12
онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение,
нарушения пищевого поведения – булимию и анорексию, а также некоторые
сексуальные дисфункции.
Российский врач-психиатр А.Б. Смулевич[35] предложил следующую
классификацию психосоматических нарушений:
1. Психосоматические заболевания. Это телесные патологии, проявления
которых связаны с лабильностью организма по отношению к воздействию
психотравмирующих факторов. Они не только психогенно провоцируются,
но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы — феноменами
соматической тревоги с витальным страхом, аллергическими, вегетативными
и конверсионными нарушениями. К психосоматическим заболеваниям
Смулевич относит ишемическую болезнь сердца, эссенциальную
гипертонию, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.
2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические
реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных
патологиях (неврозы, невропатии). Неврозы органов — это психогенные
заболевания, структура которых отличается функциональными
расстройствами внутренних органов или систем.К этой группе относятся
кардионевроз, синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой
кишки и др.
3. Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с
соматическим заболеванием, которое выступает в качестве
психотравмирующего события. Относятся к реактивным состояниям. Эти
расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического
страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями,
налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность.
Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими,
аффективными и бредовыми расстройствами. Возможность проявления
13
нозогений во многом определяется клиническими проявлениями
соматической патологии.
4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические
психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических
нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу
массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации,
неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются
осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия после
операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические
состояния у больных, получающих гемодиализ и др.).
Швейцарский психиатр Э. Блейлер предложил свою классификацию,
выделяя 3 группы расстройств[11].
1. Психосоматозы, в основе которых лежит соматическая реакция на
конфликт, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими
изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред-
расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления
психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными
определенными личностными характеристиками. Впоследствии
психосоматозы могут приобрести хронический характер. Решающим
провоцирующим фактором возникновения рецидива является психический
стресс. Как и у Александера, в данной классификации к психосоматозам
относят болезни «чикагской семерки».
2. Психосоматические функциональные расстройства - пограничные,
функциональные, невротические. К группе функциональных психосо-
матических синдромов Блейлер относит мигрень, различные отклонения
деятельности сердечно-сосудистой системы, вегетативные нарушения: тики,
заикание, диарею, энурез, сексуальные дисфункции и др.
14
3. Психосоматические расстройства (в более широком, непрямом смысле
слова), связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования
и поведения - например, склонность к травмам, и другим видам
саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение,
переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены
определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее
переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является
нарушение здоровья.
Еще одна классификация психосоматических расстройств,
предложенная Д. Энгелем [11], включает в себя:
1. Психогенные нарушения, к которым относят конверсию, ипохондрию,
некоторые реакции на психопатологические состояния.
2. Психофизиологические нарушения, которые представляют собой
функциональные неврозы различных органов или систем организма.
3. Психосоматические заболевания (в узком смысле).
4. Соматопсихические нарушения – психические реакции, возникающие в
ответ на телесное заболевание.
В международной классификациии болезней 10-го пересмотра (МКБ-
10)[28] психосоматические расстройства учитываются следующим образом.
Предусмотрена возможность развития или обострения хронических
соматических заболеваний под влиянием психологических и социальных
факторов. В таком случае основное заболевание получает дополнительный
код F54. В 1980 г. впервые было введено в качестве самостоятельной
диагностической категории понятие «соматоформные расстройства» (F45).
Эта категория включает в себя соматизацию, соматоформную вегетативную
дисфункцию, соматоформное болевое расстройство, ипохондрическое
расстройство. Главным признаком соматоформного расстройства является
постоянное возникновение физических симптомов, наряду с постоянным
требованием медицинских обследований (вопреки их отрицательным
15
результатам). Отдельно выделена категория «Соматизированное
расстройство» (F45.0) – характеризуется множественными, постоянно
возникающими и в то же время изменчивыми соматическими симптомами,
длящимися не менее двух лет. Жалобы могут относиться к различным
органам и системам организма. Также выделены категории:
1. "Органические, включая симптоматические, психические
расстройства" (F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К.
Bonhoffer).
2. "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные
расстройства" (F44.4-F44.7, соответствующие психогениям).
3. "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими
нарушениями и физическими факторами" (F50-F53).
1.3 Психосоматические теории и модели
В развитии психосоматической медицины можно выделить несколько
направлений, в каждом из которых существуют основные концепции,
оказавшие существенное влияние на развитие науки.
Первым таким направлением является психоаналитическое. Кроме
психоаналитического направления, психосоматические теории модели
разрабатывались в рамках поведенческого подхода. По мнению многих
авторов данного подхода, психосоматические расстройства могут являться
результатом неправильного научения, к ним относятся различные формы
отклоняющегося поведения. В фокусе внимания поведенческого подхода
оказываются социально-психологические факторы [32].
Кроме того, в рамках исследований психосоматических расстройств,
разрабатывались иные, отличные от психоаналитических и поведенческих
теорий, модели – интегративные модели, такие как:
- интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния
Вайнера;
- биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака;
16
- медицинская антропология В. Вайцзеккера
Интегративные модели рассматривают возникновение и развитие
психосоматических расстройств под воздействием множества факторов
различной природы, в т.ч. генетических, бактериальных, иммунных,
психологических, экологических.
Рассмотрим наиболее значимые психоаналитические концепции в
области психосоматики.
1.3.1 Конверсионная модель З. Фрейда
Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы
защиты» и «Исследования истерии». В его концепции конверсия -
это смещение психологического конфликта из психической сферы на
соматический, моторный или чувственный симптом [42]. Благодаря такому
смещению из области психического в область телесного, патогенный
конфликт вытесняется из сознания. На соматическом симптоме
символически представлено то, что должно было содержаться в
бессознательном. Для формирования конверсии должны быть физические
предпосылки для выбора органа – «соматическая готовность» [27].
1.3.2Концепция ресоматизации и десоматизации М. Шура
Модель М. Шура включает в себя понятия ресоматизации и
десоматизации. В раннем детстве для ребенка характерно единое
«психофизиологическое переживание» - эмоции, переживаемые на
психическом уровне, сопровождаются соматическими реакциями. Под
ресоматизацией в модели понимается возврат (регресс) к такому
инфантильному способу эмоционального реагирования. В ситуациях
внутренней или внешней опасности происходит возвращение раннего
соматического способа реагирования. Психосоматический симптом
возникает, согласно Шуру, когда при сильной нагрузке нарушается
психодинамическое равновесие и происходит внезапный прорыв
бессознательного материала и механизмы защиты «Я» не срабатывают.
17
Процесс взросления, формирования личности, становления зрелых способов
эмоционального реагирования Шур определяет как десоматизацию [54].
1.3.3 Концепция потери объекта Фрайбергера и концепция отказа
от веры в будущее Дж. Энгеля u А. Шмале
В концепции Фрайбергера, травма потери объекта часто лежит в основе
психосоматического заболевания [27]. В качестве объекта может выступать
не только смерть близких, но и временная или длительная утеря контакта с
ними, либо утрата профессии. Психосоматические больные не в состоянии
адекватно переработать эти переживания. В силу лабильной самооценки они
воспринимают утрату как нарциссическую травму, поэтому потеря остается
непроработанной. И тут может наступить депрессия, при которой больным
свойственны чувства отказа от борьбы и «брошенности» [11]. После
депрессии могут появиться телесные нарушения.
Энгель и Шмале признавали генетическую предрасположенность к
заболеванию, и в то же время рассматривали символический выбор
местанарушения в теле человека. Психосоматические расстройства –
главным образом это расстройства иммунной системы. Ослабление
иммунной защиты связано с психологическим отказом от будущего, потерей
веры и оптимизма. У пациентов возникает чувство потери, разрыва связи
между прошлым и будущим, в результате чего они больше не могут
позволить себе с доверием и надеждой смотреть в будущее. Жизнь кажется
мрачной и больше не привлекает. При этом особое значение имеет
жизненная ситуация в момент возникновения заболевания. Были описаны
типичные аффективные состояния: отчаяние, депрессия, безнадежность, горе
и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность. Именно реальная
или символическая потеря объекта либо угроза такой потери приводит к
«отказу» от веры в будущее, что, в свою очередь, ведет к снижению
иммунитета.
18
«Соматопсихически-психосоматическими» Энгель и Шмале называют
заболевания, при которых предрасполагающие биологические факторы не
только действуют с момента рождения или с грудного возраста, но и
участвуют, прямо или косвенно, в развитии психического аппарата. Это не
означает, что биологические факторы непременно играют главную роль; но
на каком-то этапе «проблемная» соматическая система начинает
специфическим образом воздействовать на психическое развитие.
Исходя из работ Энгеля и Шмале, Фрайбергер выделяет следующие
психодинамические факторы у психосоматических больных: депрессия после
потери объекта и нарциссического нарушения, орально-регрессивные черты
характера, агрессивная защита, ограничение способности к интроспекции.
Эти факторы, которые автор называет общим термином «прегенитальное
нарушение созревания», влияют на предрасположенность к
психосоматическим заболеваниям. С помощью «алекситимии» и
«прегенитального нарушения созревания» Фрайбергер описывает
«психосоматическую линию развития», которая у психосоматических
больных включает такие компоненты, как «симптом», «конфликт» и
«личностные особенности». При этом личностные особенности включают в
себя следующие характеристики:
- «Неуверенность Я» или «слабость Я»: недостаточная интроспекция,
нарушенное «базисное доверие», сниженная толерантность к фрустрации с
повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к
освоению новых эмоциональных установок.
- «Душевная пустота» вследствие сниженного чувственного
переживания и механистичности мыслительных процессов наряду со
сниженной способностью к психической переработке из-за недостаточного
внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями. Параллельно с
этим имеет место компенсаторное выражение телесных ощущений и
ипохондрических жалоб.
19
- Орально-нарциссическое нарушение с яркой склонностью к
непроработанным переживаниям потери объекта.
4. Защитное поведение, в частности – «жалобы и обвинения», за которыми
стоит сильное стремление к зависимости от «ключевых фигур» с целью
вновь завладеть утраченным объектом и компенсировать потерю[52].
1.3.4 Концепция двухфазной защиты (двухэшелонной линии
обороны) А. Митчерлиха
Данная концепция предполагает, что психосоматический процесс
состоит из двух фаз [11]. Первая фаза существования неразрешенного
внутрипсихического конфликта — психическая. Человек пытается разрешить
существующий конфликт при помощи средств социального взаимодействия,
либо прибегая к защитным механизмам. При этом может происходить
формирование эмоциональных, поведенческих расстройств и других
невротических симптомов. Если конфликт не разрешается, наступает вторая
— телесная фаза конфликта, в которой на первый план выступают
вызванные им соматические нарушения. Кроме того, выделяют третий
уровень защиты — психотическое симптомообразование. Это тип защиты
связан с уходом в мечты, обесцениванием или идеализацией ситуации
[11].При длительном существовании конфликта описанные фазы могут
повторно сменять друг друга, что объясняет часто наблюдаемую в
психосоматической клинике смену невротических симптомов и телесных
расстройств: «Невротические симптомы отчетливо отступают при
формировании телесной болезни и часто возвращаются при выздоровлении
от нее» [25].
1.3.5 Концепция схемы тела П. Шильдера
Понятие психологической «схемы тела» ввел в научный оборот
психоаналитик П. Шильдер для описания системы представлений человека о
физической стороне собственного «Я», о своем теле — своеобразной
телесно-психологической «карты».
20
При этом «схема тела» не является пассивной и «застывшей», раз и
навсегда заданной. Напротив, она динамична и субъективна, так как
формируется самим человеком в процессе активной деятельности. Схема
тела конструируется им из отдельных фрагментов — различных проявлений
телесного осознавания в разнообразных жизненных ситуациях. Пересечение
представлений о внутреннем мире (собственном теле) и о мире внешнем
(конкретных жизненных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с
помощью которого мысленные представления об определенных внешних
событиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной
терминологии можно говорить о шаблонах, или паттернах, эмоционального
реагирования). Например, «ключом для сердца» может служить
представление опасной, угрожающей ситуации; «ключом для органов
пищеварения» — представление о недоброкачественной пище. Отсюда и
непроизвольные, стереотипно повторяющиеся представления о негативных
ситуациях (навязчивые негативные мысли, страхи) с помощью «ключей»
неблагоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их
повреждению. Таким образом, в основе психосоматических нарушений
могут лежать ошибки и «белые пятна» в телесно-психологической «карте». В
то же время гибкость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее
переделки, исправления.
Шильдер подчеркивает, что схема тела – это крайне сложная
психическая конструкция, состоящая из нескольких исторических слоев. Он
предполагает, что она не только тесно связана с моторикой, но через нее
могут контролироваться вегетативные функции, вероятно, через структуры
промежуточного мозга. Таким образом, концепция Шильдера позволяет
объяснить как нарушения моторики, проявляющиеся, например, в
истерической конверсионной симптоматике, так и вегетативные расстройства
в сфере психосоматических заболеваний [11].
21
1.3.6 Концепция нарушения структуры Г. Аммона
В концепции Г. Аммона [4] психосоматические расстройства являются
следствием нарушенного взаимодействия с окружающими, которое
формируется в раннем периоде жизни, а затем закрепляется в функциях
личности человека и проявляется во взрослом возрасте подстресса. Таким
образом, психосоматическое расстройство – это выражение структурного
нарушения Я. Аммон выделяет две группы психосоматической
симптоматики, которые он называет первичными или вторичными
психосоматическими заболеваниями. В первом случае затронуты первичные
функции Я – это нарушения пищевого поведения, зрения, слуха, походки,
речи. Симптоматика при этом генерализована, фиксирована и малоподвижна,
она находит выражение в целостном соматическом процессе. При вторичном
психосоматическом заболевании ступень формирования символов достигает
уровня архаического языка органов. Симптоматика сильнее привязана к
ситуации, чаще наблюдается смена симптомов.
1.3.7 Концепция специфического психодинамического конфликта
Ф. М. Александера
Концепция психодинамического конфликта Ф. Александера является
одной из современных ведущих психосоматических теорий. Также
еёназывают концепцией вегетативного невроза. Концепция была
сформулирована в 1950 г. Её суть заключается в представлении, согласно
которому симптомы вегетативного невроза являются физиологическим
сопровождением некоторых эмоциональных состояний, а не выражением
вытесненного чувства.
Александер выдвинул предположение о том, что вегетативный невроз
возникает при отсутствии действия, направленного изнутри вовне для
сбрасывания напряжения[53]. Также он выдвинул следующие
предположения: