54
моделью ОМС государственные и частные расходы на здравоохранение в среднем
выше, чем в странах с бюджетной системой"
27
.
Вследствие роста размеров страховых взносов, а также по причине целевого
характера привлечения средств в большинстве части стран ЦВЕ объем
государственных расходов заметно вырос. Порядок сбора средств и применяемые
методы оплаты за оказанную медицинскую помощь в данных странах позволили
преодолеть остаточный принцип финансирования здравоохранения. Сметный
принцип финансирования остается доминирующим в странах с бюджетной
моделью и, как следствие, реальные потребности системы здравоохранения часто
остаются без внимания.
"В странах с моделью ОМС выше частные расходы на здравоохранение в
расчете на душу населения, чем в странах с бюджетной моделью. При этом доля
частных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение ниже в странах
со моделью ОМС. В Чехии она составляет 15,2 %, Эстонии – 20,1%, Словении –
26,7%, Словакии - 29,5%, в то время как в Казахстане - 42,2%, Украине - 45,1,
Узбекистане - 46,9%"
28
. То есть модель ОМС генерирует частные расходы в
значительно меньшей мере, чем государственные расходы. Таким образом,
соотношение между государственным и частным финансированием становится
более приемлемым для населения. Но это общая тенденция, РФ по этому
показателю больше относится к странам с бюджетной моделью.
Уровень госпитализации в больницах для лечения острых заболеваний в
странах с моделью ОМС заметно ниже, чем с бюджетной моделью. Это может
быть индикатором более высокой структурной эффективности систем оказания
медицинской помощи, в которых амбулаторной помощи отдается предпочтение.
Менее длительные сроки госпитализации и более высокая оборачиваемость
коечного фонда в странах с моделью ОМС являются ожидаемым результатом.
Метод клинико-статистических групп для оплаты объемов медицинской
27
Шейман И.М., Терентьева С. В.Эмпирические оценки бюджетной и страховой моделей финансирования
здравоохранения // Экономическая политика. - 2015. - № 6. - С. 171–193.
28
Alexa J., Rečka L., Votápková J., van Ginneken E., Spranger A., Wittenbecher F. Czech Republic: Health system
review. Health Systems in Transition, 2015; 17(1).
55
помощи, введенный практически во всех странах с моделью ОМС, как правило,
ведет к интенсификации оказания стационарной помощи. Страны с моделью ОМС
имеют более низкую смертность населения по большинству показателей.
Таким образом, сравнительный анализ показателей здравоохранения в
странах с бюджетной моделью и моделью ОМС по большинству показателей
демонстрирует преимущества последней модели финансирования
здравоохранения. На сегодняшний день проблема состоит не в выборе иной
модели финансирования, а в определении и внедрении конкретных механизмов
повышения эффективности использования средств на финансирование
здравоохранения. Их можно внедрять и в бюджетной модели, но делать это
сложнее в силу большей жесткости бюджетной модели.
56
Глава 3. Направления повышения эффективности финансового
обеспечения здравоохранения в РФ
3.1 Совершенствование информационного обеспечения финансирования
отечественных учреждений здравоохранения
В современных нестабильных условиях функционирования для обеспечения
эффективности финансирования учреждений здравоохранения требуется:
- оказание высококачественных медицинских услуг;
- рост уровня финансового управления учреждениями здравоохранения;
- формирование необходимого финансового потенциала учреждений
здравоохранения.
Для реализации данных задач руководитель учреждения здравоохранения
должен владеть полной и достоверной информацией, обеспечивающей в
дальнейшем процесс принятия финансово- управленческих решений. В этой связи
становится актуальной проблема проведения анализа эффективности
финансирования учреждения здравоохранения с использованием специальных
регистров, сформированных в разрезе основных процессов учреждения
здравоохранения, что позволит осуществлять сравнение результатов
финансирования с аналогичными учреждениями здравоохранения и
прогнозировать его дальнейшее финансовое развитие.
В настоящее время ЛПУ составляют и представляют с разной
периодичностью в Министерство здравоохранения, Росстат и другие органы
отчеты, на основании которых возможно рассчитать показатели, которые
характеризуют работу соответствующей структуры учреждения здравоохранения.
Вместе с тем одним из недостатков информационного обеспечения
функционирования отечественных учреждений здравоохранения является
значительное число отчетных форм, которые в наибольшей мере вызывают
интерес с позиции комплексного исследования состояния здоровья населения
страны, не уделяя должного внимания ключевым индикаторам, которые
характеризуют эффективность финансирования учреждения здравоохранения. В
57
настоящее время статистика учреждений здравоохранения РФ включает в свой
документооборот около 600 учетных и более 60 отчетных форм различной
тематической направленности. При этом на федеральный уровень из субъекта РФ
приходит только сводный отчет по каждой отчетной форме, на базе которых
определяются показатели, характеризующие состояние здоровья населения и
деятельность учреждения здравоохранения. В данном сводном отчете
представлены обобщенные сведения о медицинских работниках,
функционировании дневных стационаров, состоянии здоровья граждан и др.
Стоит заметить, что с каждым годом количество форм учреждений
здравоохранения возрастает. При этом информация, которая представляется в
этих формах, используется национальной системой здравоохранения не в полной
мере. Так, около 30% данной информации имеет востребованность у органов
управления, а 50% информации не востребовано.
Проведенный анализ информационного обеспечения учреждений
здравоохранения на примере ГУЗ «Клиническая больница №11» позволил
выделить его недостатки:
- наличие несоответствия между информационными запросами
заинтересованных лиц и предоставляемой информации;
- ограниченность доступа широкого круга пользователей к отчетности
учреждений здравоохранения;
- недостаточность отчетной информации, которая отражала бы
результаты эффективности финансирования учреждений здравоохранения.
Актуальной проблемой в информационном обеспечении учреждений
здравоохранения можно считать отсутствие детализации информационно-
аналитических данных для принятия соответствующих финансово-
управленческих решений внутренними субъектами и агрегирования показателей
для внешних субъектов. Другими словами нет деления информации по процессам
и характеристикам исследуемых направлений с учетом существующих данных по
учету в разрезе направлений финансирования, в связи с чем у руководства
учреждения здравоохранения и контролирующих организаций нет информации о
58
наличии существенных факторов, оказывающих влияние на состояние финансов
медицинского учреждения в целом.
На сегодняшний день учреждения здравоохранения занимаются
различными видами деятельности для выполнения уставной деятельности,
установленных программой государственных гарантий на оказание бесплатной
медицинской помощи гражданам нашей страны. Как было сказано в предыдущей
главе выпускной квалификационной работы, ГУЗ «Клиническая больница №11»
является многопрофильной организацией, которая осуществляет
консультативную, диагностическую, лечебно- профилактическую медицинскую
помощь по достаточно широкому перечню медицинских специальностей. В этой
связи ЛПУ можно рассматривать как совокупность видов деятельности или
процессов лечебного, профилактического и диагностического характера. Поэтому
с точки зрения формирования информационного обеспечения ЛПУ следует
акцентироваться на объеме поступивших финансовых ресурсов и уровень расхода
имеющихся в наличие ресурсов с учетом основных действующих процессов.
Следовательно, общую оценку результатов финансового обеспечения учреждений
здравоохранения, в частности ЛПУ, следует осуществлять в целом и в разрезе
имеющихся основных процессов. Процессный подход к формированию
информационного обеспечения основан на том, что результаты оказания
медицинских услуг можно рассматривать как совокупность разнонаправленных
процессов, которые имеют разную трудоемкость.
Можно выделить три основных процесса деятельности ГУЗ «Клиническая
больница №11»: лечебный, профилактический и диагностический. При этом для
каждого процесса характерны свои подпроцессы, в большей степени зависящие от
специфики и направления деятельности учреждения. К примеру, к подпроцессам
лечебных процессов можно отнести: обращение к врачам общей практики и узким
специалистам, физиопроцедуры, массаж и др.
Процесс формирования информации, как в целом, так и по учреждениям
здравоохранения с учетом основных процессов деятельности состоит их
следующих этапов:
59
- планирование соответствующих показателей и обоснование запланированных
показателей с учетом уровня показателей вышестоящих структур;
- учет фактических данных посредством фиксации каждый день в
соответствующих документах;
- агрегирование каждый месяц и занесение показателей подразделения ЛПУ,
который осуществляет основной процесс деятельности, в специальные регистры.
Данный подход к разделению деятельности ГУЗ «Клиническая больница
№11» и любой другой поликлиники может облегчить процесс восприятия
информации об основных аспектах деятельности учреждения здравоохранения.
Другими словами, предоставление необходимой информации в оптимальном
формате позволит установить потенциальные возможности учреждения
здравоохранения по каждому процессу с учетом текущего финансирования.
Формирование информации с учетом основных процессов деятельности
учреждения здравоохранения значительно отразится на установлении элементов и
процедур финансового анализа. Сущность осуществления финансового анализа
деятельности ЛПУ с учетом основных процессов заключается в том, что его итоги
предоставляют возможности получения информации об эффективности
финансирования структурных подразделений, применение которой при
разработке соответствующих финансово-управленческих решений обеспечивает
связь между результатами деятельности и ростом качества оказания медицинских
услуг. При таком подходе центральное место занимает установление результатов
деятельности сначала структурных подразделений, а затем ЛПУ в целом.
Как было сказано выше, отчеты, предоставляемые Министерству
здравоохранения РФ и другим органам, не включают в себя достаточный объем
информации, необходимой для формирования обоснованных выводов об
эффективности финансирования учреждения здравоохранения. В силу того, что
обязательной формы внутренней документации для отечественных учреждений
здравоохранения нет, их руководители и вышестоящие организации
разрабатывают ее самостоятельно. Поэтому предлагается включить в финансово-
60
информационную систему ЛПУ формирование финансово-аналитических
регистров по основным процессам деятельности:
- аналитический регистр по уровню финансирования ЛПУ;
- аналитический регистр по состоянию расчетов ЛПУ со страховыми
компаниями;
- аналитический регистр каналов распределения денежных средств.
Таблица 8
Предлагаемый аналитический регистр финансирования ЛПУ по
основным процессам деятельности
№
Процесс
Стои-
мость
одного
посеще-
ния
застра-
хован-ным
лицом
Коли-
чество
посе-
щ
ений
застра
хован
ными
лица-
ми, ед.
Итого,
руб.
Фактические данные
Средст-
ва
ОМС
Бюджет-
н
ые
сред-
ства
Средст-
ва от
оказа-
ния
платных
мед.
услуг
Итого,
руб.
Процесс лечения
1
Обращение
застрахованно
го
лица к
врачу-хирургу
206.25
90.20
16912.
50
4533.10
4347.20
946.00
9826.3
2
Обращение к
врачу-
терапевту
223.96
135.3
27547.
30
7065.30
7660.40
429.00
15154.
70
3
Обращение к
врачу-
неврологу
165.11
85.80
12878.
80
3803.80
2915.00
673.20
7392
4
Обращение к
врачу-
окулисту
150.92
92.40
12677.
50
4654.10
4068.90
385.00
9108
5
Обращение к
врачу-
стоматологу
243.98
61.60
13663.
10
4403.30
4015.00
2421.10
10839.
40
6
Обращение к
гастроэнтеро-
ло
гу
123.53
75.90
8523.9
2641.10
2324.30
284.90
5250.3
...
...
...
...
…
29
...
...
...
…
30
Итого
92202
27100.7
25330.8
5139.2
57570
Процесс профилактики
1
Вакцинация
населения
50.60
52.80
2428.8
1595.00
833.80
0.00
2428.8
29
Результаты столбцов и соответствующих строк должны совпадать по каждому процессу, что свидетельствует о
соответствующем финансировании данного направления деятельности учреждения здравоохранения
30
Результаты столбцов и соответствующих строк должны совпадать по каждому процессу, что свидетельствует о
соответствующем финансировании данного направления деятельности учреждения здравоохранения.
61
№
Процесс
Стои-
мость
одного
посеще-
ния
застра-
хован-ным
лицом
Коли-
чество
посе-
щ
ений
застра
хован
ными
лица-
ми, ед.
Итого,
руб.
Фактические данные
Средст-
ва
ОМС
Бюджет-
н
ые
сред-
ства
Средст-
ва от
оказа-
ния
платных
мед.
услуг
Итого,
руб.
2
Дополнит.
диспансериза-
ц
ия
населения
235.40
20.90
4472.6
1518.00
1716.00
462.00
3696.0
3
Осмотр
населения с
учетом
группы риска
167.53
42.90
6534.0
2180.20
1716.00
759.00
4655.2
Итого
13435
5293.20
4265.80
1221.00
10780
Процесс диагностики
1
ЭКГ
116.16
113.30
11964
3245.00
2879.80
4016.10
10141
2
УЗИ
169.73
70.40
10862
2546.50
2220.90
1716.00
6483.4
3
Эндоскопия
221.21
101.20
20351
5228.30
4753.10
4067.80
14049
4
Рентген
218.46
74.80
14855
5745.30
5039.10
1344.20
12128
Итого
58034
16765.10
14892.90
11144.10
42802
Итого
163671
111153
Источник: составлено автором с использованием информации ГУЗ «Клиническая больница
№11» за 2017 год.
Таблица 9
Предлагаемый аналитический регистр состояния расчетов ЛПУ со
страховыми компаниями, тыс. руб. (2016 год)
Назва-
ние
страхо-
вой
компа-
нии
Денежн
ая
∑
выставл
енная
по
счетам
Денеж-
ная ∑
по
дефе-
ктным
ведомос
тя
м,
не
приня-
тая к
оплате
(нач.
перио-
да)
Денежн
а
я
сумма
по
Дефе-
ктным
ведомос
т
ям,
кото-
рая
приня-
та к
оплате
Штра
ф
ные
санк-
ции
Денеж-
ная
сумма,
кото-
рая
получен
а от
страхо-
вых
компа-
ний
Доля от
итого-
вой
суммы
полу-
чен-
н
ых
денежн
ых
ср-ств,
%
Дефек-
ты
исправл
е
нные
Денежн
а
я
∑
по
дефект
ным
ведомос
т
ям, не
приня-
тая к
оплате
(кон.
перио-
да)
Про-
цент
исправл
ен
ия
СК №1
20.58
0.09
20.49
-
20.49
1.23
-
0.09
-
СК №2
735.53
7.14
734.79
0.15
734.79
43.94
6.07
1.07
93.61
СК №3
573.38
1.21
572.60
0.43
572.50
34.25
0.02
1.21
1.76
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Всего
1674.95
10.92
1671.68
0.77
1671.42
110.00
7.76
3.19
78.10
Источник: составлено автором с использованием информации ГУЗ «Клиническая больница
№11» за 2017 год.
62
Таблица 10
Предлагаемый аналитический регистр состояния расчетов
расходования денежных средств с учетом основных процессов
деятельности ЛПУ, тыс. руб. (2017 год)
Расхо-
ды
Утверждение
Ито-
го
Финансирова-
ние
Ито-
го
Отклонение
Итого
Сред-
с
тва
ОМС
Бюд-
жет-
ные
сред-
ства
Сред
-ства
от
оказа
н
ия
плат-
ных
мед.
услуг
Сред-
ст
ва
ОМС
Бюд-
жет-
ные
сред
-ства
Сред
-ства
от
оказа
н
ия
плат-
ных
мед.
услуг
сред
ства
ОМС
Бюд-
жет
ные
сред-
ств
а
Сред
-ства
от
оказ
ан
ия
плат
-ных
мед.
Ус-
луг
Процесс лечения
Текущие
затраты
6312.
9
2111.
4
3
352
8776.
3
3
6212.
8
2030.
0
5
330.9
9
8573.
8
4
-100
-81.38
-
21.01
-
202.5
Оплата
труда и
начис-
лен. на
нее,в
т.ч.
4654.
1
805.2
222.2
5681.
5
4625.
5
749.1
200.2
5574.
8
-
28.6
-56.10
-22.0
-
106.7
Зар
пла-
та
3867.
6
709.5
171.6
4748.
7
3841.
2
662.2
165.0
4668.
4
-
26.4
-47.30
-6.60
-
80.30
другие
выпла-
ты
0.00
13.20
0.00
13.20
0.00
9.90
0.00
9.90
0.00
-3.30
0.00
-3.30
начис-
ления
на
оплату
труда
786.5
82.5
50.6
919.6
784.3
77
35.2
896.5
-2.2
-5.5
-15.4
-23.1
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
бесплат
ные
медика-
м
енты
449.9
0
0
449.9
126.5
0
0
126.5
-
323.
4
0
0
-
323.4
Всего
6450.
4
2198.
328
463.1
9111.
773
6339.
3
2113.
6
5
440.9
9
8893.
9
4
- 111
-
84.678
-
22.11
-
217.8
Процесс диагностики
Текущие
затраты
6305.
2
1987.
2
6
279.4
8571.
8
6
6106.
1
1845.
1
4
222.2
8173.
4
4
- 199
-
142.12
-57.2
-
398.4
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Всего
6767.
2
2241.
3
6
394.9
9403.
4
6
6232.
6
2077.
2
4
336.6
8646.
4
4
--
5345
-
164.12
-58.3
-
757
63
Расхо-
ды
Утверждение
Ито-
го
Финансирова-
ние
Ито-
го
Отклонение
Итого
Сред-
с
тва
ОМС
Бюд-
жет-
ные
сред-
ства
Сред
-ства
от
оказа
н
ия
плат-
ных
мед.
услуг
Сред-
ст
ва
ОМС
Бюд-
жет-
ные
сред
-ства
Сред
-ства
от
оказа
н
ия
плат-
ных
мед.
услуг
сред
ства
ОМС
Бюд-
жет
ные
сред-
ств
а
Сред
-ства
от
оказ
ан
ия
плат
-ных
мед.
Ус-
луг
Процесс профилактики
Текущие
затраты
3842
2092
294.8
6229
3689
2074
233.2
5996
- 152
-18.7
-61.6
-233
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Всего
4255
2265
420.2
6940
4109
2243
325
6676
-146
-22.44
-95
- 264
Итого
17472
6705
1278
25455
16680
6433
1103
24217
-792
- 271.2
- 176
-1239
Источник: составлено автором с использованием информации ГУЗ «Клиническая
больница №11» за 2017 год.
Совершенствование информационного обеспечения финансирования
учреждений здравоохранения можно рассматривать в двух направлениях:
- отражение аналитических показателей с учетом основных процессов
деятельности ЛПУ, имеющих лечебную, профилактическую и диагностическую
специфику;
- использование инструментов определения финансового равновесия и
эффективности деятельности ЛПУ, а также определение факторов, которые
влияют на их уровень.
Анализ аналитического регистра финансирования учреждения
здравоохранения по основным процессам обеспечивает сравнение фактических
значений результатов с данными согласно территориальной программе
государственных гарантий, своевременное определение диспропорции, которые
могут быть у служб ЛПУ. Рекомендуемая форма аналитического регистра
финансирования учреждения здравоохранения представляет собой внутреннюю
форму отчетности, содержащую сопоставимую информацию о деятельности ЛПУ,
о плановом и фактическом уровне финансирования по основным процессам ЛПУ.
Представленная степень детализации информации, представленной в в данном