14
Источниками финансового обеспечения страховой модели (таблица 2)
являются страховые взносы, уплачиваемые в обязательном порядке
определенными категориями страхователей.
Таблица 2
Характеристика страховой МФОЗ
Финансовое
обеспечение
Преимущества
Недостатки
Страховые
взносы,
уплачиваемые
в обязательном
порядке
определенным
и категориями
страхователей
-
четкое разделение функций
и ответственности между
субъектами финансового
обеспечения медицинских
услуг и их поставщиками;
-
обеспечение солидарного
участия граждан и
работодателей в финансовом
обеспечении
здравоохранения
-
больший уровень
необходимых
административных издержек;
-
относительно худшие
возможности обеспечения
контроля государства за
деятельностью поставщиков
медицинских услуг при
наименьших затратах
Источник: составлено автором.
Распределение финансовых ресурсов в этой модели возможно на основе
двух вариантов:
1. Двухканальная система поступления средств в ЛПУ - разделение двух
источников финансового обеспечения по их назначению, т.е. бюджет является
источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других или разделение
по источникам финансового обеспечения лечения работающих и неработающих
граждан. Недостаток данного варианта заключается в том, что наличие
нескольких источников и субъектов финансового обеспечения медицинской
помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления
здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняют
финансовые потоки и поэтому затрудняется процесс финансового планирования и
контроля над ними;
2. Слияние потоков финансирования из разных источников на уровне
выше ЛПУ - средства ОМС и основная часть бюджетных средств
концентрируется в фондах и страховых медицинских учреждениях для
последующего направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.
Страхователи - сами работающие и/или их работодатели - обязаны
производить взносы на ОМС, устанавливаемые государством в процентах к
15
размеру оплаты труда. Величина ставки обычно увязывается с расчетом
стоимости гарантированной медицинской помощи. Таким образом, страховая
модель обеспечивает солидарное участие граждан и работодателей в финансовом
обеспечении здравоохранения, реализуемое по принципу «здоровый платит за
больного, богатый - за бедного». В качестве страховщиков в этой модели
выступают специализированные страховые организации, которые в зависимости
от страны имеют разные названия и статус. Например: во Франции и России -
фонды, а в Германии - больничные кассы.
При страховой модели страховщики несут ответственность за оплату и
предоставление медицинской помощи застрахованным лицам и обеспечивают
решение этой задачи путем заключения контрактов с поставщиками медицинских
услуг: индивидуальными и групповыми врачебными практиками и медицинскими
учреждениями, которые имеют разные формы собственности.
Преимуществом страховой модели здравоохранения, в сравнении с
бюджетной, является четкое разделение функций и ответственности между
субъектами финансового обеспечения медицинских услуг и их поставщиками. "В
2011 г. она была введена в 25-ти странах, в которых проживают около одного
млрд. человек, что составляет 18% населения земного шара. В Австрии, Бельгии,
Франции и Люксембурге финансовое обеспечение осуществляется через
страховую модель, которая распространяется на все население. В Нидерландах им
охвачено 70% населения, в Германии 85% населения охвачено обязательным
страхованием. В Бельгии, Норвегии и Франции размеры страхового взноса носят
дифференцированный характер в зависимости от дохода и, следовательно,
реально осуществляется принцип солидарной справедливости. В других странах
этот взнос фиксирован для всех граждан независимо от дохода. По этой причине
эффективность данной модели здравоохранения в странах различна"
7
.
"Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в РФ
значительно ниже доля расходов системы государственного медицинского
7
Муравьева В.Н., Максименко Л.Л. Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом.
Учебное пособие. - СТАВРОПОЛЬ.- 2011. - С. 67.
16
страхования (44,6 %) в сравнении со странами, давно применяющими такую
модель финансирования здравоохранения: в Германии - 88,6 %, в Австрии - 55,7
% в общих государственных расходах на здравоохранение"
8
.
Для частной модели характерно предоставление медицинской помощи
преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских
услуг, а также отсутствие единой системы государственного медицинского
страхования (таблица 3). «Главным инструментом удовлетворения потребностей в
медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей,
которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения,
пенсионеры, безработные), берет на себя государство путем разработки и
финансового обеспечения общественных программ медицинской помощи»
9
.
Таблица 3
Характеристика частной МФОЗ
Финансовое
обеспечение
Преимущества
Недостатки
Средства потребителя
медицинских услуг,
благотворительные
фонды, средства
работодателей,
которые направляются
на создание
собственной
медицинской базы,
пожертвования и
альтернативные
источники финансового
обеспечения
-
стимулирование
развития
медицинских
технологий;
-
рост
производительности
труда медицинских
работников;
-
рост качества
оказания
медицинских услуг,
стимулируемый
высокой
конкуренцией
-
отсутствие равного доступа к
медицинским услугам различных
слоев населения;
-
высокие цены на оказание
медицинских услуг;
-
невозможность осуществления
государством контроля за
развитием приоритетных
направлений здравоохранения;
-
возможность
недобросовестной конкуренции
между поставщиками
медицинских услуг
Источник: составлено автором.
Таким образом, в рамках данной модели финансовое обеспечение
здравоохранения осуществляется из личных средств населения и предприятий.
Важным фактом является то, что эти средства не проходят через каналы
государственного перераспределения, а поступают в медицинские организации в
8
Федорова Н.В. Одноканальная система финансирования здравоохранении в РФ: преимущества и недостатки //
Научное обозрение. – 2016. - №3. – С. 16.
9
Головнина Н.В. Экономические модели национальных систем здравоохранения // Муниципальная экономика. -
2010. - № 3. – С. 71.
17
форме прямой оплаты медицинских услуг. В качестве иных источников
финансового обеспечения могут выступать благотворительные фонды, средства
работодателей, которые направляются на создание собственной медицинской
базы, пожертвования и альтернативные источники финансового обеспечения
(ссуда, лизинг, факторинг).
Следовательно, механизмами формирования средств данной отрасли из
частных источников являются:
- взносы на ДМС;
- платежи за счет личных средств граждан / прямые платежи пациентов за
предоставляемую им медицинскую помощь (т.е. это платежи, которое
застрахованное лицо должно сделать в момент предоставления услуг за счет
личных средств, в виду того, что эти затраты не покрыты страховым планом).
Функцию объединения финансовых ресурсов выполняют частные
страховые организации, аккумулирующие взносы работодателей на ДМС.
Эта модель основана на принципах рыночного взаимодействия между
поставщиками медицинских услуг и их потребителями (пациентами), а также
финансовыми посредниками между первыми и вторыми (страховщиками) и
работодателями, добровольно несущими расходы по оплате медицинской помощи
своим работникам. Характерная черта данной модели - зависимость объема
медицинской помощи от размеров взноса, то есть от платежеспособности
человека. В связи с этим существует конкуренция между страховщиками,
проявляющаяся в том, что они предлагают различные виды страховых программ,
которые имеют разную стоимость и условия оказания медицинских услуг. Кроме
того, тарифы страховых взносов дифференцируются и в зависимости от
возможности выбора врачей и медицинских организаций и рисков заболеваемости
(возраст страхующихся, а в некоторых случаях и в зависимости от перенесенных
ранее заболеваний).
Частная модель наиболее полно представлена в США, где в 2011 г. на нее
приходилось "около 60% совокупных расходов на здравоохранение (частных и
государственных), причем основная часть реализовывалась через институт ДМС.
18
В других западных странах доля личных средств варьировалась от 7% (в
Великобритании) до 25-30% (во Франции и Швейцарии)"
10
.
Итак, в формировании финансовых ресурсов отрасли участвуют в большей
или меньшей степени три стороны - государство, работник, работодатель. В
зависимости от доли участия каждой стороны в финансовом обеспечении
мероприятий по охране здоровья выделяют различные МФОЗ.
Во многих странах в настоящее время наблюдаются общие тенденции,
связанные с изменением принципов финансового обеспечения отрасли. Например,
страны с бюджетной моделью осуществляют мероприятия по децентрализации
источников финансового обеспечения отрасли, увеличивая долю затрат
непосредственных потребителей медицинских услуг.
Стоит также отметить, что вне зависимости от применяемой МФОЗ
государственные затраты на здравоохранение в общих затратах на развитие
отрасли в большинстве европейских стран занимают значительный удельный вес.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для
удовлетворения потребностей общества в современном медицинском
обслуживании и восстановлении трудовых ресурсов требуется не менее 6- 6,5% от
ВВП. Следовательно, в целях совершенствования управления системой
здравоохранения Российской Федерации необходимо разработать комплекс мер,
направленных на повышение уровня финансового обеспечения отрасли. Кроме
того, для улучшения качества предоставляемой медицинской помощи,
основываясь на мировом опыте управления систем здравоохранения, необходимо
внедрить саморегулирование профессиональной деятельности медицинских
работников. Достижение поставленной задачи возможно, например, через
создание в нашей стране профессиональных медицинских ассоциаций, которые
будут регулировать профессиональную деятельность. Таким образом, целью
реформы здравоохранения должно стать не только успешное восстановление
здоровья, но и сведение к минимуму условий, приводящих к его ухудшению.
10
Муравьева В.Н., Максименко Л.Л. Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом.
Учебное пособие. - СТАВРОПОЛЬ.- 2011. - С. 68.
19
1.2 Источники финансирования учреждений здравоохранения в РФ
Источников финансирования должно быть достаточно не только для
поддержания текущего функционирования здравоохранения, но и для
обеспечения эффективного его развития. Дефицит средств бюджета государства и
системы ОМС приводит к увеличению частных расходов на здравоохранение, а в
неблагоприятных социально-экономических условиях - стимулирует расширение
объема теневой экономики в этой отрасли.
На сегодняшний день федеральный уровень, уровни субъектов Российской
Федерации и местного самоуправления предполагают следующие источники
финансирования национальной системы здравоохранения (рис. 1):
- бюджетные средства всех уровней и средства внебюджетных целевых фондов,
в том числе Федерального и территориальных фондов обязательного
медицинского страхования (далее - ФФОМС и ТФОМС соответственно);
- финансовые ресурсы хозяйствующих субъектов, направляемые в сферу
здравоохранения;
- кредиты, ссуды, субсидии, субвенции, дотации;
- средства ДМС;
- иные источники, не запрещенные законодательством.
Рисунок 1. Источники финансирования здравоохранения
Источник: составлено автором.
Источники
финансирования
здравоохранения
Средства
государственного
бюджета
Целевые
внебюджетные
фонды
Средства ДМС
Субсидии,
субвенции, дотации,
кредиты, ссуды
Доходы от
инвестирования
Финансовые ресурсы
хозяйствующих
субъектов
Средства инвесторов
Средства ЛПУ за счет
оказания медицинских
услуг на платной
основе
20
Наиболее крупными источниками финансирования учреждений
здравоохранения являются средства бюджетные средства всех уровней, а также
средства медицинского страхования
11
. Стоит отметить, что средства
медицинского страхования наиболее часто подвергаются реформированию.
Привлекательность медстрахования связана с общественной солидарностью:
- медицинское страхование проявляет себя в форме социальной защиты в
сфере охраны здоровья населения;
- медицинское страхование характеризуется всеобщностью и
доступностью медицинской помощи;
- медицинское страхование гарантию получения медицинской помощи
для каждого гражданина страны соответствующего объема и качества.
Как говорит опыт многих развивающихся стран, система медицинского
страхования в кризисных экономических условиях позволяет обеспечить
доступность бесплатной медицинской помощи населению. Однако, несмотря на
то, что финансовые ресурсы системы медицинского страхования имеют
немаловажное значение в финансовом обеспечении ЛПУ, с помощью данного
источника проблемы, которые характерны для здравоохранения, полностью
решить не удается.
Известен факт, что основополагающей идеей внедрения модели
медицинского страхования, которая изложена в Федеральном законе от 28 июня
1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации»
12
, было формирование таких страховых механизмов финансирования
здравоохранения, которые одновременно позволяли сохранить государственное
управление отраслью, а также выполнять функции контроля, разработки и
реализации целевых программ. Данный закон предусматривал переход к
страховой медицине в течение двух лет. Фактически процесс перехода
происходил медленно и установленный срок оказался нереальным. Создание и
11
Отришко М.О. Развитие источников финансирования учреждений здравоохранения в современных условиях //
Экономические науки. – 2015. - №7. – С. 45.
12
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 09.01.2017) "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации"
21
дальнейшее функционирование страховых медицинских организаций (далее -
СМО) было лишь в тех регионах, власти которых активно поддерживали и
занимались внедрением новой модели финансирования. При этом таких регионов
на практике оказалось крайне мало, что впоследствии привело к значительному
изменению действующего законодательства.
Сочетание инструментов государственного регулирования и страховых
методов также привело к проявлению нового качества реформирования и
управления финансовыми ресурсами системы медицинского страхования,
параллельно установив конкретные условия практической реализации
медицинского страхования, к которым можно отнести наличие аккредитованных
лицензированных медицинских учреждений, страховых компаний с институтами
независимой экспертизы и субъектов хозяйствования, которые уплачивают
страховые взносы в фонды.
Одним из существенных недостатков первоначального организационного
построения системы медицинского страхования стало наличие разнообразных
моделей организации системы (рис. 2-5), что противоречило действующему
российскому законодательству.
финансирование
финансирование
медицинская помощь
Рисунок 2. Первая модель медицинского страхования РФ
Источник: составлено автором.
заявки медицинская помощь
финансирование
Рисунок 3. Вторая модель медицинского страхования РФ
Источник: составлено автором.
СМО
ТФОМС
ЛПУ
Страхователь
ТФОМС
Страхователь
Филиалы ТФОМС
ЛПУ
22
заявки медицинская помощь
финансирование
финансирование
Рисунок 4. Третья модель медицинского страхования РФ
Источник: составлено автором.
медицинская помощь
финансирование
Рисунок 5. Четвертая модель медицинского страхования РФ
Источник: составлено автором.
Функционирование в субъектах Российской Федерации параллельно
нескольких организационных моделей медицинского страхования в достаточной
степени сдерживало эффективность функционирования ЛПУ и СМО и, как
следствие, приводило к неоптимальному разграничению полномочий
страховщика между ТФОМС и СМО. Переориентация участников в сторону
экономической заинтересованности в повышении качества оказываемой
медицинской помощи, а также рост результативности государственных расходов
на медицинское обслуживание в стране позволили бы сократить затратность и
устранили бы одну из главных причин неэффективности существовавшей в то
время системы медицинского страхования. Устранение посредников (в виде
фондов обязательного медицинского страхования и СМО) в прохождении
ресурсов для обеспечения конечных получателей финансированием нивелировало
бы еще одну из важных проблем, связанную с обеспечением прозрачности
финансовых потоков, упростив контроль за распределением и использованием
финансовых ресурсов. В итоге, необходимость завершения отработки механизма
ТФОМС
Страхователь
Филиалы ТФОМС
ЛПУ
СМО
Органы управления
здравоохранением
Страхователь
ЛПУ
23
финансирования медицинской помощи с ориентацией на эффективность и
конечный результат, а впоследствии и реализация поэтапного перехода на
преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений
были определены в Бюджетном послании Федеральному собранию Российской
Федерации «О бюджетной политике в 2007 году». При этом реформирование
здравоохранения предполагало создание и функционирование единого канала,
аккумулирующего все финансовые ресурсы, поступающие в медицинские
организации, роль которого была отведена системе ОМС, что отражало идею
создания ОСФЗ. Консолидация финансовых ресурсов в системе ОМС - цель
перехода к данной модели финансирования. Это позволяет расширить виды
оказываемой ЛПУ медицинской помощи, включаемые в систему ОМС, и
включить дополнительные статьи расходов в тариф на ОМС.
1.3 Одноканальная система финансирования здравоохранения в РФ:
сущность, преимущества и недостатки
Сущность ОСФЗ проявляется в слиянии потоков финансовых ресурсов из
разных источников - средств общего налогообложения и взносов на ОМС.
Переход к ОСФЗ означает, что большая часть средств направляется из системы
ОМС, при этом оплата медицинской помощи происходит по конечному
результату с учетом комплексных показателей объема и качества оказанных
услуг
13
. ОСФЗ закреплена рядом норм, в том числе:
- изменение статуса платежей для неработающих граждан, которые
приобрели статус страховых взносов;
- расширение статей расходов на медицинские услуги, финансируемые за
счет статей расходов ОМС;
- закрепление ответственности за реализацию Территориальной программы
13
Андреева О.В., Самойлова К.Н., Такмазян А.С. Актуальные вопросы внедрения и развития преимущественно
одноканальной модели финансирования медицинских учреждений // Финансовые исследования. – 2015. – № 2 (47).
– С. 89–98.