64
регистре, позволит установить финансовое положение в разрезе
диагностического, профилактического и лечебного процессов учреждения
здравоохранения, выявить наиболее проблемные зоны по каждому направлению
деятельности.
Данные, приведенные в таблице 8, свидетельствуют о том, что фактическое
финансирование по большинству источников формирования денежных средств
меньше требуемого объема - дефицит финансирования ГУЗ «Клиническая
больница №11» по всем процессам.
В практике работы ЛПУ бывают случаи, когда они платят штрафные
санкции страховым компаниям (или застрахованным лицам) за некачественно
оказанные медицинские услуги. Размер таких санкций определяется договором и
может быть выше стоимости оказанной медицинской услуги в два раза, при этом
счет за медицинскую услугу учреждению здравоохранения не оплачивается. В
случае несогласия оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, при
нанесении вреда здоровью застрахованному лицу, повлекшего его смерть или
инвалидность, учреждение здравоохранения компенсирует нанесенный ущерб,
возвращая денежные средства страховым компаниям за медицинские услуги.
ГУЗ «Клиническая больница №11», как и многие другие ЛПУ, не
осуществляют анализ по расчетным операциям со страховыми компаниями.
Информацию по дефектам и штрафным санкциям достаточно сложно
аккумулировать и в дальнейшем обрабатывать, так как нет соответствующей
формы, которая объединяла бы данную информацию. Поэтому предлагается
внедрение в деятельность ЛПУ, в частности ГУЗ «Клиническая больница
№11», аналитического регистра о состоянии расчетов со страховыми компаниями
за оказанные медицинские услуги. Этот регистр обеспечит оперативное
установление сумм, полученных от страховых компаний, правильности
утсановления диагноза; штрафов; исправленных и неисправленных дефектов;
сумм, которые приняты к уплате и выставлены по счетам и др.
65
На основании данных, приведенных в таблице 9, можно сделать вывод о
том, что по причине дефектов за год не принято 0,2% от общего размера
принятых счетов, потери от штрафов составили 0,1% от суммы принятых счетов.
Проведя анализ содержания аналитического регистра, представленного в
таблице 10, можно утверждать, что наиболее значительное отклонение
(недофинансирование) процесса диагностики от запланированного объема
поступивших денежных средств имеется по текущим расходам: дефицит
поступивших денежных средств из ОМС и консолидированного бюджета.
С помощью такого регистра информация представляется по расходным
статьям с учетом каждого источника финансирования (денежных средств ОМС,
консолидированного бюджета, от оказания платных медицинских услуг) и по
основным процессам деятельности ЛПУ (лечебному, диагностическому,
профилактическому процессам). Другими словами имеется возможность увидеть
направления распределения денежных средств с учетом направлений
деятельности ЛПУ и установить отклонение утвержденных объемов денежных
средств на конкретные нужды от объема денежных средств, поступивших по
факту из различных источников, что позволит оперативно определить наиболее
проблемные участки по каждому процессу.
Формирование представленных аналитических регистров предполагается
ежемесячно, поквартально и ежегодно (нарастающим итогом). Получателем
данных регистров должна быть финансово-аналитическая служба ЛПУ.
В заключение отметим, что на основе информации, полученной из трех
выше предлагаемых аналитических регистров можно провести комплексный
анализ эффективности использования денежных средств по определенному
набору показателей, которые характеризуют развитие и финансовую
устойчивость ЛПУ в целом. Результаты данного финансового анализа играют
большую роль, так как по сравнению с другими хозяйствующих субъектов у
учреждений здравоохранения ограничиваются источники финансирования, состав
которых определяется бюджетным законодательством Российской Федерации.
66
Анализировать использование финансовых средств предлагается как по ЛПУ в
целом, а также в разрезе основных процессов его деятельности.
3.2 Внедрение системы социально-медицинского софинансирования
Итак, основные изменения в национальной системе здравоохранения
связаны с реформированием его финансирования: если до конца 2014 года оно
осуществлялось за счет трех источников (фонда ОМС; регионального бюджета –
дотирование скорой помощи, расходов на содержание учреждений и лечение
социально значимых заболеваний; федерального бюджета – финансирование
высокотехнологичной медицинской помощи и лекарственного обеспечения
льготников), то с 01.01.2015 года здравоохранение перешло на одноканальное
финансирование, предполагающее поступление всех средств в медицинские
учреждения из одного источника (фонда ОМС).
Проведенный анализ показал, что на сегодняшний день в РФ и
Волгоградской области наблюдается ряд негативных тенденций:
- сокращение федеральных ассигнований на здравоохранение, которое может
обусловить рост дефицита программы государственных гарантий;
- наличие множества проблем в финансировании высокотехнологичной
помощи;
- рост административных расходов, связанных с обеспечением
функционирования системы ОМС;
- возложение бремени несения затрат на экономически активных граждан,
приводящее к снижению демографического потенциала и поощрению
маргинального настроения (снижается численность трудоспособных граждан и
растет число граждан, которым требуется медпомощь; изменяется соотношения
полов за счет высокой смертности мужчин трудоспособного возраста и др.).
Необходимо добавить, что главная особенность функционирования системы
ОМС заключается в том, что проблема, возникшая в каком-либо из сегментов
системы, с неизбежностью отражается на пациентах медицинских учреждений, а
67
в дальнейшем - и на здоровых гражданах нашей страны. В силу этого при наличии
множества проблем, в том числе указанных выше, действующая система ОМС не
позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень
медицинской помощи в надлежащем объеме и качестве.
Критика финансирования системы здравоохранения преимущественно через
систему ОМС, в первую очередь, связана с несоответствием тарифов объемам и
качеству медицинской помощи, которую обязаны оказывать медицинские
учреждения. Соответственно в результате недостатка объема финансирования
достаточно часто возникают ситуации, когда страховые медицинские организации
отказывают в выплате медицинским учреждениям затрат на оказание
медицинской помощи, указывая на превышение выделенных в рамках
соответствующего тарифного соглашения сумм на конкретное медицинское
учреждение. Стараясь остаться в границах имеющегося финансирования,
ГУЗ «Клиническая больница №11» и другие медицинские учреждения прибегают
к мерам, удешевляющим лечение, к примеру:
- снижают период лечения;
- сокращают количество необходимых процедур и (или) анализов в противоречие
с установленными стандартами оказания медицинской помощи;
- снижают количество персонала, работающего по программе ОМС;
- предоставляют бесплатные медицинские услуги за плату и др.
Таким образом, необходим поиск альтернативных форм организации
финансирования оказания медицинской помощи, используя инновационные
подходы в обеспечении ресурсной базы и придании социальной составляющей
приоритетного характера.
В качестве перспективного направления финансирования здравоохранения
возможно наряду с системой ОМС внедрение системы социально-медицинского
софинансирования, заключающейся в обеспечении финансовой прозрачности
процессов формирования средств для оплаты медицинских услуг, сокращении
бремени несения финансовых затрат гражданами в процессе их лечения и
реабилитации, а также мотивации граждан к ведению здорового образа жизни.
68
При данной системе основополагающим элементом являются граждане, а не
система ОМС.
С целью оптимизации работы с финансовыми потоками рекомендуется
внедрение пластиковых электронных карт, выдаваемых банками- участниками
национальной программы социально-медицинского софинансирования. При этом
накопления граждан на данные карты будут осуществляться за счет следующих
источников:
- страховых взносов, уплачиваемых работодателем на личные счета граждан, а
не в ФОМС;
- добровольных вкладов граждан;
- кредитных средств на оплату медицинской помощи, предоставленных
банками-участникам национальной программы социально-медицинского
софинансирования;
- государственных дотаций, предусмотренных для льготных категорий граждан.
С целью социальной мотивации граждан на соблюдение здорового образа
жизни размер кредита и уровень государственных дотаций необходимо связать с
медицинской активностью граждан (прохождением ими в установленные сроки
диспансеризации и вакцинации или со степенью выполнения предписаний по
лечению социально опасных заболеваний: туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.).
К основным преимуществам системы социально-медицинского
софинансирования относятся следующие:
- выполнение социальной функции государства посредством
компенсации затрат граждан на оплату медицинских услуг;
- обеспечение гражданами принципа софинансирования деятельности
медицинских учреждений посредством добровольного перечисления личных
сбережений на пластиковые электронные карты;
- упрощение взаимоотношений между гражданами и медицинскими
учреждениями (денежные средства в безналичной форме перечисляются с
личного счета пластиковой электронной карты гражданина по факту оказания
медицинской помощи и только в медицинское учреждение; понимание
69
гражданами размера фактически оказанных медицинских услуг и своих
финансовых возможностей их оплаты);
- начисление банками процентов на денежные средства граждан,
находящиеся на личных счетах пластиковых электронных карт и
предназначенные для оплаты медицинских услуг.
Таким образом, совершенствование финансирования национальной системы
здравоохранения должно быть сориентировано не только на развитие его
организационно-структурной составляющей, но и на внедрение в сферу оказания
медицинских услуг мотивационных технологий. Это позволит сформировать у
граждан устойчивую заинтересованность в поддержании здорового образа жизни
с учетом сложившихся социально- экономических условий.
3.3 Перспективы развития страховых принципов финансирования
здравоохранения
В модели ОМС отношения между страхователями, страховщиками и
застрахованными лицами регулируются государством, что означает их
ограничение, а следовательно, и ограничение действия страховых принципов.
Под страховыми принципами понимаются требования, которым должна
отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного
функционирования. К таким принципам следует отнести: возможность выбора
страховщика, возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков),
равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому
возмещению; необратимость передачи страховщиком рисков несения затрат,
связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность
за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после
наступления страхового случая).
В российской модели ОМС обеспечена реализация первого страхового
принципа. Формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС,
но фактически часть функций страховщика выполняют ТФОМС и СМО.
70
Граждане имеют возможность выбора между конкурирующими СМО. Второй
страховой принцип в действующей модели ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип означает установление таких отношений между
участниками модели ОМС, при которых:
– обязательства страховщика по страховому возмещению связаны с
размером страховых взносов, рассчитанным на основе оценки потребности
застрахованных лиц в медицинской помощи. Обеспечить реализацию данного
требования в действующей российской модели ОМС в полном объеме
практически невозможно, так как величина страховых взносов на ОМС связана не
столько с актуарной оценкой будущих расходов застрахованных, сколько с
решением государства об общем объеме средств на здравоохранение;
– распределение функций страховщика между разными субъектами
производится таким образом, что обязательства, возложенные на СМО по
покрытию затрат медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской
помощи застрахованным лицам, являются стабильными и сбалансированными
(эквивалентными) с объемами передаваемых СМО средств из ТФОМС. В
российской модели ОМС такую стабильность и сбалансированность пока не
удается полностью обеспечить. Финансовые параметры модели (тарифы на
медуслуги, размер подушевого финансирования СМО и др.) не стабильны, что
ограничивает предсказуемость финансовых затрат СМО, а следовательно и их
возможности нести финансовые риски. В ситуации нестабильности финансовых
параметров модели ОМС расходы СМО на оплату медицинской помощи теряют
связь с их поступлениями на основе подушевого норматива.
Четвертый страховой принцип (необратимость передачи страховщику
рисков несения затрат, связанных со страховым случаем) предполагает, что
страховщик несет полную финансовую ответственность за покрытие затрат,
которые являются предметом его обязательств перед страхователем. В
действующей российской модели ОМС нет такого однозначного разделения
обязательств и финансовых рисков между субъектами, выполняющими функции
страховщика, – ТФОМС и СМО. СМО финансируются на основе
71
дифференцированного подушевого норматива и из полученных средств
оплачивают медицинскую помощь. Но СМО не несут самостоятельной
финансовой ответственности за оплату медицинской помощи, если расходы на
нее выше полученных ими средства. Если такое превышение есть, то СМО могут
получать субсидии из ТФОМС - по факту оплачиваемых расходов на
медицинскую помощь.
Из выше представленного анализа следует, что в российской модели ОМС
страховые принципы выполняются частично, а уровень их развития крайне
низкий. А это и определяет невысокую эффективность модели ОМС в целом и
действий СМО в ней, в частности.
Российская модель ОМС может стать более эффективной, если ее
изменение будет проходить по следующим направлениям:
- развитие конкуренции между СМО;
- предоставление СМО права на возмездной основе дополнять
обязательства государства в отношении страхового покрытия;
- обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на СМО
обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
- передача СМО финансовой ответственности за риски несения затрат,
включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Необходимо поэтапное изменение механизмов финансирования
медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов:
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
Повышение степени предсказуемости основных финансовых параметров
деятельности СМО и медицинских организаций, включая порядок планирования
объемов медицинской помощи, формирование подушевых нормативов
финансирования СМО, тарифную политику. Развитие страховых принципов и
рисковой составляющей в деятельности СМО обеспечивается посредством
сокращения доли ретроспективного субсидирования СМО ТФОМС, роста
стабильности тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС,
конкретизация требований к источникам экономии средств на оплату
72
медицинской помощи, которые включаются в расчет суммы, оставляемой СМО,
роста доли экономии средств, которая может оставаться в СМО. Данные
механизмы формируются за счет средств системы ОМС.
Этап 2. Внесение изменений в схему финансирования СМО из средств
ОМС. Развитие страховых принципов предусматривает разделение подушевого
норматива финансирования СМО на нерисковую и рисковую составляющие.
Средства ОМС, аккумулируемые в ТФОМС, распределяются между СМО в виде
двух потоков: средства, получаемые по дифференцированному подушевому
нормативу (основная часть средств); страховая премия, за которую СМО берут на
себя риски возмещения сверхнормативных расходов. В отличие от первого этапа
данные механизмы формируются за счет собственных средств СМО.
Участие СМО в разделении финансовых рисков с медицинскими
организациями приобретает реальный экономический смысл, если страховые
компании участвуют в планировании объемов медицинской помощи и качество
такого планирования существенно растет, что делает более предсказуемыми
возможные отклонения фактических расходов от плановых. Если эти условия не
выполняются, то разделение рисков становится формальным.
Этап 3. Изменение условий формирования средств ОМС.
Объединение базовой программы ОМС и дополнительных программ
медицинского страхования, превращение СМО в носителя основной части
финансовых рисков, развитие новых форм договорных отношений между СМО и
медицинскими организациями. Предполагается разделение установленного
страхового взноса на ОМС на две части: взнос, идущий в фонд ОМС; взнос,
направляемый в конкретную СМО. Последний взнос является гибким. Он может
изменяться с учетом от предлагаемой дополнительной страховой программы.
Взнос, направляемый застрахованными лицами в СМО, и рисковая составляющая
подушевого норматива финансирования СМО являются собственными
средствами СМО. СМО отвечает за установленную долю сверхнормативных
расходов медицинских организаций как по базовой программе ОМС, так и по
дополнительным программам.
73
С учетом зарубежного опыта можно выделить следующие варианты
дополнительных программ медицинского страхования, которые могут быть
реализованы в РФ в рамках рисковой модели участия СМО в ОМС:
– Программа дополнительного сервиса при оказании медицинской помощи в
государственных (муниципальных) учреждениях;
– Программа использования медицинских услуг, лекарственных средств,
имплантов, изделий медицинского назначения, которые не предусмотрены
стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами;
– Программа дополнительного лекарственного обеспечения;
– Программы управления хроническими заболеваниями;
– Программа «доступный стационар»;
– Программа стимулирования здорового образа жизни;
– Программы содействия выбору медицинских организаций и врача.
Главными условиями внедрения рисковой модели участия СМО в ОМС
являются возможность обеспечить стабильность размеров финансирования СМО
и медицинских организаций, сбалансированность доходов системы ОМС и ее
обязательств, приверженность государства политике развития конкуренции и
последовательность в ее реализации, способность проводить институциональные
нововведения и обеспечивать приоритет общественных интересов над
корпоративными и групповыми при разработке и использовании
институциональных возможностей финансирования и организации медицинской
помощи. Без выполнения перечисленных условий или возможности их
обеспечения в перспективе переход к рисковой модели ОМС будет
нецелесообразным. В данном случае неизбежным и оправданным станет
упрощение существующей модели ОМС, ее конвергенция с бюджетной моделью
финансирования здравоохранения. Оправданность участия СМО в ОМС в этом
случае полностью девальвируется.