услуги" в правовых актах нередко стали употребляться одновременно.
Руководствуясь правилами формальной логики, многие авторы настаивали и
продолжают настаивать на том, что рассматриваемые явления - это
принципиально разные юридические категории. В многочисленных
монографиях и диссертационных исследованиях, посвященных их научному
анализу, так и не сформировалось единое мнение об экономическом и
юридическом содержании даже такого, казалось бы, настолько понятного,
само собой разумеющегося базового понятия, как "медицинская помощь". До
сих пор нет полной ясности: чем, собственно говоря, медицинские услуги
отличаются от медицинской помощи? Отчасти это, конечно, связано с
сформированием рыночных отношений, которые коренным образом изменили
сам порядок и условия оказания и медицинской помощи, и платных
медицинских услуг. Опираясь на существенные различия названных
право порядков, некоторые отечественные ученые полагают, что действующее
гражданское законодательство предусматривает только один-единственный
вид договора в сфере здравоохранения, а именно договор на возмездное
оказание медицинских услуг; медицинская помощь как социальное
обязательство государства предоставляется в рамках государственных
императивных предписаний. "Отношения между учреждениями и пациентами
при оказании помощи по Программе государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (в том
числе по программе обязательного медицинского страхования), - пишет,
например, В.Н. Соловьев, - регулируются административным правом, они
существенно отличаются от гражданско-правовых отношений при оказании
возмездных медицинских услуг".
Точно такого же мнения придерживается и С.В. Агиевец, утверждая, что
отношения, складывающиеся по поводу бесплатного медицинского лечения,
выпадают из сферы гражданско-правового регулирования
44
.
44
Агиевец С.В. Теоретические проблемы правового регулирования медицинской помощи.
Гродно: Гр. ГУ, 2002. С. 53 - 58.
65
Объектом гражданско-правового обязательства, полагает она, является
услуга (работа) медицинского характера (диагностическая, лечебная,
профилактическая), оказываемая пациенту за плату. А если учитывать, что в
платные медицинские услуги изначально включен имущественный признак,
которого лишена медицинская помощь в ее классическом, изначальном
понимании, то не может быть и речи о гражданском договоре. A.M. Рабец
поддерживает данную точку зрения и приводит дополнительные аргументы в
ее пользу. Она подчеркивает, что не могут считаться потребителями
страховые медицинские организации, работодатели или иные юридические
лица, заказывающие медицинские услуги в пользу граждан - третьих лиц ,
45
Становление и развитие правовой медицины в Российской Федерации
подразумевает необходимость усиления прежде всего прямой регулирующей
роли законов в системе здравоохранения с заменых административно-
правовых норм гражданско-правовыми нормами. Иными словами, лечебная,
диагностическая, профилактическая и реабилитационная медицинская помощь
должна регулироваться не только отраслевыми инструкциями, стандартами и
нормами, но и законодательными документами, обязательными к исполнению
всеми гражданами, организациями здравоохранения и органами управления
независимо от их ведомственной принадлежности. При этом особое значение
имеет законодательное обеспечение прав пациентов и медицинских
работников и их соотнесение с принятыми международными правовыми
нормами.
Следовательно, современная система нормативно-правового
регулирования профессиональной деятельности в здравоохранении - это
нормативно-организационное управленческое воздействие всей совокупности
обязательных к исполнению нормативно-правовых актов (от законодательного
акта до нормативно-технического документа) по каждому направлению и виду
медицинской деятельности, регулирующих финансовые, технологические,
45
Рабец A.M. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт,
анализ, практика. Ежемесячный правовой журнал. М.: Буквоед, 2007. N 2. С. 10 - 17.
66
информационные, кадровые аспекты профессиональной деятельности в
медицине, а также вопросы производства и использования лекарственных
средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники,
проведения научных исследований и внедрения высоких медицинских
технологий в клиническую практику, гарантирующих в конечном итоге
доступность, высокое качество и эффективность оказания медицинской
помощи населению
46
Министерство здравоохранения, органы исполнительной власти на местах
посредством аккредитации, сертификации и лицензирования, а также функций
непосредственного контроля обеспечивают сопоставление нормативных
предписаний с реально существующим положением дел на местах и на основе
анализа обобщенных данных корректируют управленческие решения. Таким
образом, значительно возрастает необходимость совершенствования
нормативно-правовой базы с повышением роли гражданско-правового
регулирования отрасли и упорядочения системы административно-правового
регулирования. Данная система важна, в связи с тем, что многие отношения в
сфере здравоохранения определяются административными актами
положениями, инструкциями, правилами и т.д., которые очерчивают круг
служебных прав и обязанностей работников здравоохранения и технологии
проведения медицинских процедур.Проведенный анализ основополагающих
нормативно-правовых актов, действующих в сфере здравоохранения, дает
право утверждать, что в целом в Российской Федерации создана правовая
основа для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и
получение медицинской помощи. Естественно, имеют место некоторые
недостатки и пробелы правового поля: они не всегда выдержаны в едином
концептуальном подходе, недостаточно разработаны механизмы их
обеспечения и реализации декларируемых правовых норм. Законодательные
акты в сфере здравоохранения по своей сути несут в себе значительное
46
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения
Российской Федерации // Медицинское право. 2009. N 2.
67
количество отсылочных норм на внутриведомственные инструкции и
нормативы, но не являются законами прямого действия. Сложность реализации
нормы права в указанных законах Российской Федерации связана со многими
факторами экономического, правового, и другого характера, не отлаженностью
системы судебного производства в вопросах защиты прав граждан и др.
В Российской Федерации возрастает необходимость принятия целого ряда
законов по вопросам финансирования системы здравоохранения, медицинского
страхования, лекарственного обеспечения населения, совершенствования
первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи,
защиты прав пациентов и медицинских работников. Стержнем новой системы
законодательства, с нашей точки зрения, должны стать закон Российской
Федерации «Об охране здоровья граждан», определяющий организационную
основу системы охраны здоровья населения в стране, закон «О медицинской
помощи», который регламентировал бы реализацию права граждан на
получение медицинской помощи; законы «О правах пациентов» и «О правах,
ответственности, обязанностях и социальной защите медицинских
работников». Такие законы не только дополнят существующие пробелы
правового поля и создадут такую правовую базу, которая регулировала бы
отношения граждан в сфере медицины и здравоохранения, органов
законодательной и исполнительной власти, органов местного самоуправления,
организаций здравоохранения государственной и частной форм собственности,
а также поднимут уровень правосознания в обществе. Возрастающая
в последние годы в Российской Федерации практика оказания платных
медицинских услуг требует законодательного закрепления механизма, основой
которого становятся экономические и юридические категории - стоимость
медицинской процедуры, договорные отношения между сторонами,
юридическая (в том числе и имущественная) ответственность за негативные
последствия лечения, за возможный вред, причиненный здоровью пациента при
оказании ему медицинской помощи, и т.д.
68
В РоссийскойФедерациизаконодательно закреплен приоритет
финансирования медицины из средств обязательного медицинского
страхования. Как показывает практика организации здравоохранения в нашей
стране, одним из существенных преимуществ системы обязательного
медицинского страхования является формирование системы независимого
контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей
развитию прав пациентов. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г.
N 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" (с изменениями и дополнениями), пациент при получении
медицинской помощи имеет право воспользоваться услугами страховой
организации в качестве независимого представителя своих интересов.
47
Социальный аспект характерен тем, что в здравоохранении все больше
распространения получают рыночные отношения, превращая медицинскую
помощь в товар на рынке, торгующем услугами. В современных коммерческих
условиях медицинская помощь подменяется экономической
целесообразностью.
Целью достижения нормальной работы здравоохранения является:
справедливость и доступность. Хотелось чтобы, системы здравоохранения
отвечали ожиданиям населения, а медицинская помощь оказывалась всем без
дискриминации доступной.
47
ФЗ от 29 ноября 2010 года №326-Ф3 «Об обязятельном медицинском страховании в РФ»;
Комаров Ю.М. Организация медицинского страхования в России и за рубежом. // Вестник
государственного страхования.-№9. - 2005. -
с.
16-23.
69
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Истоки правового регулирования оказания медицинской помощи берут
свое начало еще с Древней Руси. Во времена так называемой монастырской
медицины появилась необходимость регулирования деятельности лиц,
оказывающих медицинскую помощь.
На современном этапе сформировано большое количество нормативных
актов, регулирующих предоставление медицинской помощи. Рассмотрев
данные документы, можно сформулировать понятие медицинской помощи. Она
представляет комплекс мероприятий, направленных на поддержание и
восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских
услуг. Медицинская помощь оказывается в различных видах, таких как:
первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе
высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая
специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская
помощь. Для того чтобы медицинская помощь, каждый ее вид, оказывалась
надлежащим образом, необходима четкая регламентация данного вида
деятельности. Изучая нормативно-правовые акты, регламентирующие
деятельность медицинских организаций, выяснилось, что существует большое
количество стандартов, которые необходимо соблюдать. Стандартизация
деятельности медицинского учреждения охватывает все процессы, проходящие
в организациях здравоохранения. Помимо стандартов, закрепленных в
федеральных законах, у каждого медицинского учреждения есть локальные
акты, которые выражаются в приказах, положениях, правилах и инструкциях.
Данные акты не являются нормативно-правовыми, но носят обязательный
характер внутри конкретного медицинского учреждения.
Кроме того, в процессе исследования выяснилось, что оказывать
медицинскую помощь могут как бесплатно, так и платно. Причем, на платной
основе помощь предоставляется как частными медицинскими учреждениями,
так и государственными, и муниципальными. Граждане все чаще прибегают к
70
получению помощи на платной основе. Это происходит потому что это
является наиболее удобным. Удобство выражается в следующих факторах:
услугу можно получить в любое удобное время; отсутствие очередей, так как
каждому лицу процедура назначается на установленное время; сохраняется
анонимность лица и предоставленной медицинской услуги.
Как выяснилось для того, чтобы медицинская помощь была
качественной, доступной и безопасной, необходимо осуществлять контрольно-
надзорную деятельность. Существуют органы осуществляющие данные
функции, к ним относится: Министерство здравоохранения, Росздравнадзор и
Роспотребнадзор. Эти органы уполномочены на проведение проверок на
предмет соответствия их деятельности законам и другим нормативно-правовым
актам. Также в сферу полномочий органов входит создание различных правил,
стандартов, требований, перечней, которые обязательны для выполнения
медицинскими учреждениями. В случаях нарушений, органы по контролю и
надзору вправе применять меры воздействия в отношении нарушителя.
В Российской Федерации несмотря на развитие нормативно-правовой
базы оказания медицинской помощи, возникает ряд проблем, которые
появляются в основном из-за несовершенства нормативно-правовой базы, а
также из-за недофинансирования. Эти проблемы можно разбить по видам
медицинской помощи.
1. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская
помощь.
Во-первых, высокая стоимость оказания услуг. Из-за этого те средства,
которые выделяются на данный вид помощи, покрывают лишь часть расходов,
возможно даже меньшую ее часть. Во-вторых, ограниченное количество квот,
выделяемых на каждый регион. То есть людей, которым требуется данная
помощь намного больше, чем выделено квот. В ряде случаев одному человеку
требуется больше видов оказания данной помощи, для того чтобы решить
проблему комплексно, но ему предоставляется только одна квота. В-третьих, на
данный момент, организаций, оказывающих данный вид помощи бесплатно,
71
ограниченное количество квот, это является причиной длительных сроков
ожидания, в некоторых случаях до нескольких лет.
2. Скорая медицинская помощь.
Во-первых, длительное ожидание скорой помощи. Из-за этого помощь
зачастую оказывается несвоевременно. Время ожидания скорой экстренной
помощи намного превышает нормативно установленных 20 минут. В сельской
местности эта проблема возникает наиболее остро из-за расстояния и
отсутствия хороших дорог. Во-вторых, нехватка кадров, поэтому бригады
недостаточно укомплектованы. В-третьих, состояние машин скорой помощи
оставляет желать лучшего. Часть услуг не соответствуют установленным
требованиям. Помимо этого, в машинах зачастую не хватает оборудования или
медикаментов. В-четвертых, на станциях оказания скорой помощи отсутствуют
или недостаточно стационарных условия оказания помощи, что может привести
к задержке оказания скорой помощи, повлиять на качество ее оказания и
создать перегрузку в стационарных отделениях. В-пятых, острая проблема
состоит в том, что машины скорой помощи не пропускают в первоочередном
порядке, из-за этого скорая может не успеть оказать помощь.
3. Паллиативная медицинская помощь.
Во-первых, при оказании данного вида медицинской помощи возникает
проблема недофинансирования. Из-за этого данная помощь не может
развиваться должным образом. На уровне Вологодской области по этой
причине паллиативная помощь оказывается амбулаторно, так как специальных
отделений паллиативной помощи или хосписов у нас нет. Во-вторых, нехватка
кадров. Данный вид помощи предполагает не только медицинскую, но и
морально-психологическую помощь, что также не осуществляется в полном
объеме.
Для решения данных проблем предлагаются следующие пути решения.
Для совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи
(ВМП), необходимо разработать:
72
Нормативный акт, который устанавливает: во-первых, основные методы
расчета для планирования оказания ВМП путем определения числа граждан,
которые нуждаются в ВМП; во-вторых, критерии, устанавливающие
очередность на получение ВМП; в-третьих, порядок, при котором лицам,
нуждающимся в неотложной помощи, предоставлять ее во внеочередном
порядке.
• Стандарты качества оказания ВМП, помощь должна содержать полный
список услуг, необходимых каждому человеку для достижения желаемого
результата.
• Нормативы и методику для исчисления затрат оказываемой помощи, как
в целом комплексе, так и отдельно каждой услуги.
Представляется целесообразным также включить в систему ВМП
негосударственные учреждения с предоставлением им государственного
финансирования.
Для совершенствования скорой медицинской помощи (СМП),
необходимо принять следующие меры:
Разработать нормативы и методику исчисления необходимых
материальных ресурсов и финансовых затрат в сфере оказания СМП.
Создать единую систему управления службой СМП как на уровне
региона, так и в сельской местности.
Создать на стационарном уровне отделения медицинской помощи для
приема экстренных больных (это позволит эффективно использовать места
(койки) для расположения больных).
Создать правила взаимодействия бригад СМП (для уменьшения времени
ожидания скорой помощи).
•Создать критерии оценки машин СМП, нормативы резерва
автотранспорта, а также правила их замены.
Внести изменения в Правила дорожногодвижения и КоАП
РоссийскойФедерации, повышающие ответственность за создание помех в
73
перемещении машин скорой помощи и не предоставление им преимущества
при движении.
74