11
недель. Узнав о фатальном конце беременности, некоторые потенциальные
родители погружаются в состояние шока. Особенно велика вероятность
подобных тяжких переживаний у женщин на поздних этапах беременности,
когда эта информация воспринимается на фоне еще свежих впечатлений от
общения с плодом или младенцем. Иногда они упорно отказываются верить в
необратимость утраты, впадают в защитное состояние ступора, оцепенения,
внешне напоминая сонного человека. Будучи не способными полноценно
концентрировать внимание, они теряются во времени и, соответственно, не
могут адекватно оценить имеющуюся ситуацию, принять решение о своих
дальнейших действиях. На этом фоне общей заторможенности возможны
кратковременные эмоциональные всплески с агрессивными тенденциями. Гнев
преимущественно направляется на врачей, которые не сумели предотвратить
смерть ребенка. В дальнейшем похожая симптоматика может обостряться во
время ключевых годовщин потери, например, в день ориентировочного срока
родов.
2-я стадия. Тоска, поиск и желание вернуть утраченное - период
мучительного доминирования в сознании мыслей о погибшем ребенке,
длящийся в среднем от двух недель до трех месяцев. Типичные переживания
женщины в это время возникают вокруг чувства вины («не смогла зачать
здорового ребенка», «не смогла выносить»), одиночества, отчаяния, пустоты и
бессмысленности существования. Супруги, пережившие перинатальную
потерю, становятся конфликтными, его все раздражает, злость и гнев
устремляются на близкое окружение. Некоторые люди в это время активно
обращаются к религии. Другие, ранее верующие, наоборот, могут испытывать
протест и разочарование, в них появляются негативные мысли
антирелигиозного содержания. Довольно распространенной реакцией на
переживание потери в этом периоде является мощное навязчивое желание
женщины как можно скорее забеременеть снова. Реже возникает
противоположное, резко негативное отношение к материнству, желание
никогда больше не беременеть и не рожать после случившегося.
12
3-я стадия. Дезорганизация и отчаяние - этап осознания реальности и
необратимости того, что произошло, может длиться год и более.
Сопровождается обострением чувства вины, собственной неполноценности,
несостоятельности, следствием чего может быть стремление социальной
изоляции, «бегство» в болезнь. Могут возникать навязчивые страхи «безумия».
На фоне подавленного настроения, потери аппетита и бессонницы. Еще больше
нарушается способность концентрировать внимание, ухудшается память,
работоспособность, наступает общее психофизиологическое истощение.
4-я стадия. Реорганизация (разрешение) - постепенное утоление
симптоматики. Для женщин ярким признаком завершения цикла является то,
что они снова начинают следить за своей внешностью. На субъективном уровне
все это сопровождается улучшением самочувствия, налаживанием сна и
аппетита, стабилизацией вегетативных реакций [4, с.59].
Вполне возможно, что четких границ между стадиями переживания горя
просто не существует, к тому же довольно частыми являются периодические
рецидивы болезненного состояния, когда острое горе актуализируется и
пациент возвращается на уже прошедшую, вроде бы успешно преодоленную
стадию.
По словам Т. Г. Бохан и других исследователей этого вопроса, женщины
переживают так называемое бесправное горе. Горе, которое не является
открыто признанным, социально или публично подтвержденным.
Распространенным эффектом бесправного горя является депрессия,
проявляющаяся короткими периодами грусти или более полными ощущениями
депрессии. Необработанное горе также может заставить людей впадать в гнев,
даже не осознавая источников своего гнева [5, с.59].
Однако относительно проявлений и переживаний, которые присущи
человеку в процессе прохождения той или иной фазы, мнение большинства
авторов совпадает.
Д. Боулби отмечает следующие фазы: на первой фазе переживания
утраты у человека снижается чувственность, он словно находится в
13
оцепенении, не чувствует боли, человек не верит, что случилась беда, чувствует
себя относительно хорошо. Однако такая нечувствительность свидетельствует
о глубине переживания. По мнению Е.А. Буриной: «несмотря на внешнюю
благополучность, объективно человек находится в достаточно сложном
состоянии. Считается, что комплекс шоковых реакций связан с работой
механизмов психологической защиты» [7, с.59]. Человек сосредоточен на
мелких делах, событиях, не имеющих отношения к утрате, или отстраняется,
игнорируя реальность. Чем дольше человек находится в этом состоянии, тем
более тяжелые последствия проживания утраты он будет иметь.
После стадии шока человек начинает осознавать, что событие
необратимо. На этом этапе человеку характерно зацикливаться на объекте или
субъекте потери. Человек страдает, нарушается память, возникают
соматические расстройства. Меняются отношения с окружающими, человек
«замыкается» в себе, становится раздражительным, часто возникает чувство
вины. Процесс переживания утраты вклинивается в общий ритм жизни, теряет
свою актуальность и приобретает ситуативный характер, как правило
раздражителем приступов являются выдающиеся даты. На этом этапе человек
может дистанцироваться от прошлого переживания и жить в перспективе
будущего. Воспоминания теряют чувство боли, обиды и вины.
По определению В. Вордена [13, с.60], если человек не проживет боль
утраты, все сложные чувства, сопровождающие этот процесс, то эта боль
возникнет в другой форме и проявится в другой ситуации, часто отсроченной и
не связанной с утратой.
На фазе завершения или выздоровления человек принимает потерю, как
составляющую своей жизни, как пережитый опыт, потеря уже не вызывает
болезненной, острой реакции. Происходит перестройка эмоций и появляются
новые отношения. Несмотря на то, что последовательность переживания
утраты (шок – переживание – принятие) является типичной и предсказуемой,
сам процесс проживания отличается индивидуальными особенностями и часто
фазы накладываются или сосуществуют в различных сочетаниях, создавая
14
уникальные возможности для адаптационного процесса [5, с.59].
Потеря оказывает большое влияние на человеческую жизнь и является
серьезным стрессогенным фактором, вызывающим кризисные состояния.
Фактором запуска кризиса - психического или психологического может быть
событие, которое несет психотравмирующий характер. Это событие является
внешним фактором, запускающим внутренние процессы, то есть личностные
переживания и реакции. Как отмечает А.В. Гнездилов личностные переживания
кризисных состояний можно характеризовать как нарушение эмоционального
характера (снижение настроения, негативные эмоции, формальные отношения),
тревожностью, пессимистическим мировосприятием (изменение системы
ценностей, снижение самооценки), оппозиционной реакцией (негативная
оценка окружающих и их деятельностью) и разнообразными соматическими
нарушениями [14, с.60].
В целом человек в кризисном состоянии будет испытывать интенсивное
волнение; высокий уровень тревоги; самоизоляцию; ощущение беспомощности
отчаяния и безнадежности, самообвинения; пессимистические настроения,
оценки.
Все эти реакции по словам И.В. Добрякова [18, с.60] (кроме реакции
дезорганизации) можно считать защитной функцией психики, ограничивающей
реальную деятельность человека и таким образом экономящей психическую
энергию, не нарушая адаптационного процесса. Потеря может вызывать
возникновение различных психосоматических расстройств, подавленности,
депрессии, что в свою очередь снижает стрессоустойчивость и негативно
влияет на самоэффективность и производительность личности, что является
адаптационным ресурсом к кризисным жизненным ситуациям [12, с.60].
Переживание горя называется периодом горения (скорби) ранние
описания которого находим в З. Фрейде в труде «Скорбь и меланхолия». З.
Фрейд отмечает, что горе является естественным процессом и не требует
постороннего вмешательства, или «избавиться от страдания можно только
переживая страдания»: – считает Э. Линдеманн [26, с.61].
15
Продолжительность скорби или переживания горя у каждого своя и
может продолжаться неделями, месяцами и даже годами. Исследователи этого
вопроса классифицируют горе как нормальное (неосложненное) и
дисфункционное (патологическое или осложненное). Нормальное горе
проходит типичные стадии горюч и заканчивается, когда человек окончательно
освобождается от перенесенной потери, возвращается к предыдущей
жизнедеятельности, хоть и с внесенными горем коррективами.
Э. Лидеманн и Э. Кюблер-Росс в своих работах определяют и описывают
различные типы дисфункционного горя:
1. отсутствующее горе – это проявление не выраженного горя. Стадия
шока после потери длится значительно дольше. Человек не может
воспринимать потерю как реальность своей жизни.
2. искаженное горе задерживает прогрессирование адаптивных
процессов. Человек "застревает" на чувствах вины и гнева.
3. Замаскированное горе-не оплаканное, не выявленное горе,
аккумулируемое в организме и проявляющееся в соматических, хронических
расстройствах.
4. хроническое горе проживается человеком долгие годы и
свидетельствует, что какая-то из задач работы горя не была выполнена.
5. преждевременное горе переживается еще до ожидаемой потери. Может
играть адаптивную функцию.
6. неизбывное горе, которое публично не выявлено, непонятное для
окружающих или не разделенное.
В.Ю. Сидорова выделяет следующие факторы, влияющие на процесс
горевания: личностные характеристики человека, переживающего утрату; его
опыт (исторический фактор); социальное окружение; обстоятельства,
повлекшие горе (внешний фактор), и т.д. [35, с.62].
За последние десятилетия появляется все больше научных доказательств,
что значительная часть людей, которые понесли потери близких или детей,
проживают осложненное горе и симптомы длительного горевания. Эти данные
16
привели к включению «стойкого тяжелого расстройства» (Persistent Complex
Bereavement Disorder (PCBD)) в качестве одного из «травматических и
стрессовых расстройств» в DSM-5 [42, с.63].
PCBD характеризуется симптомами расстройств разлуки (например,
тоски), реактивного дистресса (например, трудности с принятием потери) и
расстройств социальной идентичности (например, чувство одиночества или
отстраненности), которые возникают после первого года потери. Некоторые
исследования установили, что тяжелые хронические страдания в первом
полугодии после пережитой потери связаны с осложненным процессом горючи
и дисфункцией в течение трех лет и более, часто коморбидные с ПТСР и
депрессией, или симптомы осложненного горя (Complicated Grief), или
длительного горя (Prolonged Grief) составляют синдром, определяемый
клинически и повторяющий типичную феноменологию депрессивных и
тревожных расстройств [21, с.61].
Особенности переживания утраты беременности ныне не имеет единой
теории, однако без сомнения смерть близкого человека считается огромным
потрясением и тяжелейшей в проживании утратой, влияющей на все сферы
человеческого естества: психические, физические и ее отношения в социуме.
1.2. Особенности психоэмоциональных состояний женщин, переживших
перинатальную утрату
Потеря ребенка в перинатальном периоде является чрезвычайно сложным
биопсихосоциальным феноменом, сочетающим в себе физические и
символические элементы. Биологический аспект заключается в резком
разрушении диадной системы нейрогуморальных процессов в организме
женщины. Физиологические показатели восстанавливаются постепенно, и даже
после прерывания беременности она может в течение определенного времени
продолжать переживать физиологические симптомы беременности, которые,
как правило, воспринимаются обременительно и психотравмирующе.
17
С другой стороны, рождение первого ребенка помогает супругам обрести
статус родителей, что на уровне символизма ассоциируется с большей
успеваемостью и более высоким социальным статусом. Все эти символические
перспективы и надежды рушатся в случае смерти ребенка. Такое сочетание
комплекса разноплановых психотравмирующих воздействий превращает
перинатальные потери в тяжелый стресс. Возникает экзистенциальный кризис,
суть которого можно выразить следующим образом: когда умирают родители,
человек теряет свое прошлое, а когда умирает дитя - теряется будущее.
А.В. Смирнов справедливо замечает, что в современных исследованиях
немало внимания уделяется вопросам психологии материнства, однако, по
мнению автора процесс испытания горя родителями, как переживание потери
ребенка на любом этапе беременности, особенности психологической помощи
им недостаточно изучен и представлен. Этот вопрос в психологическом аспекте
следует поднимать в акушерстве. Поскольку, сегодня беременные женщины, в
анамнезе которых есть такого типа потери нуждаются в особой
психологической поддержке. По анализу исследований такие женщины в
основном находятся в состоянии хронического стресса. Их жалобы типичны к
симптомам посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), признакам
депрессивного состояния (пониженное настроение, негативные мысли, потеря
удовольствия, чувство вины и т.д.), тревожным расстройствам (сниженная
волевая активность, пессимистическое отношение к своему состоянию и
будущему. Повышенная уязвимость, не восприятие критики, плаксивость),
часто проявляется разная психосоматика [38, с.62].
Первые психофизиологические трансформации потери беременности, по
словам И.В. Добрякова вызывают депрессивные и тревожно-депрессивные
реакции, для которых характерны: дискомфорт, страх, тревога, пессимизм,
апатия, подавленность, чувство беспомощности [17, с.60]. Под влиянием этой
симптоматики возникает своего рода «временная застопоренность сознания»,
которая не позволяет спокойно и взвешенно проанализировать ситуацию.
Мышление и поведение становятся иррациональными, сторонние наблюдатели
18
сравнивают такое поведение с действиями «загнанного и затравленного
зверька», который не находит выхода из сложившихся обстоятельств.
Чувство вины может усиливаться на фоне бесплодия, выкидышей как
следствия перенесенных абортов. И наоборот, ослабить его может рождение
следующих детей. Отсутствие понимания со стороны близких людей
значительно затрудняет реабилитацию женщин, переживших медицинский
аборт. Тема потери беременности, как правило, обходится ими в процессе
общения ввиду мучительности воспоминаний об этом. Еще более травматичное
воздействие может оказывать созерцание беременных женщин или ситуаций
общения мам с новорожденными детьми. Избегание всех этих ситуаций делает
женщину еще более изолированной, иногда затрудняя даже общение с
друзьями, знакомыми и собственной семьей.
Распространенным следствием перентальной потери является
эмоциональная отгороженность - сужение спектра эмоциональных реакций или
формирование моделей поведения, сводящих к минимуму любые контакты,
способные так или иначе напомнить об обстоятельствах, связанных с
психологической травмой. Тенденции к эмоциональной изоляции могут
выходить далеко за пределы собственно ситуации аборта и касаться в целом
отказа от сексуальных отношений, взаимоотношений с мужчинами, общения с
детьми. Такие женщины испытывают не только трудности с установлением
чувств любви и нежности, но и с коммуникативными навыками в целом, что
усиливает их одиночество и оставляет наедине с психотравматическими
переживаниями.
С точки зрения психологии, состояние родителей, потерявших желанного
для себя ребенка из-за независимых от них обстоятельств, характеризуется как
реакция тяжелой утраты и горя.
Поскольку разнообразные варианты течения реагирования на
перинатальную потерю значительно различаются по интенсивности и
продолжительности, то некоторые специалисты критикуют предложенные
попытки классификации, считая их сложным и, по большому счету,
19
бесполезным трудом. Вполне возможно, что четких границ между стадиями
переживания горя просто не существует, к тому же довольно частыми являются
периодические рецидивы болезненного состояния, когда острое горе
актуализируется и пациент возвращается на уже прошедшую, вроде бы
успешно преодоленную стадию [12, с.60].
Значительными являются также индивидуальные особенности
реагирования на перинатальную потерю, ведь объективность ситуации потери
всегда сопровождается субъективной переработкой полученной трагической
информации, и это накладывает свой отпечаток на патоморфоз.
Индивидуальные особенности проявлений и течения процесса
переживания горя зависят от характера утраты, семейной ситуации,
индивидуальных личностных черт горюющего человека, его этнической и
религиозной принадлежности, склонности к аффективным расстройствам,
семейного положения, социального статуса, бытовых условий и тому подобное.
Способность женщины справляться с ситуацией на первой неделе после
потери является предиктором того, как она будет переживать ее в дальнейшем.
Риск возникновения отдаленных эмоциональных реакций увеличивается при
наличии ряда неблагоприятных факторов, среди которых можно выделить
особое отношение к беременности, в частности, если она была долгожданной,
ей предшествовало длительное ожидание или спонтанные аборты.
А.В. Анрющенко [1, с.59], И.А. Бедина [2, с.59] указывают на то, что для
родителей смерть ребенка является событием, опустошающим их, приводящим
к глубокому горю и значимым психосоциальным и психическим
патологическим проявлениям. С зачинанием ребенка родители привыкают к
ощущению будущего, которое включает этого ребенка. Со смертью ребенка
родители теряют не только связь с ним, но и запланированное в их
представлениях будущее.
По Ф.Е. Василюк, родительское горе является комплексным феноменом,
требующим привлечения новых моделей утраты, в которых главный акцент
делается на отношениях и осознанном опыте родителей, переживших утрату [9,
20
с.60].
Ю. В. Щербатых прибег к анализу родительских нарративов
относительно потери ребенка от онкозаболевания. Это позволило выявить
четыре концепта:
1) описание траектории горя и разворачивания потери с течением
времени;
2) механизмы родительского копинга в ходе «работы горя»;
3) факторы, углубляющие горе родителей;
4) источники родительской поддержки во время траектории горя [45,
с.63].
И.А. Бедина исследует переживание и овладение утратой ребенка
матерями вовремя Бесланской трагедии, когда произошел теракт [3, с.59].
Автором выявлена специфика переживания потери ребенка в результате
теракта. Разработана социально-психологическая технология помощи матерям,
пережившим потерю ребенка. Она включает направления: работу с
представлениями матерей о роли окружения в ситуации утраты и повышение
адаптивных стратегий преодоления, работу с неотреагированными эмоциями
горя, содействие их переработке; снижение депрессивного фона и поиск смысла
жизни; коррекцию иррационального поведения и убеждений. Предметом
проработки были следующие аспекты: комплекс вины, уникальность
переживания, патологическая связь с ребенком.
Как указывает В.Д. Волкан, когда мы полностью переживаем горе, мы
глубже познаем себя [12, с.60,].
Проблема перинатальных потерь родителей освещена в современной
литературе недостаточно. И.В. Добряков и соавторы приводят особенности
горя матери при перинатальной потере. Акцентировано внимание на
переживании матерью психической травмы в такой ситуации, высокой
вероятности возникновения у нее саморазрушительного поведения,
недостаточной подготовленности медицинского персонала в сфере
сопровождения потери. Авторы раскрывают необходимость информационной,