13
- весьма чувствительный подход к болезни проявляется в излишней
уязвимости, ранимости и тревожности по отношению к заболеванию,
ориентации на мнение окружающих, опасениях в пренебрежительном
отношении;
- эгоцентрический или истероидный подход проявляется в том, что
пациент ярко демонстрирует свои страдания, требует внимания и заботы;
- паранойяльный подход выражается в крайней подозрительности,
обвинениях и причине болезни, которая внешне обусловлена;
- дисфорический или агрессивный подход проявляется в гневливом,
мрачном, озлобленном настроении, недовольном виде, а также сопровождается
завистью и озлобленностью.
Авторы методики типов отношения к болезни объединили их в блоки, где
каждый блок предполагает определенный тип отношения и дезадаптацию.
Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы
отношений к болезни, которые не предполагают дезадаптивное отношение.
Последующие блоки предполагают наличие дезадаптации. Второй блок
характеризуется интрапсихической направленностью на болезнь и включает
тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и
апатический типы отношений к болезни. Поведение второго блока
характеризуется эмоционально-аффективной дезадаптацией по типу
раздражительной слабости. Преморбидные особенности личности больного
обуславливают интерписхическую направленность реагирования на болезнь в
третьем блоке. Эгоцентрический, паранойяльный, сенситивный и
дисфорический типы отношений составляют третий блок [9].
Характер человека и его эмоционально-волевые, мотивационные аспекты
оказывают влияние на отношение к болезни [4; 17; 27; 25]. Мотивация к
лечению выражается в выполнении пациентом всех рекомендации врача,
стремлении изменить свою жизнь в соответствии с данными
рекомендациями [35]. Н.А. Николаев отмечает, что приверженность к лечению
предполагает степень соответствия поведения больного с рекомендациями
14
врача и позволяет управлять лечением. Важным, на наш взгляд, аспектом
может являться то, что приверженность к лечению можно рассматривать как
мотивационную составляющую отношения к болезни, которая обусловливает
эффективность лечения.
Механизмы психологической защиты также играют роль в этом
процессе [21]. Они направлены на обеспечение адаптации к болезни.
Механизмы защиты могут преуменьшить значимость и серьезность
заболевания [20; 10]. Они также могут фиксировать сознание человека на
болезни, чтобы вызвать нужную реакцию окружающих. Однако механизмы
защиты не решают проблему, которая может привести к хроническому
характеру заболевания и появлению признаков невротических расстройств.
Зачастую на первый план выходят черты характера. Так, люди с
преобладающим гармоничным складом характера проявляют наиболее
адекватную структуру отношения к болезни. Они отличаются
оптимистичностью, общительностью, жизнелюбием и естественностью. У
людей с выраженными чертами сенситивности, мнительности и
интравертированности, а также с пассивными защитными реакциями,
отношение к болезни характеризуется навязчивыми и тревожно-депрессивными
переживаниями.
Личностные особенности, такие как иерархия потребностей, интересы,
мотивы и установки, также оказывают влияние на формирование отношения к
болезни [55]. Понимание болезни может быть искажено из-за религиозных
убеждений, склонности к суевериям и предрасположенности к мистическим
объяснениям. Игнорирование назначенного лечения может быть результатом
неправильного понимания болезни.
Существует различное отношение к болезни в зависимости от типа
заболевания. Например, в исследовании, проведенном группой авторов
(О.Г. Мотовилин, О.В. Лунякина, Е.В. Суркова и другие), было показано, что у
больных сахарным диабетом наблюдаются различные типы отношения к
болезни [30]. Согласно этому исследованию, у больных сахарным диабетом
15
выделяются гармоничный, эргопатический и сенситивный типы отношения к
болезни. В частности, у инсулинозависимых больных выявлен более высокий
уровень сенситивного типа отношения, в то время как больные с первым типом
диабета чаще проявляют меланхолический тип отношения к болезни.
В работе Е.А. Лас также приведены сходные результаты
исследования [23]. Здесь было выяснено, что у больных с ревматоидным
артритом доминируют эргопатический, гармонический и сенситивные типы.
Автор отмечает, что в данной группе пациентов адаптивные отношения к
болезни связаны с низкой настойчивостью и высокой оценкой собственного
настроения. Кроме того, высокая интрапсихическая направленность связана с
желанием избежать вреда и высокой напряженностью психологических
защитных механизмов. И, наконец, итрапсихическая направленность
отношения к болезни связана с высокими значениями механизмов защиты,
таких как регрессия и отрицание.
Итак, категория отношение по В.Н. Мясищеву определяется как связь с
действительностью и ее отдельными сторонами, опосредованная действием,
реакцией и переживанием.
В контексте нашего исследования мы считаем, что предложенная
Л.И. Вассерманом и другими авторами категория отношения к болезни
наиболее подходит для дальнейшего исследования. Отношение к болезни
определяется как осмысление и переживание ситуации болезни, которое
проявляется на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях.
Формирование отношения зависит от личностных характеристик,
природы заболевания и социально-психологических факторов. Отношение к
болезни определяется особенностями заболевания человека.
Зачастую больные имеют особое отношение к болезни, которое
характеризуется выборочностью и стремлением к активной профессиональной
деятельности, а также чрезмерной ранимостью, уязвимостью и
озабоченностью.
16
1.2. Социально-психологические факторы отношения к болезни
На формирование внутренней картины болезни и отношение к ней влияет
целый ряд факторов: возраст; пол; профессия, социальный статус пациента;
характеристики самой болезни; обстоятельства, в которых протекает болезнь;
особенности человека до заболевания; семья, воспитание и мировоззрение
пациента; уровень медицинской образованности и культуры общества и
заболевшего; медицинские факторы, обусловливающие уход и отношение
персонала к больному [6].
Н.С. Болбат отмечал, что различные возрастные группы имеют свои
особенности внутренней картины болезни [6]. В каждой возрастной группе
существует свой реестр тяжести заболеваний, который определяет социально-
психологическую значимость и тяжесть болезней.
Рассмотрим некоторые периоды, которые можно выделить в детском и
подростковом возрасте в соответствии с моделью онтогенеза телесности,
представленной В.В. Николаевой [53]:
- возраст 5-10 лет характеризуется тем, что высшие психические функции
еще не сформированы полностью, поэтому у детей не хватает средств для
выражения своего телесного опыта. Внутренняя картина болезни строится без
использования собственного опыта. Поэтому ближайший значимый взрослый
или врач играют важную роль в формировании внутренней картины болезни у
ребенка на основе своего опыта и представлений, осознавая ограничения
поведения, с которыми сталкивается ребенок.
- возраст 11-16 лет, когда отношение к болезни обусловлено степенью
влияния на внешний вид, также некоторые болезни мешают общению, трудно
воспринимаются. Поэтому заболевания, даже не представляющие угрозы для
жизни, могут вызывать наиболее тяжелые психологические реакции. Реакции
на ограничение общения могут включать враждебность с агрессивностью или
проявление вторичной аутизации. Значение также имеет неопределенность
прогноза в подростковом возрасте затрудняет планирование будущего.
17
В зрелом возрасте хронические и инвалидизирующие заболевания могут
быть тяжелыми для восприятия. Некоторые болезни также могут вызывать
дискомфорт в этом периоде жизни. Заболевания могут значительно снижать
работоспособность и доходы, а также ограничивать возможность заниматься
увлечениями. Некоторых болезней, такие как венерические, психические и
геморрой пациенты зачастую стыдятся. Это связано с тем, что они могут
повлиять на социальный статус и авторитет человека, если об этом узнают
окружающие. В таких ситуациях люди часто предпочитают самолечение и
маскировку своего состояния, что только усугубляет и продлевает болезнь,
особенно в случае шизофрении. Кроме того, эти хронические и
инвалидизирующие заболевания могут сказываться на благополучии и близких
людей.
В пожилом возрасте на первый план выходят заболевания такие как
инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли - все это смертельно опасные
заболевания, которые могут угрожать жизни. Некоторые люди могут страдать
от тревоги настолько сильно, что она достигает психотического уровня.
Следующим фактором отношения к болезни который следует указать пол
пациента. Доказано, что женщины имеют лучшую толерантность к состояниям
длительной неподвижности и болевым ощущениям. Мужчины испытывают
меньше беспокойства, когда болезнь проявляется единичным симптомом, но
сильно волнуются, если есть несколько симптомов.
Пол пациента влияет на то, как мы оцениваем разные части тела, хотя
язык остается высоко оцененным независимо от пола и возраста. Значимость
эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияние заболевания на
интимную сферу жизни также являются актуальными проблемами, которые
тревожат людей [32].
Так, женщины испытывают эмоциональные трудности, связанные с
внешними недостатками и последствиями радикальных операций, таких как
мастэктомия, овариоэктомия и гистерэктомия. Психическое состояние женщин,
которые перенесли такие операции, может быть опосредовано следующими
18
факторами: потеря эстетической привлекательности, снижение сексуального
статуса, потеря возможности иметь детей и негативное отношение со стороны
партнера.
У мужчин заболевание может сказаться на интимной сфере жизни, в
основном вызывая беспокойство по поводу своих сексуальных возможностей.
Печальные результаты могут возникнуть, когда они игнорируют рекомендации
врачей о временном ограничении половой активности в попытке доказать свою
сексуальную состоятельность. Мужчины с ипохондрическими расстройствами
могут отказаться от интимных отношений из-за опасений за свое здоровье.
Согласно мнению В.Д. Менделевича психологическое отношение к
болезни формируется на основании следующих параметров:
- вероятность смерти;
- вероятность инвалидности и хронического течения болезни;
- ощущение боли, связанное с заболеванием [26].
Характер и особенности самой болезни также влияют на внутреннюю
картину заболевания:
- острое или хроническое течение;
- угроза для жизни или безопасность;
- необходимость амбулаторного или стационарного лечения;
- обезображивание или отсутствие такого эффекта.
При оценке любой болезни В.Д. Менделевич предлагает учитывать
следующие параметры, как факторы отношения к заболеванию:
- семейная и сексуальная сферы - влияние болезни на них;
- возможность поддерживать прежний уровень общения - влияние
болезни на нее.
- традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме - социальная
значимость болезни.
- болезнь и ее влияние на сферу развлечений и интересов.
- необходимость паллиативного или радикального лечения.
19
Н.С. Болбат утверждает, что при оценке своего заболевания, человек
учитывает различные проблемы, с которыми ему придется столкнуться [6]. Это
включает в себя стоимость лекарственных средств, его материальное
положение на момент болезни, степень утраты трудоспособности, возможные
изменения в семейных отношениях и на работе и иное. Также важно место, где
возникло заболевание. Например, перелом конечности или аппендицит будут
восприниматься по-разному в зависимости от того, случилось это дома, за
рубежом или в гостях. Интересно отметить, что если человек считает себя
виновником своей болезни, то выздоравливает быстрее.
Выделяют также следующие факторы, которые могут влиять на
формирование отношения к болезни. Среди них: особенности физиологии,
уровень интеллекта и личностные характеристики человека. Являются
значимыми следующие аспекты:
- восприятие боли, шума и клинических методов обследования,
опосредованное общей чувствительностью к неприятным факторам;
- характер, акцентуация, темперамент и эмоциональная реактивность;
- общая двигательная активность и импульсивность, как компоненты
подвижности и скорости движений;
- ограничение подвижности и обездвиженность, вызванные болезнью,
обусловливающие выраженность фрустрации для лиц, которым требуется
соблюдать постельный режим;
- плохая переносимость вынужденного ограничения движений, связанная
с экстраверсией или интраверсией;
- склонность к интенсивной физической нагрузке;
- используемые механизмы психологической защиты, копинг-стратегии,
характер и шкалу ценностей человека;
- отношение человека к здоровью, комфорту и успеху, а также уровень
ответственности перед самим собой, семьей, коллективом и обществом;
- философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после
смерти [49].
20
О влиянии семьи на отношение к болезни делает акцент А.В. Полин [43].
Ученый отмечает, что стиль семейного воспитания играет роль в определении
отношения человека к болезням. Отношение к болезни может быть стоическим
или ипохондрическим, в зависимости от того, как воспитывается ребенок в
семье. Стоическое воспитание подразумевает отвержение повышенного
внимания к своему телу и продолжение обычного образа жизни даже при
наличии болезни. Ипохондрическое воспитание, напротив, уделяет большое
внимание своему телу, выявляет первые признаки болезни и просит помощи у
окружающих. В семье, где часто умирали от определенных болезней, они
рассматриваются как особенно тяжелые. Болезни, которые объективно не
являются самыми тяжелыми, могут быть восприняты как таковые из-за
семейных традиций. Зависимость ранжирования болезней по степени тяжести
от семейных традиций обуславливает их восприятие. Если в семье были частые
случаи смерти от определенных болезней, то их степень тяжести может быть
воспринята как выше, несмотря на объективные факты.
Отношение к болезни обусловлено субъективной оценкой, на которую
влияют образованность и культура человека. Крайности в отношении к болезни
имеют негативное воздействие на психологическое состояние. Низкая и
высокая медицинская образованность могут вызвать тяжелые психологические
реакции с одинаковой вероятностью. Механизмы этих реакций будут
различаться: в одном случае - из-за недостатка информации, в другом - из-за
избытка информации о болезни, ее тяжести, течении и исходе [38].
Взгляды на происхождение, как фактора отношения к болезни, зависят от
личностных особенностей, уровня медицинской образованности и культуры.
Первую группу мировозренческих взглядов составляет вероисповедание,
влияющие на возникновение болезней. Так, человеческое поведение и
нравственность связаны с заболеваниями, и человек не может противостоять
им, кроме как изменяя свое поведение и искупая вину. Также болезнь может
быть рассмотрена как наказание, испытание, назидание для других или
расплата за грехи предков.
21
Вторую группу составляет мировоззрение, связанное с
предопределенностью. Например, многие считают, что наследственность
играет фатальную роль в возникновении болезней и других процессов.
Возможные трактовки возникновения болезней могут быть различными и
представлены в следующих группах:
- крайность, где вся вина возлагается на окружающую среду, при этом
полностью отрицается роль наследственных факторов. Такой подход
подразумевает, что болезнь является неизбежной, результатом стечения
обстоятельств или собственной ошибки;
- обывательская платформа, которая также отражает крайне стойкую и
консервативную позицию. Здесь болезни воспринимаются как неизбежное
явление, стечение обстоятельств или собственная ошибка;
- мистический подход к этиопатогенезу, где источники болезней видятся
в предвзятом отношении близких окружающих к человеку. Этот подход
предполагает, что болезни возникают в результате «негативной энергии»
ревнующих или завидующих. Таким образом, болезнь рассматривается как
следствие ревности или зависти.
Нельзя исключать и медицинские аспекты, влияющие на отношение к
болезни, к которым относятся:
– взаимоотношения врача и пациента;
– особенности вербального и невербального общения медицинских
работников и пациентов между собой;
– существующая в лечебном учреждении социально-бытовая обстановка,
включающая влияние на пациента других пациентов, с которыми ему
приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении [12; 29].
Итак, отношение к болезни зависит от различных факторов, включающих
возраст, пол, профессию, социальный статус, характеристики болезни,
обстоятельства, самого пациента, семью, образование и культуру общества, а
также медицинские факторы.
22
В разных возрастных группах существуют свои особенности внутренней
картины болезни, которые определяют ее социально-психологическую
значимость. В детском и подростковом возрасте отношение к болезни может
быть обусловлено неформированностью высших психических функций,
внешним видом и общением, а также прогнозом заболеваний, что затрудняет
планирование будущего. В зрелом возрасте инвалидизирующие и хронические
заболевания могут ограничивать работоспособность и доходы, а также
повлиять на социальный статус и авторитет человека. В пожилом возрасте на
передний план выходят опасные заболевания, вызывающие тревогу и даже
психотические реакции.
Пол пациента также влияет на отношение к болезни, помимо физического
дискомфорта, эмоциональные и интимные проблемы влияют на психическое
состояние. Женщины часто страдают от внешних недостатков и потери
возможности иметь детей, а мужчины беспокоятся о своих сексуальных
возможностях.
Отмечается влияние семьи и мировоззренческих установок пациента.
Семья, наличие заболеваний у родственников, а также особенности воспитания
могут обусловить повышенное внимание к болезни или опосредовать
продолжение обычного образа жизни. Мировоззрение позволяет по-разному
смотреть на причины болезни и интерпретировать успешность лечения.
1.3. Психологические особенности онкобольных
При анализе психологических особенностей онкобольных пациентов
целесообразно обратить внимание на психосоматическую природу
злокачественных опухолей. Данное направление основано на подходе, который
позволяет обратить внимание на целостность человека, связь между его телом и
психикой, а также влияние психологических факторов на организм.
М.Г. Ивашкина акцентирует внимание на этом аспекте, говоря о связи