13
учреждениями здравоохранения на предоставление56медицинской56помощи
для застрахованных ими лиц и осуществляют оплату такой помощи по
тарифам, определяемым в соответствии с порядком, утвержденным
субъектом РФ.
По обязательному страхованию тарифы на лечение одного
застрахованного устанавливаются органами государственного управления по
согласованию с соответствующими органами здравоохранения, а по
добровольному страхованию – страховщиками по согласованию с
конкретными лечебными учреждениями. В свою очередь, администрация
больниц7стремится6к получению высокой прибыли. Однако если страховые
фонды основываются на страховых взносах, величина которых7утверждается
правительством, то доходы78больниц этим сильно ограничиваются.
Следовательно, получение больницами высоких доходов в сфере
медицинского страхования маловероятно.
Выделяют прямую и непрямую формы оплаты медицинских услуг.
Прямая форма оплаты – это способ оплаты медицинских услуг страховой
компанией по счетам, прямо направляемым ей исполнителями
медицинскими учреждениями. Непрямая оплата – это способ оплаты
медицинских услуг пациентом по счету врачу учреждения здравоохранения.
После оплаты медицинской услуги клиент обращается за компенсацией
своих затрат к страховой организации. Он играет роль контролера, поскольку
заинтересован в достоверности выписанного счета
7
.
Финансовые расчеты с учреждениями здравоохранения страховые
компании ведут обычно либо на основе фактических отдельных затрат, либо
с помощью оплаты за совокупность услуг. Во втором случае учреждение
здравоохранения может вести учет каждого посещения в поликлинику и
каждой оказанной медицинской услуги, включая лечение в стационаре, с
7
Экономика здравоохранения. Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС,
2012.- с.116
14
дальнейшим подсчетом стоимости полного курса лечения по прейскуранту
поликлиники, стационара и с оплатой согласно выставленным счетам.
По первому же методу оплаты, при наступлении того или иного
заболевания медицинский персонал должен совершить какое-то нормативное
число действий, услуг, манипуляций, без которых лечение будет
неэффективным. Зная заранее число и тариф таких действий, можно выйти
на среднюю стоимость заболевания и оплачивать не отдельные услуги, а
группы услуг. Фактически это приводит к созданию стандарта лечения
больного в зависимости от заболевания и, следовательно, к расчету
усредненной стоимости лечения.
В итоге, система медицинского страхования была введена для
осуществления полного финансового обеспечения здравоохранения. В
данной системе обеспечивается более точная увязка государственных
гарантий медицинского обслуживания застрахованных с размерами
финансовых поступлений, что позволяет более полно профинансировать
услуги, оказанные учреждением здравоохранения. Но для деятельности
учреждений и этих средств недостаточно. В связи с этим появляется третий
источник финансирования - доходы от приносящей доход деятельности
8
.
Одним из источников финансирования учреждений являются доходы
от приносящей доход деятельности. В свою очередь в здравоохранении это
доходы от оказания платных медицинских услуг населению. Платные
медицинские услуги являются дополнением к бесплатной медицинской
помощи, гарантированной государством. Предоставление платных
медицинских услуг осуществляется в соответствии с Законом РФ от
07.02.1992 № 2300-1 «O защите прав потребителей». Регламентированы
Правила предоставления платных медицинских услуг населению
медицинскими учреждениями Постановлением Правительства РФ №27 от
8
Проблемы финансирования здравоохранения и медицинское страхование
[Электорнный ресурс] / Под ред. М. Стародубцева – Электрон.дан. – М.: Социально-
гуманистическое движение «Берег»– Режим доступа: http://www.ostrow.ru свободный
15
13.01.1996. Данные правила устанавливают порядок и условия
предоставления платных медицинских услуг населению лечебно-
профилактическими учреждениями вне зависимости от формы
собственности и ведомственной подчиненности и являются обязательными
для исполнения всеми медицинскими учреждениями.
Для регулирования порядка предоставления платных медицинских
услуг государственными медицинскими учреждениями органы власти
разрабатывают более детальные и подробные нормативные акты на каждом
уровне бюджетной системы. Следует обратить внимание на то, что только
при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности
возможно оказание платных медицинских услуг.
Ответственность по управлению предпринимательской деятельностью
возлагается на руководителя учреждения. В соответствии с действующим
законодательством руководитель должен контролировать качество платных
услуг, соблюдение трудовой, штатной и финансовой дисциплин, сохранность
собственности, обеспечивать организацию составления и исполнение плана
по деятельности, приносящей доход. Прейскуранты на платные услуги
утверждаются также руководителями учреждений и согласовываются с
Министерством здравоохранения соответствующего субъекта РФ.
Предпринимательская деятельность возлагает на медицинское
учреждение дополнительные обязанности:
ведение отдельного7учета рабочего времени и составление
отдельных графиков работы_ персонала;
раздельное осуществление бухгалтерского, статистического и
налогового учета по основной и предпринимательской деятельности, а также
по источникам поступления финансовых средств;
применение контрольно-каccовых машин и бланков строгой
отчетности, утвержденных в установленном порядке
9
.
9
Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути
16
Учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, достоверной и
доступной информацией о своем местонахождении, режиме работы условиях
предоставления и получения платных услуг, перечне данных услуг с
указанием их стоимости, льготах для отдельных категорий граждан, а также
предоставить сведения о контролирующих организациях и иные сведения.
Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором,
регламентирующим условия и сроки их получения, порядок оплаты, права,
обязанности и ответственность сторон. Договор на медицинское
обслуживание работников предприятия является двусторонним. Его
заключают исполнитель (медицинское учреждение) и заказчик-предприятие.
Если договор заключен с физическим лицом, то оплата услуги
производится непосредственно в кассу учреждения здравоохранения
наличным или безналичным расчетом.
Если же договор заключен с юридическим лицом, то вместе с
договором оформляется счет и акт выполненных работ. Акт выполненных
работ составляется в двух экземплярах и подписывается обеими сторонами.
Один экземпляр акта остается в учреждении, а другой отдается заказчику.
Контроль за организацией платных медицинских услуг, их качеством,
правильностью взимания платы возложен на органы управления
здравоохранением и другие государственные органы и организации, на
которые правовыми актами РФ возложена проверка деятельности
медицинских учреждений.
Доходы от приносящей доход деятельности не являются основными и
занимают небольшую долю в источниках финансирования учреждений
здравоохранения, они дают возможность учреждению покрывать расходы,
которые не покрываются средствами бюджета и медицинского страхования.
решения [Электорнный ресурс] / Под ред. Г.Э. Улумбековой – Электрон.дан. – М.:
Научная электронная библиотека «КИБЕРЛЕНИНКА»– Режим доступа:
http://cyberleninka.ru свободный
17
В настоящее время медицинская помощь населению Российской
Федерации оказывается в 6308 учреждениях здравоохранения, в том числе в
3108 больницах, 1048 диспансерах, 1350 самостоятельных амбулаторно-
поликлинических учреждениях, 802 самостоятельных стоматологических
поликлиниках.
В системе здравоохранения в 2016 г. работало 715,8 тыс. врачей и
1 508,7 тыс. среднего медицинского персонала (в 2015 – 711,3 тыс. и 1 517,6
тыс.). Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 50,1 (2015 –
50,1), средним медицинским персоналом – 105,6 (2015 г. – 106,9).
Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1: 2,1
10
.
Несмотря на то, что врачей в Российской Федерации больше на душу
населения, чем, в среднем, в развитых странах, качество медицинской
помощи и показатели здоровья населения в нашей стране значительно хуже,
что свидетельствует о низкой эффективности отечественной системы
медицинской помощи, недостаточной квалификации врачей и слабой
мотивации их к профессиональному совершенствованию.
Результаты деятельности любой системы здравоохранения оцениваются
по показателям здоровья населения и демографическим показателям, в т.ч. по
общему коэффициенту смертности (ОКС2) и ожидаемой продолжительности
жизни (ОПЖ1). Динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в РФ
представлена на рисунке 1 в период с 1980 по 2014 г. и прогнозы до 2020 г.
Исходя из данных приведенных на рисунке можно отметить, что
реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период
2005–2008 гг., а также некоторое улучшение социально-экономической
обстановки в РФ снизили величину общего коэффициента смертности на 9%
(с 16,1% до 14,6%), что помогло сохранить жизнь 450 тыс. человек. Даже не
очень большие вложения в реализацию данного проекта (не более 10% от
общего объема расходов бюджета на здравоохранение) привели за четыре
10
Здравоохранение в России [Электорнный ресурс] / Электрон.дан. – М.: Википедия.
Свободная энциклопедия.– Режим доступа: http://ru.wikipedia.org свободный
18
годы к позитивным сдвигам в состоянии здоровья жителей страны. За период
2008 – 2010 гг. общий коэффициент смертности оставался примерно на
одном уровне в 2008 г. – 14,6%, в 2009 г. – 14,2%, в 2010 г. – 14,2%.
Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах Евросоюза и РФ,
прогноз ОКС в РФ до 2020 г.
11
Это было вызвано мировым финансовым кризисом, уменьшением
объемов государственного финансирования сферы здравоохранения. В 2013
году в связи с принятием решения об увеличении расходов в сфере
здравоохранения на 14% можно заметить сокращение смертности населения
на 100 тыс. человек по сравнению с предыдущим годов и снижением общего
коэффициента смертности на 5% с 14,2% до 13,5%. Таким образом,
увеличение объемов финансирования здравоохранения приводит к
улучшении демографических показателей.
Так результатом реализации национального проекта стало достижение
ожидаемой продолжительности жизни 70 лет, обеспечение роста
численности населения, снижение смертности от туберкулеза на 7,4%,
болезней кровообращения на 6,2%, дорожно-транспортных происшествий на
11
Сравнительный анализ систем здравоохранения в зарубежных странах
[Электорнный ресурс] / Под ред. М. Тэннера– Электрон.дан. – М.: Научная электронная
библиотека «Либерти» - Режим доступа: http://www.inliberty.ru свободный
19
5,6%, снижение младенческой смертности до 7,3%, а в 23 субъектах РФ
уровень младенческой смертности стал сопоставим со странами ЕС.
На период до 2020 года планируется достигнуть общего коэффициента
смертности 11,0, что спасет жизни 2,5 млн.человек. Все это потребует
дополнительных финансовых расходов бюджета и интенсивного развития
системы здравоохранения
12
.
Однако, несмотря на достигнутые результаты в области здравоохранения
сохраняется ряд проблем, которые могут стать препятствием для достижения
намеченных планов и решение которых будет направления на улучшение
уровня жизни населения и повышения качества и доступности медицинской
помощи.
1.2. Финансовая деятельность лечебно-профилактического
учреждения
Бюджетная реформа, осуществляемая в Российской Федерации,
изменила порядок осуществления финансирования учреждений бюджетной
сферы. Если до 2012 года все расходы бюджетного учреждения оплачивались
государством на основе составляемой учреждением сметы доходов и
расходов, в которой отражались как все полученные учреждением доходы, в
том числе и от предпринимательской деятельности, так и все расходы,
которые осуществляло учреждение для оказания медицинских услуг. В
современных условиях после проведения реформы сметное финансирование
осталось только у казенных учреждений. В качестве казенных учреждений
выступают учреждения, финансовое обеспечение которых производится
исключительно за счет средств бюджета и они не имеют права на
осуществление предпринимательской деятельности. Все прочие учреждения
12
Системы здравоохранения в зарубежных странах. Их основные преимущества и
недостатки [Электорнный ресурс] / Под ред. А.А. Иванова – Электрон.дан. – М.: Научная
электронная библиотека «КИБЕРЛЕНИНКА» – Режим доступа: http://cyberleninka.ru
свободный
20
получили статус бюджетных или автономных учреждений, которые
составляют План финансово-хозяйственной деятельности (далее План ФХД).
Данный план выступает аналогом бюджетной сметы, однако имеет все же
ряд отличий. Далее рассмотрим особенности формирования плана
финансово-хозяйственной деятельности бюджетного учреждения
13
.
План ФХД представляет собой финансово-плановый акт, в котором
определены объем, целевое направление, выделяемых средств бюджетному
учреждению из бюджета любого уровня в виде субсидий на осуществление
государственного или муниципального задания. В плане определены права и
обязанности руководителя бюджетного учреждения по целевому
использованию выделенных средств, а также обязанности финансовых
органов по контролю за их целевым использованием.
Составление плана ФХД производится на основании контрольных
цифр, т.е. информации о лимитах бюджетных ассигнований, доводимых
органами управления в сфере здравоохранения. Такие лимиты доводятся до
каждого подведомственного учреждении здравоохранения. Кроме
доведенных лимитов составление плана ФХД основывается на нормативах
затрат, т.е. размеров затрат на одну расчетную единицу. Такие нормативы
дифференцируются по объектам и утверждаются Правительством РФ.
Составление плана ФХД относится к компетенции специалистов
планово-экономических отделов или главного бухгалтера. План
подписывается исполнителем руководителем учреждения, и далее
направляется в вышестоящий орган, где подлежит утверждению органом,
выполняющим функции учредителя. Данные планы ФХД бюджетных
учреждений являются частью планов ФХД вышестоящей организации, а они
позже подлежат включению в состав расходов соответствующего бюджета.
По окончании календарного месяца, квартала и года бюджетные
учреждения формируют отчеты об исполнении Плана ФХД.
13
Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.:
«Русь», Издатцентр, 2013.- с.45
21
Структура плана ФХД включает в себя два основных раздела:
1) доходы бюджетного учреждения – субсидии на выполнение
государственного или муниципального задания, доходы от приносящей
доход деятельности и т.д.;
2) расходы учреждения, детализированные по экономическому
признаку.
Для обеспечения контроля за целевым использованием средств
предусматривается необходимость санкционирования расходов. Однако при
переходе от сметного финансирования к плану ФХД в систему
санкционирования были внесены изменения
14
. В отношении субсидий на
выполнение государственного и муниципального задания, а также субсидий
на содержание особо ценного имущества для санкционирования не требуется
предоставления в орган Федерального казначейства документов,
свидетельствующих о возникновении денежных обязательств. При
выделении целевых субсидий санкционирование производится только после
проверки документов, подтверждающих возникновение денежных
обязательств, анализа на соответствии целей предоставления субсидии и
соответствия операциям публично-правовых образований (так называемого
кода КОСГУ).
В качестве основных целей формирования плана ФХД можно выделить
следующие:
- обеспечение планирования объемов доходов и расходов;
- достижение сбалансированности показателей доходов и расходов;
- осуществление мероприятий, направленных на повышение
эффективности средств, находящихся в распоряжении бюджетного
учреждения;
- осуществление управления кредиторской задолженностью
учреждения.
14
Линденбратен А. Актуальные проблемы финансирования здравоохранения России
//Бюджет. – 2015. – №7. – С. 82
22
Составление плана ФХД производится на один календарных год в том
случае, если бюджет соответствующего уровня утверждается на один год и
на среднесрочный период (3 года) при утверждении бюджета на этот же срок.
Структурно план состоит из следующих основных частей:
- заголовочная часть;
- содержательная часть;
- оформляющая часть.
Заголовочная часть содержит идентификационные данные об
учреждении, период, на который составляется план, сведения об учредителе,
единицы измерения.
В содержательной части Плана ФХД выделяется текстовая и табличная
части. Текстовая часть содержит сведения о целях и видах деятельности
учреждения, перечне оказываемых услуг, стоимость находящегося в
распоряжении движимого и недвижимого имущества и прочую
инфорамцию.
Табличная часть содержит перечень показателей финансового
состояния бюджетного учреждения, плановые данные по доходам и
расходам учреждения.
В оформляющей части Плана ФХД содержатся подписи должностных
лиц, которые несут ответственность за показатели, отраженные в плане. К
ним относятся исполнитель, руководитель финансового подразделения
учреждения и непосредственно руководитель бюджетного учреждения
15
.
Финансовые показатели плана ФХД отражаются в разрезе субсидий на
выполнение государственного (муниципального) задания, целевых субсидий,
бюджетных инвестиций, поступлений от приносящей доход деятельности,
поступлений от реализации ценных бумаг, публичных обязательств перед
физическим лицом, которые подлежат исполнению в денежной форме,
15
Линденбратен А. Актуальные проблемы финансирования здравоохранения России
//Бюджет. – 2015. – №7. – С. 84