74
Заключение
Проведенное исследование финансового обеспечения здравоохранения
позволило сделать следующие выводы научного и практического характера.
Модели финансового обеспечения учреждения здравоохранения
представляют собой совокупность форм и методов формирования, распределения
и использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения. Функциональное
назначение этих моделей заключается в мобилизации финансовых ресурсов на
здравоохранение; объединении финансовых ресурсов для дальнейшего
распределения; использовании имеющихся финансовых ресурсов на
приобретение и предоставление требуемых медико-санитарных услуг. Модели
финансового обеспечения здравоохранения могут быть классифицированы по
источникам (бюджетная; страховая; частная).
Сущность одноканальной системы финансового обеспечения учреждений
здравоохранения проявляется в слиянии потоков финансовых ресурсов из разных
источников - средств общего налогообложения и взносов на обязательное
медицинское страхование. Переход к одноканальной системе финансового
обеспечения означает, что большая часть средств направляется из системы
обязательного медицинского страхования, при этом оплата медицинской помощи
происходит по конечному результату с учетом комплексных показателей объема
и качества оказанных услуг.
Положительные стороны одноканальной системы финансового обеспечения
учреждений здравоохранения предполагают следующее:
- рост эффективности расходования средств бюджета в системе
здравоохранения;
- финансовое обеспечение медицинских услуг в полном объеме с учетом
реальных затрат лечебно-профилактического учреждения (оплата по конечному
результату), направленное на изменение структуры и качества медицинской
помощи;
75
- подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических
учреждений;
- право выбора лечащего врача и лечебно-профилактического
учреждения и др.
Отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальную
систему финансового обеспечения учреждений здравоохранения заключаются в
следующем:
- неравномерное финансовое положение лечебно-профилактических
учреждений и разные стартовые условия перехода на одноканальное
финансирование;
- отсутствие практических навыков у администрации лечебно-
профилактического учреждения по финансовому менеджменту учреждений;
- наличие зон неэффективного использования ресурсов в лечебно-
профилактическом учреждении (штатный персонал, услуги ЖКХ, транспорта, по
содержанию учреждений и др.);
- недозарабатывание финансовых ресурсов, требуемых лечебно-
профилактическим учреждением по причине невыполнения плановых объемов
медицинской помощи и др.
На сегодняшний день федеральный уровень, уровни субъектов Российской
Федерации и местного самоуправления предполагают следующие источники
финансирования национальной системы здравоохранения: бюджетные средства
всех уровней и средства внебюджетных целевых фондов, в том числе
Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского
страхования; финансовые ресурсы хозяйствующих субъектов, направляемые в
сферу здравоохранения; кредиты, ссуды, субсидии, субвенции, дотации; средства
добровольного медицинского страхования; иные источники, не запрещенные
законодательством.
С 2015 г. финансирование лечебно-профилактических учреждений,
оказывающих медицинскую помощь гражданам, которая включена в базовую
76
программу обязательного медицинского страхования, стало одноканальным:
финансирование осуществлялось только за счет одного источника - средств
обязательного медицинского страхования, а не двух - средств обязательного
медицинского страхования и бюджетных субсидий, используемых ранее. На
сегодняшний день затраты на оказание медицинской помощи, за исключением
социально значимых ее видов, к примеру, лечение больных туберкулезом,
СПИДом, психическими заболеваниями, возмещаются только за счет одного
источника - средств обязательного медицинского страхования. С учетоминфляции
2016г. на уровне 7% создается впечатление, что в 2017г. государство нашей
страны тратило на здравоохранение вдвое меньше в реальном выражении, чем в
2015г. Однако 69% всех расходов на медицину идут из фонда медицинского
страхования, а не из государственного бюджета. Общая сумма, которая тратится
фондом на медицинское страхование, составляет 1,738 трлн. руб., что на 10%
больше прошлогоднего показателя за счет того, что в 2016г. экономия фонда
медицинского страхования составила 91,3 млрд. руб. Таким образом, расходы
на медицину не сократились, хотя и не возросли, абсолютные показатели 2016 и
2017 гг. примерно одинаковы.
С 2017 года создан новый механизм финансирования высокотехнологичной
медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Принцип объединения финансовых ресурсов из различных источников должен
стать базой финансирования и такой достаточно сложной части здравоохранения,
как оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Для эффективного
расходования государственных средств размеры высокотехнологичной
медицинской помощи, оказываемые федеральными лечебно-профилактическим
учреждениям, должны быть спланированы и оплачены не автономно, а в связи с
планированием размеров медицинской помощи, оказываемых другими лечебно-
профилактическими учреждениями.
77
В последние годы Министерством здравоохранения России и Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования предпринимались попытки
преобразовать систему финансирования здравоохранения, в частности, внедрен
новый метод оплаты стационарной медицинской помощи - за законченные случаи
лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам.
Большую роль в финансовом обеспечении учреждений здравоохранения
Волгоградской области играет государственно-частное партнерство.
С целью повышения эффективности использования источников
финансирования учреждений здравоохранения в Волгоградской области внедрено
преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи -
финансирование учреждений здравоохранения путем введения расширенных
тарифов на медицинские услуги, которое осуществляется через систему
обязательного медицинского страхования на основе консолидации финансовых
ресурсов в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Волгоградской области и оплаты медицинской помощи по способам,
установленным в системе обязательного медицинского страхования.
Волгоградской учреждение здравоохранения - ГУЗ «Клиническая больница
№11» представляет собой медицинское учреждение, которое включает в себя
поликлинику мощностью 350 посещений в одну смену и круглосуточный
стационар на 70 коек (30 коек неврологического отделения, 15 коек
терапевтического отделения и 25 коек гериатрического отделения) и 75 коек
дневного стационара (30 неврологического отделения, 40 коек терапевтического
отделения и 5 коек гериатрического отделения).
Учитывая сегодняшнее состояние ГУЗ «Клиническая больница №11»,
представим положительные и отрицательные стороны работы этого учреждения
по одноканальной системе финансирования. К первой относятся следующее:
подушевой принцип финансирования: получение средств ОМС не за каждый
отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан, что создает
дополнительные стимулы для профилактической работы; право выбора врача,
предопределяющее формирование оптимального штатного расписания;
78
соответствие расходов полученным доходам, что предостерегает учреждение от
попадания в «долговую яму»; повышение эффективности расходования
бюджетных средств и др.
Соответственно отрицательные стороны включают в себя следующее:
невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры
учреждения; недозарабатывание финансовых средств, необходимых учреждению
по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи и др.
Однако есть пути решения этих и других актуальных для учреждения
проблем: обучение управленческого персонала учреждения знаниям и навыкам
принятия решений в условиях ограниченности ресурсов; активизация работы по
повышению эффективности формирования и использования ресурсов; проведение
мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов.
Анализ действующей в России модели обязательного медицинского
страхования, проведенный в разрезе Волгоградской области (на примере ГУЗ
«Клиническая больница №11») и страны в целом, позволил сделать вывод о том,
что данная модель не обеспечила заметный рост эффективности использования
ресурсов здравоохранения. Но проблема состоит не в том, что страховая модель
хуже, чем бюджетная, а в отсутствии оснований для конкуренции страховых
компаний, порядке планирования и распределения объемов медицинской помощи,
действующих методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном акценте на
функциях контроля за деятельностью медицинских организаций, недостаточном
распространении механизмов, мотивирующих медицинские организации к более
эффективной деятельности, незаконченности перехода к одноканальной системе
финансирования и др. На сегодняшний день проблема состоит не в выборе
иной модели финансирования, а в определении и внедрении конкретных
механизмов повышения эффективности использования средств на
финансирование здравоохранения. Их можно внедрять и в бюджетной модели, но
делать это сложнее в силу большей жесткости бюджетной модели.
Проведенный анализ информационного обеспечения учреждений
здравоохранения на примере ГУЗ «Клиническая больница №11» позволил
79
выявить его недостатки: наличие несоответствия между информационными
запросами заинтересованных лиц и предоставляемой информации;
ограниченность доступа широкого круга пользователей к отчетности учреждений
здравоохранения; недостаточность отчетной информации, которая отражала бы
результаты эффективности финансирования учреждений здравоохранения.
В этой связи предлагается включить в финансово-информационную систему
лечебно-профилактического учреждения формирование финансово-
аналитических регистров по основным процессам деятельности: аналитический
регистр по уровню финансирования лечебно-профилактического учреждения;
аналитический регистр по состоянию расчетов лечебно-профилактического
учреждения со страховыми компаниями; аналитический регистр каналов
распределения денежных средств.
На основе информации, полученной из трех выше предлагаемых
аналитических регистров можно провести комплексный анализ эффективности
использования денежных средств по определенному набору показателей, которые
характеризуют развитие и финансовую устойчивость лечебно-профилактического
учреждения в целом.
В качестве перспективного направления финансирования здравоохранения
возможно наряду с системой обязательного медицинского страхования внедрение
системы социально-медицинского софинансирования, заключающейся в
обеспечении финансовой прозрачности процессов формирования средств для
оплаты медицинских услуг, сокращении бремени несения финансовых затрат
гражданами в процессе их лечения и реабилитации, а также мотивации граждан к
ведению здорового образа жизни. При данной системе основополагающим
элементом являются граждане, а не система обязательного медицинского
страхования. С целью оптимизации работы с финансовыми потоками
рекомендуется внедрение пластиковых электронных карт, выдаваемых банками-
участниками национальной программы социально-медицинского
софинансирования. С целью социальной мотивации граждан на соблюдение
80
здорового образа жизни размер кредита и уровень государственных дотаций
необходимо связать с медицинской активностью граждан.
Главными условиями внедрения рисковой модели участия страховых
медицинских организаций в обязательном медицинском страховании являются
возможность обеспечить стабильность размеров финансирования участия
страховых медицинских организаций и медицинских организаций,
сбалансированность доходов системы обязательного медицинского страхования и
ее обязательств, приверженность государства политике развития конкуренции и
последовательность в ее реализации, способность проводить институциональные
нововведения и обеспечивать приоритет общественных интересов над
корпоративными и групповыми при разработке и использовании
институциональных возможностей финансирования и организации медицинской
помощи. Без выполнения перечисленных условий или возможности их
обеспечения в перспективе переход к рисковой модели обязательного
медицинского страхования будет нецелесообразным. В данном случае
неизбежным и оправданным станет упрощение существующей модели
обязательного медицинского страхования, ее конвергенция с бюджетной моделью
финансирования здравоохранения. Оправданность участия страховых
медицинских организаций в обязательном медицинском страховании в этом
случае полностью девальвируется.
81
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Нормативные правовые акты
1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета, № 274,
03.12.2010.
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета, № 263,
23.11.2011.
3. Постановление Правительства РФ от 05.05.2012 № 462 «О порядке
распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на
осуществление переданных органам государственной власти субъектов
Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере
обязательного медицинского страхования» // Собрание законодательства РФ,
14.05.2012, № 20, ст. 2559.
4. Постановление Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 «Об
утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской
Федерации» // Собрание законодательства РФ, 25.06.2012, № 26, ст. 3526.
5. Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 № 294 «Об
утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие
здравоохранения» // Собрание законодательства РФ, 28.04.2014, № 17, ст. 2057.
6. Постановление Правительства РФ от 05.12.2016 № 1302 «Об
утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного
медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации
федеральными государственными учреждениями» // Собрание законодательства
РФ», 19.12.2016, № 51, ст. 7366.
82
7. Приказ комитета здравоохранения Волгоградской обл., ТФОМС
Волгоградской обл. от 12.05.2017 № 1249/314 «Об утверждении Регламента
взаимодействия комитета здравоохранения Волгоградской области,
государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Волгоградской области», медицинских организаций,
страховых медицинских организаций при осуществлении информационного
сопровождения застрахованных лиц при организации и проведении
профилактических мероприятий» / Волгоградская правда, № 88, 23.05.2017.
8. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию» // Российская газета, № 20, 02.02.2011.
9. Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об
утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования» // Российская газета, № 246, 02.11.2011.
Научная и учебная литература
10. Александрова О. Ю. Проблемы реализации права гражданина на
выбор медицинской организации и врача для получения первичной медико-
санитарной помощи // Здравоохранение. – 2013. – № 5. – С. 80– 88.
11. Алексеев В.А. Обзор систем здравоохранения в странах мира //
Медицина и здравоохранение. - 2011. - № 3. – С. 35.
12. Алыпкашева С.А., Чотчаева Д., Ермолаева Е.В. Здоровье как
показатель благосостояния общества // Бюллетень медицинских интернет-
конференций. - 2016. - Т. 6. - № 1. - С. 89.
13. Андреева О.В., Самойлова К.Н., Такмазян А.С. Актуальные вопросы
внедрения и развития преимущественно одноканальной модели финансирования
медицинских учреждений // Финансовые исследования. – 2015. – № 2 (47). – С.
89–98.
83
14. Антропова Т.Ю. Векторы развития бюджетной сферы в Послании
Президента РФ // Руководитель бюджетной организации.- 2014. - № 1. - С. 13 - 22.
15. Архипов А.П. О программах медицинского страхования // Финансы.
- 2013. - № 3. - С. 42 - 46.
16. Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н.
Проблемы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения //
Финансовые исследования. – 2015. – № 1. – С. 129–137.
17. Боргер Л.С., Швецова А.А., Ермолаева Е.В. Обязательное
медицинское страхование: дoстoинствa и недoстaтки // Бюллетень медицинских
интернет-конференций. - 2016. - Т. 6. - № 1. - С. 188.
18. Валова С. Перечень нарушений, выявляемых при проверках,
проводимых ТФОМС // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и
налогообложение. - 2014. - № 11. - С. 21 - 31.
19. Валова С. Правила использования медицинскими организациями
нормированного страхового запаса // Учреждения здравоохранения:
бухгалтерский учет и налогообложение. - 2016. - № 7. - С. 33 - 40.
20. Валова С. Разъяснения ФФОМС: оказание медицинской помощи по
ОМС // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. -
2016. - №4. - С. 54 - 61.
21. Васильев Ю. Какие затраты включаются в расчет тарифа на оплату
медицинской помощи по ОМС? // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский
учет и налогообложение. - 2014. - № 2. - С. 27 - 37.
22. Вахрушина М.А. Управленческий учет деятельности медицинских
(муниципальных) учреждений: перспектива или реальность? // Бухгалтерский
учет в бюджетных и некоммерческих организациях. - 2016. -
№ 6. - С. 17 - 29.
23. Восканян Е. ГЧП закон не писан // Медицинский вестник. - 2014.- №
1-2(650-651).
24. Вялков А. И. О необходимости внедрения новых экономических