55
заявления от больного лица должно исключить ошибку в установлении
обратившегося»
52
.
Также были выявлены проблемы, касающиеся порядка проведения
медико-социальной экспертизы. Суд, разрешая дело при наличии оснований,
предусмотренных процессуальным законом, может назначить проведение
судебной медико-социальной экспертизы в учреждениях, которым
предоставлено в соответствии с положениями действующего законодательства
право проводить такие экспертизы, но решение об установлении инвалидности
суд принимать не может, так как такое право предоставлено только
соответствующим бюро медико-социальных экспертиз
53
.
В состав бюро должно входить не менее 3 специалистов. Состав
специалистов формируется из врачей по медико-социальной экспертизе,
психологов, специалистов по реабилитации. Обязательным условием
формирования состава бюро является наличие не менее одного врача по
медико-социальной экспертизе. При необходимости в состав специалистов
бюро вводится специалист по социальной работе. Специалисты бюро несут
персональную ответственность за соблюдение порядка и условий признания
лица инвалидом, соблюдение принципов профессиональной этики и
деонтологии
54
.
В отчете о результатах контрольного мероприятия Счетной палаты РФ по
проверке эффективности использования средств федерального бюджета на 2019
год, направленных на реализацию мероприятий по совершенствованию
государственной системы МСЭ установлено, что «качественные изменения в
системе МСЭ не установлены, выявлены риски нарушения прав граждан на
получение доступной и качественной услуги»
55
.
52
Баранов В.А., Петюкова О.Н. Указ. соч. – С. 63.
53
Определение Верховного Суда РФ от 15 февраля 2016 г. № 14-КГ15-22 // Бюллетень Верховного Суда РФ,
2017, № 2
54
Приказ Минтруда России от 29 декабря 2016 г. № 847н «О внесении изменений в Порядок организации и
деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы, утвержденный
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 октября 2012 г. N 310н» //
Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30.01.2017.
55
Орлова С.Ю. Указ. соч. - С. 19.
56
В отчете указано, что «анализ нормативно-правовой базы показал, что
несмотря на проводимую работу по ее совершенствованию Минтрудом России
функции по выработке и реализации государственной политики и
нормативному правовому регулированию МСЭ осуществляются на
недостаточном уровне, системность и комплексность этой работы в полном
объеме не обеспечены».
Нерешенность задачи по установлению нормативов формирования
кадрового состава учреждений МСЭ негативно влияет на реализацию прав
граждан при получении услуги МСЭ и формирует риски нарушения прав
граждан на своевременное и качественное ее получение.
Так, количество бюро МСЭ определяется из расчета одно бюро на 70-90
тысяч населения. В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и
инвалидности бюро и экспертные составы образуются из общего,
специализированного и смешанного профилей. Количество экспертных
составов определяется в зависимости от количества бюро.
В то же время никакие нормативные правовые акты, регулирующие
правоотношения в сфере МСЭ, не раскрывают термины «экспертный состав» и
бюро «смешанного профиля», «общего профиля», «специализированного
профиля», не содержат рекомендуемые штатные нормативы, что приводит к
неоднозначному толкованию и нарушению нормативных правовых актов.
Кроме того, отсутствие нормативов формирования кадрового состава
учреждений МСЭ приводит к тому, что в рамках одной трудовой функции
нагрузка специалистов бюро различного профиля существенно различается.
Возможность получения объективного заключения МСЭ зависит от
компетентности врача-эксперта, полноты и правильности применяемых
методов (методик), способов; объективной незаинтересованности эксперта в
том или ином результате заключения МСЭ; независимости врача-эксперта в
части производства экспертизы от руководителя бюро МСЭ и других лиц,
способных повлиять на результаты заключения. С.Ю. Орлова отмечает, что «в
ряде случаев при формальной коллегиальности и наличии персональной
57
ответственности процесс принятия решения об установлении инвалидности
сводится всего к одному экспертному мнению - мнению одного врача по МСЭ в
составе бюро»
56
. Профстандартом предусмотрено, что в своей деятельности
врач по МСЭ руководствуется указаниями руководителя бюро МСЭ
57
.
Указанное положение заведомо ставит врача по МСЭ не в положение эксперта -
лица, самостоятельно (либо в составе комиссии) принимающего юридически
значимое решение, а исполнителя. Положение врача-эксперта в настоящее
время четко не определено. Неопределенным является также правовое
положение психологов, специалистов по реабилитации и других лиц, входящих
в состав комиссий МСЭ. Требования к компетенции для иных (немедицинских)
специалистов МСЭ определены фрагментарно. Неурегулированное правовое
положение врачей по МСЭ негативно влияет на приток кадров в учреждения
МСЭ и отражается на реализации прав граждан на получение услуги по МСЭ и
снижает ее доступность.
В результате этот нормативно-правовой пробел негативно сказывается на
кадровом составе бюро и качестве оказываемых услуг. О низком качестве
проведения медико-социальной экспертизы наглядно говорит статистика. В
2018 году число граждан, не согласных с решением МСЭ, выросло на 7,8% - до
52,4 тыс. человек. Решение по 12,2% из них было пересмотрено
58
.
Вместе с тем ни врачи по МСЭ, ни учреждения МСЭ не входят в Список
должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы,
дающей право на досрочное назначение страховой пенсии по старости лицам,
осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения
в учреждениях здравоохранения
59
.
56
Орлова С.Ю. Указ. соч. - С. 23.
57
Приказ Минтруда России от 05.12.2013 № 715н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист
по медико-социальной экспертизе» // Российская газета, № 21, 31.01.2014.
58
Орлова С.Ю. Указ. соч. - с. 25.
59
Постановление Правительства РФ от 29.10.2002 № 781 (ред. от 26.05.2009) «О списках работ, профессий,
должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по
старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», и
об утверждении Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии
по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»
// Российская газета, № 212, 06.11.2002.
58
Таким образом, несмотря на то, что Минтруд России проводит большую
работу по модернизации нормативно-правовой базы, которая направлена на
объективизацию принимаемых решений МСЭ, изменения сопровождаются
отсутствием комплексного подхода, что приводит к системным недостаткам в
работе МСЭ, а нормативно-правовая база нуждается в доработке.
3.3. Тенденции развития законодательства о медико-социальной
экспертизе в системе реабилитации инвалидов
Не вызывает сомнений, что для реабилитации граждан имеют значение
все виды реабилитации. Однако, по мнению автора, наиболее важной является
медицинская реабилитация. Проект Приказа Министерства здравоохранения
РФ «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации
взрослых» был подготовлен ещё в августе 2019 года
60
. Проект предполагает
отмену ныне действующего Порядка, который касается как взрослых, так и
детей. Это связано с тем, что медицинская реабилитация маленьких пациентов
имеет свои особенности.
Проектом предусмотрено, что реабилитация осуществляется независимо
от сроков развития заболевания или состояния при наличии реабилитационного
потенциала. То есть когда риск развития осложнений не превышает
перспективу восстановления функций и (или) жизнедеятельности пациента.
Реабилитация осуществляется на основании установленного
реабилитационного диагноза и в соответствии с индивидуальным планом
медицинской реабилитации (ИПМР), при взаимодействии с учреждениями
МСЭ и органами соцзащиты.
Пациентам, которые имеют выраженное нарушение функций
пораженного органа/ системы, полностью зависят от посторонней помощи в
осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеют
перспективы восстановления (то есть отсутствует реабилитационный
60
Проект Приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации
взрослых» (по состоянию на 20.08.2019) // [Электронный ресурс] URL: https://regulation.gov.ru/ по состоянию на
20.08.2019.
59
потенциал), реабилитация не проводится. Вместо нее им оказывается
паллиативная медпомощь. Пациентам с установленной ранее инвалидностью
реабилитация оказывается при наличии неполной реализации
реабилитационного потенциала. Направление реабилитацию выдается лечащим
врачом, врачом МСЭ, в соответствии с ИПРА.
Реабилитация осуществляется в три этапа:
первый этап - в острейший (до 72 часов) и острый период, в стадии
обострения (рецидива) основного заболевания или острый период травмы,
предоперационный и послеоперационный период. Проводится в стационаре, в
том числе в ОРИТ;
второй этап - в стационарных условиях специалистами МДБ в острый,
ранний восстановительный период, поздний восстановительный период, период
остаточных явлений течения основного заболевания или травмы, при
хроническом течении основного заболевания вне обострения, при последствиях
хирургических вмешательств в реабилитационных отделениях (центрах)
медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь;
третий этап - в ранний и поздний восстановительный период, период
остаточных явлений течения заболевания или травмы, при хроническом
течении заболевания вне обострения специалистами МДБ в медицинских
организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в
условиях дневного стационара, в амбулаторных условиях, в том числе на дому.
Продолжительность одного курса по медицинской реабилитации в
соответствии с ИПМР на всех этапах составляет не менее 10 комплексов
мероприятий (медицинских услуг) по медицинской реабилитации:
на 1-ом и 2-ом этапах проводимых ежедневно в течение 10 дней;
на 3-ем этапе - не реже, чем один комплекс мероприятий
(медицинских услуг) по медицинской реабилитации каждые 48 часов.
Кроме того, проект Порядка предусматривает оказание медреабилитации
новыми должностями: врача физической и реабилитационной медицины (в
60
действующей модели - врач по профилю оказываемой помощи, врач по
лечебной физкультуре, врач - физиотерапевт), кинезотерапевта или
физического терапевта (в действующей модели - инструктор-методист по
лечебной физкультуре, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по
физиотерапии), эртотерапевта, клинического логопеда (в действующей модели
- логопед), медицинского психолога. Однако до 1 сентября 2020 года в состав
МДБ могут входить врачи «старых» специальностей.
На момент написания работы данный Порядок не был подписан и
утвержден, что, по мнению автора, отрицательно сказывается на состоянии
правовой основы МСЭ и реализации прав инвалидов.
Несмотря на недостатки, за последние годы процедура медико-
социальной экспертизы в России существенно усовершенствована. Так, с 2018
года по поручению Президента Российской Федерации обмен документацией
между медицинскими организациями и учреждениями медико-социальной
экспертизы при направлении граждан на освидетельствование осуществляется
без участия инвалидов. Поэтапно осуществляется переход на электронный
обмен.
Постановлением Правительства России от 28 марта 2018 года № 339 «О
внесении изменений в Правила признания лица инвалидом»
61
утвержден
перечень заболеваний, при которых инвалидность устанавливается при первом
обращении бессрочно, а детям – до 18 лет. Это позволяет исключить
многократные ежегодные освидетельствования граждан при заведомо
неблагоприятном течении заболевания.
Конкретизирован вопрос заочного установления инвалидности. Теперь,
когда состояние здоровья очевидно тяжелое, либо личное присутствие для
инвалида невозможно в силу территориальной удаленности, решение
принимается заочно (без личной явки) – на основании документов.
61
Постановление Правительства РФ от 29.03.2018 № 339 «О внесении изменений в Правила признания лица
инвалидом» // Российская газета, № 78, 12.04.2018.
61
Постановлением Правительства России от 16 мая 2019 года № 607 в
отношении установления инвалидности существенно изменены и упрощены
Правила признания лица инвалидом
62
. Теперь исключена обязанность подавать
заявление на освидетельствование, а достаточно дать согласие на это в
организации здравоохранения, где гражданин получает лечение, и которая
направляет его на медико-социальную экспертизу.
Совместным приказом Минтруда России и Минздрава России от 31
января 2019 года № 52н/35н был утвержден перечень обследований,
необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости
от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы. Это
избавляет граждан от необходимости проходить дополнительные или
уточняющие исследования.
Постановлением Правительства России от 27 июня 2019 года № 823 в
Правила признания лица инвалидом внесены изменения, предусматривающие
установление категории «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет при
освидетельствовании детей с инсулинозависимым сахарным диабетом
63
.
С учетом результатов пилотного проекта и совместной работы с
главными внештатными специалистами и главными внештатными детскими
специалистами Минздрава России приказом Минтруда России от 27 августа
2019 года № 585н утверждены новые классификации и критерии, используемых
при осуществлении медико-социальной экспертизы, предусматривающие
одновременно количественную систему оценки степени выраженности стойких
нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше и
количественную систему оценки степени выраженности стойких нарушений
функций организма детей в возрасте до 18 лет. Данный документ вступил в
силу с 1 января 2020 года.
62
Постановление Правительства РФ от 16.05.2019 № 607 «О внесении изменений в Правила признания лица
инвалидом» // Собрание законодательства РФ, 27.05.2019, № 21, ст. 2569.
63
Постановление Правительства РФ от 27.06.2019 № 823 «О внесении изменений в Правила признания лица
инвалидом» // Собрание законодательства РФ, 01.07.2019, № 26, ст. 3467.
62
С целью урегулирования вопросов, связанных с повышением
доступности услуги по первичному протезированию для инвалидов,
постановлением Правительства России от 4 июня 2019 года № 715 в Правила
признания лица инвалидом введена норма, предусматривающая раннее, в
течение трех рабочих дней, направление на медико-социальную экспертизу
гражданина, находящегося в стационаре медицинской организации после
перенесенной операции по ампутации (реампутации) конечности
(конечностей), нуждающегося в первичном протезировании, и проведение ему
МСЭ в течение трех рабочих дней с даты поступления данного направления
64
.
Это позволяет в короткий срок рассмотреть вопрос об установлении
инвалидности такому гражданину, сформировать ИПРА и организовать
процедуру обеспечения его необходимыми ТСР, включая протезирование.
В апреле 2020 г. Минтруд России подготовил поправки, благодаря
которым получать технические средства реабилитации (ТСР) для инвалидов
можно будет по месту пребывания. Ранее выдача ТСР была возможна только по
месту жительства, то есть по месту постоянной регистрации гражданина.
Предлагаемый Минтрудом законопроект исключает из Закона о
социальной защите инвалидов прямое указание о предоставлении инвалидам
технических средств реабилитации уполномоченными органами по месту их
жительства. Документ опубликован для общественного обсуждения и
направлен в отраслевые ведомства
65
.
Ранее норма о предоставлении средств технической реабилитации по
месту жительства была необходима для того, чтобы исключить выдачу ТСР
одновременно в нескольких субъектах федерации. После принятия
предлагаемых поправок, граждане смогут обращаться за средствами
реабилитации там, где проживают, а контроль за выдачей будет осуществляться
благодаря единой для всей страны системе учета ТСР.
64
Постановление Правительства РФ от 04.06.2019 № 715 «О внесении изменений в Правила признания лица
инвалидом» // Собрание законодательства РФ, 10.06.2019, № 23, ст. 2966.
65
Официальный сайт Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации // [Электронный
ресурс] URL: https://rosmintrud.ru/ministry/ (Дата обращения 12.04.2020)
63
Минтруд предлагает упростить порядок замены средств технической
реабилитации для инвалидов. Кресла-коляски с электроприводом и аппараты на
нижние конечности и туловище (ортезы) предлагается не направлять на
экспертизу перед заменой. Новые средства технической реабилитации (ТСР)
будут выдаваться по истечению срока использования без дополнительных
проверок.
Большинство ТСР подлежат замене по истечению срока их
использования. При этом для ряда дорогостоящих и технически сложных
средств реабилитации действующий порядок предполагает экспертизу перед
заменой. В ряде случаев это позволяет просто отремонтировать имеющийся
аппарат, а не приобретать новый. Проанализировав опыт проводимых
экспертиз, Минтруд предлагает исключить проверку тех аппаратов, которые по
сложившейся практике крайне редко могли бы использоваться повторно.
Практика показала, что в 90% сдаваемых на экспертизу ортезов и 75%
кресел-колясок не подлежали ремонту. При этом необходимость передачи
средства на медико-техническую экспертизу перед его заменой создавала
дополнительные неудобства инвалидам. Поэтому мы предлагаем исключить
требования по экспертизе ряда дорогостоящих ТСР перед их заменой. У кресел-
колясок и ортезов есть срок эксплуатации, по его истечению средства должны
быть заменены без дополнительных проверок.
Так как дипломная работа выполнялась в условиях самоизоляции в связи
с пандемией, автор полагает особенно актуальным для инвалидов, впервые
проходящих процедуру медико-социальной экпертизы, Постановление
Правительства РФ от 9 апреля 2020 № 467 «О Временном порядке признания
лица инвалидом»
66
.
В целях реализации прав инвалидов на социальную защиту в условиях
предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции указанным
Постановлением утверждён Временный порядок признания лица инвалидом.
66
Постановление Правительства РФ от 09.04.2020 № 467 «О Временном порядке признания лица инвалидом» //
Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 09.04.2020.
64
Документ предусматривает только заочную форму освидетельствования, без
личного участия граждан, проходящих медико-социальную экспертизу в
федеральных государственных учреждениях МСЭ, как первично, так и
повторно – путём продления ранее установленной группы инвалидности
(категории «ребёнок-инвалид») с сохранением причины инвалидности на срок
шесть месяцев начиная с даты, до которой была установлена инвалидность при
предыдущем освидетельствовании.
Программа реабилитации для этих граждан также будет продлеваться на
полгода вместе с ранее рекомендованными реабилитационными
мероприятиями, включая обеспечение техническими средствами реабилитации.
Справка, подтверждающая факт установления степени утраты
профессиональной трудоспособности, и программа реабилитации будут
направляться гражданам заказным почтовым отправлением.
Специалисты медико-социальной экспертизы будут выносить решения о
степени утраты профессиональной трудоспособности на основании
документов, выданных лечебными учреждениями. Сведения об установлении
степени утраты профессиональной трудоспособности будут в трехдневный
срок в форме электронного документа с использованием единой системы
межведомственного электронного взаимодействия направляться в Фонд
социального страхования России.
Временный порядок распространяется на правоотношения, возникшие с 1
марта по 1 октября 2020 года.
Таким образом, правовые основы медико-социальной экспертизы в
системе реабилитации инвалидов совершенствуются и развиваются.
Государство и общество своевременно реагируют на запросы времени и
потребности инвалидов. Вместе с тем исследование показало, что правовое
регулирование медико-социальной экспертизы в системе реабилитации
инвалидов на сегодняшний день требует доработки и дальнейшего
совершенствования.