстрировать и реализовать принятие всеми участниками процесса
необходимость замены существующих мотиваций на взаимовыгодные. Это,
естественно, требует социального согласия между теми, кто предоставляет
медицинские услуги, теми, кто ими пользуется и теми, кто их оплачивает –
МО, населением и СМО. Чаще всего баланс интересов задается
государством, посредством законодательного акта. Однако, этот путь
продуктивен только тогда, когда баланс интересов уже найден, что лучше
всего реализуется через широкое и компетентное обсуждение.
21
В современном информационном обществе необходимо шире
применять медицинское просвещение для распространения опыта здорового
образа жизни, профилактики заболеваний, реабилитации после болезней,
рекомендаций по распознаванию и противодействию разного рода
шарлатанам, мошенническим предложениям, предлагающим псевдолечение
и псевдолекарства. В частности, использование Интернета может помочь
просвещению населения в части охраны здоровья, повышению правовой
культуры в сфере медицинской помощи. Поскольку при оказании МП
нередко случаются конфликтные ситуации после неудачно проведенного
лечения, должны быть задействованы открытые системы юридических
консультаций по отдельным аспектам ОМС и независимой оценке качества
медицинских услуг.
Начать следует с Интернет-порталов органов управления
здравоохранением исполни- тельной власти регионов, на которых должна
быть размещена необходимая и точная информация, актуальные документы,
необходимые пациентам, рекомендации, с возложением ответственности за
содержание информации на руководство регионального департамента
здравоохранения. Здесь же может осуществляться запись на приём к врачу и
отзывы пациентов о работе МО и СМО.
Качественная информационная система требует затрат на создание и
обслуживание, представляется целесообразным финансировать такие
системы за счет собственных средств СМО, поскольку они работают на
улучшение показателей здоровья населения и снижают риски системы ОМС.
К вопросам деятельности СМО в системе финансирования
территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи (ТПГГ МП), выносимым на обсуждение, могут быть
отнесены все те, которые обозначены ранее как требующие
незамедлительного решения: целесообразность и условия включения
коммерческих СМО в качестве администратора расходов по ОМС, размер