63
государственных гарантий по субъектам РФ равнодоступность будут
обеспечена путем введения единых федеральных стандартов и подушевого
финансирования.
Статья 41 Конституции РФ устанавливает право на охрану здоровья и
медицинскую помощь, которая предоставляется гражданам бесплатно в
государственных и муниципальных учреждениях за счет средств бюджета,
страховых взносов и других источников. Однако следует признать, что
бесплатность услуг неуклонно уходит в прошлое: более 50% пациентов
платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую
помощь, 65% - за стоматологические услуги
54
Следует отметить, что доля ОМС в финансовом обеспечении
программы государственных гарантий постоянно снижается за счет увеличения
бюджетного финансирования. Наблюдается дефицит территориальных
программ государственных гарантий в большей части субъектов Федерации,
существенная дифференциация их обеспеченности, которая приводит к
разнице в доступности и качестве оказываемой медицинской помощи.
Финансирование по подушевому принципу предполагает две модели.
Суть первой – в поступлении средств на собственную деятельность больницы,
второй – фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором подушевой
норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность
больницы и дополнительные средства для взаиморасчетов за услуги,
оказанные гражданам других территорий. Фондодержание создало сильную
мотивацию к повышению ответственности больниц и обеспечило
сокращение объемов стационарной медицинской помощи. Однако это
сложный и противоречивый процесс, зависящий от полученных результатов,
которые оценить в рамках короткого времени невозможно.
54
Сафронова Ж.О. Организационно-экономический механизм эффективного
инвестирования в здравоохранение в рамках федеральных целевых программ
(региональный аспект) //Эксперт. – 2015. – с.28
64
Однако, несмотря на постоянный рост финансирования, наблюдается
дефицит средств для обеспечения территориальных программ по сравнению с
потребностью, рассчитанной на основе подушевого норматива
55
.
При этом ограниченность финансовых ресурсов стала причиной того,
что не были проведены капитальные ремонты, не обновлено оборудование.
К положительным же результатам можно отнести:
- повышение ответственности и самостоятельности лечебно-
профилактических учреждений (ЛПУ) в организации планирования и
расходования средств ОМС;
- повышение заинтересованности ЛПУ в сокращении нерациональных
расходов;
- обеспечение жесткой увязки объема финансирования с объемом
оказанных услуг;
- повышение возможности усиления контроля за использованием
средств;
- снижение мотивации к необоснованному наращиванию количества
посещений, длительности консультаций.
К недостаткам действующей модели можно отнести следующие:
- наличие нескольких источников финансирования усложняет
финансовые потоки и затрудняет финансовое планирование;
- формируются разные стандарты доступности и обслуживания для
работающего и неработающего населения, они обусловливают необходимость
перехода одноканальной системе, которая теоретически должна эти недостатки
ликвидировать.
В числе преимуществ одноканального финансирования – повышение
эффективности использования средств, в целом управляемости средствами;
создание экономических стимулов у медицинских организаций к повышению
55
Гончаров А.И., Деревянко М.С. Целеполагание и программирование социально-
финансовых результатов в региональном здравоохранении //Финансы и кредит. – 2015. –
№38. – С. 35
65
эффективности использования финансовых ресурсов; включение в подушевой
норматив расходов инвестиционного характера.
При этом такая реформа решит лишь отдельные вопросы. По-прежнему
актуальными останутся:
- проблема дефицита финансового обеспечения;
- высокая дифференциация бюджетной обеспеченности между субъектами
РФ;
- низкая материально-техническая база дотационных регионов;
- сокращение объемов медицинской помощи в сельской местности;
- фактическая зависимость финансовых нормативов от возможностей, а не
от потребностей;
- проблемы равнодоступности и бесплатности медицинской помощи
56
.
На сегодняшний день существует большое количество проблем
финансового2обеспечения здравоохранения:
1. Размеры финансирования не соответствуют требуемому уровню.
Во-первых, в области бюджетных средств фактический объем
финансирования меньше чем запланированный. В итоге приходится
отказаться от некоторых расходов или осуществлять их за счет других
средств. Во-вторых, возмещение затрат по программе ОМС производятся
частично. Ежегодно Территориальные фонды ОМС заключают с
бюджетными учреждениями здравоохранения Тарифное соглашение, в
котором прописываются размеры тарифов для возмещения затрат. В итоге
этими средствами являются доходы от приносящей доход деятельности,
объем которых невелик.
2. Существующий тип финансирования не позволяет в полной мере
оценить эффективность использования средств и определить качественные
показатели эффективности деятельности учреждения за счет конкретного
56
Карпикова И.С. Оценка результатов и перспектив деятельности регионального
здравоохранения как фактора формирования качества жизни населения: мнение
экспертов //Вестник Росздравнадзора. – 2015. – №2. – С. 35
66
источника финансирования. Так как финансирование проводится за счет
разных источников, а качественные показатели не подразделяются на
источники финансирования, то сложно сказать, сколько было пролечено
больных и на сколько эффективно за счет средств бюджета, за счет средств
ОМС и за счет средств от предпринимательской деятельности.
3. Потеря средств ОМС в результате проведения различных
экспертиз со стороны страховых организаций.
4. Отсутствие рационального разделения между источниками
финансирования.
5. Финансирования за счет бюджетных средств катастрофически не
хватает, поэтому часть товара, услуг или работ учреждения оплачивают за
счет других источников. Причем часто получается так, что 50% товара
(оборудования, услуг содержания) по договору оплачивается за счет
бюджетных средств, а часть за счет внебюджетных, что неудобно для их
учета, определения направления расходования и обслуживания. Получается,
что источники не дополняют друг друга, а взаимозаменяют.
6. Применение частичных тарифов OMC для возмещения затрат при
оказании медицинских услуг застрахованному населению.
Ежегодно фондом обязательного медицинского страхования
определяются тарифы возмещения расходов, понесенных учреждениями в
процессе оказания медицинских услуг.
Таблица 10
Средний коэффициент возмещения при существующих тарифах по
программе ОМС 2016 – 2018 годах
57
Года
Средний коэффициент возмещения
при существующих тарифах
2016
0,47
2017
0,51
2018
0,62
57
«О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017
год и на плановый период 2018 и 2019 годов»: Федеральный Закон от 09.12.2016 N 418-
ФЗ // СПС «КонсультантПлюс»
67
Оставшуюся часть понесенных расходов больницы должны возмещать
самостоятельно. Соответственно часть средств возмещается за счет бюджета,
а те расходы, на которые недостаточно бюджетных средств возмещаются за
счет предпринимательской деятельности.
Важным фактором улучшения финансового обеспечения
здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и
эффективность их использования.
Существующий в данный период механизм финансирования не
обеспечивает прав граждан на бесплатное получение гарантированной
медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно
обеспечить лишь незначительную часть бесплатного лечения пациентов.
Выделяемые бюджетные средства, вместо этого, фактически
«размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них для
качественного обслуживания и лечения требуют дополнительной оплаты.
Бюджетные средства не покрывают и половины расходов. А
выделяются они на финансирование деятельности учреждения в целом на
весь финансовый год. Такая модель бюджетного финансирование открывает
возможности для теневых экономических отношений между персоналом и
пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на
лечение за счет средств самих пациентов. Больницы должны либо
перекладывать часть расходов на пациентов для оказания качественной и
эффективной помощи, либо снижать эффективность использования
имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое
58
.
Возмещение затрат по оказанным медицинским услугам должно быть
полное, а не частичное. Главным экономическим инструментом при этом
становится тариф на медицинские услуги. Тарифы должны обеспечивать
возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания
соответствующей медицинской.
58
Журавлева Н.В. Механизмы инновационного реформирования системы
здравоохранения /Н.В. Журавлева //Финансы и кредит. – 2013. – №10. – С. 64
68
Также с течением времени медицинские услуги становятся все менее
доступными. Как показывает практика, зачастую для того, чтобы ускорить
процесс лечения, пациентам приходится платить деньги.
Безусловно, перераспределение финансовых ресурсов и расходных
обязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает
задачи повышения эффективности общественных расходов на
здравоохранение. Данное направление реформирования может и должно
осуществляться согласованно с другими мероприятиями – пересмотром
государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской
помощи, реструктуризацией сети учреждений здравоохранения,
совершенствованием способов оплаты медицинской помощи, развитием
координации деятельности органов управления здравоохранением на
региональном и местном уровнях и территориальных фондов ОМС
59
.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что в способах
финансирования учреждений здравоохранения имеется ряд недостатков,
которые возможно решить, только если основательно подойти ко всем
проблемам в целом, а не искать решения для каждой проблемы в
отдельности.
3.2. Пути развития внебюджетного финансирования МБУЗ «ЦРБ» Усть-
Донецкого района и оценка его эффективности
Основной целью предоставления платных услуг является увеличение
объема и доступности медицинских услуг, удовлетворение спроса на
дополнительные медицинские услуги, а также привлечение дополнительных
средств для материально-технического и социального развития больницы.
Предоставление платных медицинских услуг производится
дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской
59
Мамедова С.К. Механизмы инновационного реформирования системы
здравоохранения /С.К. Мамедова //Финансы и кредит. – 2015. – №34. – С. 71
69
помощи и не должно осуществляться взамен объемов и видов деятельности
больницы, финансируемого из средств бюджета и ОМС, а также целевых
медицинских программ.
Доходы от платных услуг в больнице состоят из трех составляющих:
1) средства от платных услуг поликлиники и стационара;
2) средства добровольного медицинского страхования.
В состав доходов от платных медицинских услуг входят доходы от
услуг добровольного медицинского страхования. Тарифы, применяемые для
оплаты платных медицинских услуг в сфере ДМС оказываемых за счет
средств пациентов, в отличие от тарифов, применяемых в системе ОМС,
являются полными тарифами и компенсируют все статьи затрат, связанные с
оказанием помощи. Также в состав данных доходов входят услуги
оказываемые в поликлинике и стационаре. Доходы от оказания платных
услуг составляют незначительную долю доходов больницы в целом, тем
более что платные услуги – это не основная деятельность учреждения.
Нехватка средств бюджета заставляет бюджетные учреждения искать
дополнительные источники финансирования, поэтому большинство
учреждений помимо основной деятельности вынуждено оказывать платные
услуги. Однако, современная практика финансирования складывается таким
образом, что данному направлению учреждение вынуждено уделять все
больше внимания, поскольку наличие дополнительно заработанных средств
становится конкурентным преимуществом учреждения, позволяющим
выплачивать достойную заработную плату и соответственно привлекать
наиболее качественных специалистов, закупать современное оборудование
для диагностики и лечения
60
.
Кроме этого достаточно стабильным источником финансирования
могут являться взносы благотворительных организаций.
60
Линденбратен А. Актуальные проблемы финансирования здравоохранения России
//Бюджет. – 2015. – №7. – С. 82
70
Существующая в настоящее время система закупок лекарственных
средств не может в полной мере обеспечить потребности учреждения. На
приобретение лекарственных средств в основном и были израсходованы
средства благотворительных фондов
61
.
В больнице реализуются следующие программы: «Лицом к лицу», «Ты
не один», «Помощь больным с иммунодефицитом», «Сахарный диабет» и
другие. Кроме лекарственных средств за счет средств благотворительных
организаций организуются культурные мероприятия.
Наиболее активными участниками являются:
- региональный общественный благотворительный фонд помощи
обездоленным и тяжелобольным лицам. За счет средств этого фонда были
внедрены новые медицинские технологии по трансплантации костного мозга,
оплачен поиск доноров;
- благотворительный фонд помощи больным с онкогемотологическими
заболеваниями «Подари жизнь» - оказывает помощь людям попавшим в
беду;
- благотворительная программа «Милосердие»;
- благотворительный фонд помощи «Под флагом добра» - за счет
средств которого профинансировано лечение 2350 пациентов на общую
сумму 228 млн. руб.;
- благотворительный фонд «Под звездой надежды» - предназначен для
оказания помощи людям с генетическими, онкологическими заболеваниями,
в нем участвуют крупные бизнесмены и Крупа компаний «Метрополь»;
- благотворительный фонд «Жизнь» - занимается сбором средств на
лечение пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями,
оказание помощи в бытовых вопросах лицам, проходящим лечение в
больнице;
61
Старченко А.А. Концепция развития здравоохранения: проблемы, недостатки и
предложения по модернизации системы обязательного медицинского страхования
//Вестник Росздравнадзора. – 2016. – №4. – С. 21
71
- благотворительный фонд «Ренова» - действует в рамках Группы
компаний «Ренова» и осуществляет инвестирование средств в систему
здравоохранения;
- благотворительный фонд «Ромашка» - осуществляет содействие
лечению онкобольных, финансирует приобретение оборудования в больницу,
способствует повышению квалификации врачей, созданию служб социально-
психологической поддержки.
Однако, необходимы поддержка государством таким частных
инициатив, большая реклама проводимых мероприятий в средствах массовой
информации, возможно предоставление налоговых льгот.
МБУЗ «ЦРБ» Усть-Донецкого района размещает на своем сайте
информацию о благотворительных мероприятиях и организациях, выражает
благодарность за их поддержку больных людей, однако, усилий одной
больницы в этой области явно недостаточно
62
.
Анализ, проведенный во второй главе применительно к финансам
МБУЗ «ЦРБ» Усть-Донецкого района, показал, что платные услуги
населения занимают незначительную долю в финансировании учреждения.
Кроме того, увеличение указанных доходов происходит, в основном, не за
счет удешевления услуг и введения новых, а за счет ежегодного повышения
платы за услуги.
Поэтому важным в данной ситуации является разработка мероприятий
по увеличению в структуре и привлечение дополнительных источников
финансирования в МБУЗ «ЦРБ» Усть-Донецкого района.
С целью дополнительного поступления средств в больницу можно
предложить ряд мероприятий:
1. Расширение коечного фонда дневного стационара (экономия
финансирования);
62
Официальный сайт МБУЗ «ЦРБ» Усть-Донецкого района [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://udcrb.ru/, свободный
72
2. Приобретение аппарата для проведения платных исследований
(дополнительное финансирование).
Расширение коечного фонда дневного стационара
В данном проекте предлагается ввести за счет расширения коечного
фонда дневного стационара дополнительные койки по пребыванию дневного
стационара. Исходя из возможных вариантов по размещению коек дневного
стационара, анализируя пациентов с соответствующими для отделений
заболеваниями, предлагаем расширить дневной стационар на 45 коек.
Дневной стационар представляет собой пребывание пациентов
неполный день, но с проведением полных лечебных процедур и
манипуляций. Основной контингент пребывания в дневном стационаре – это
пациенты с хроническими заболеваниями
В результате данного проекта, если учесть, что плановая 1 койка
составляет 330 койко – дней, мы получаем 1650 койко – дней по плану. При
реализации данного проекта, если учесть, что себестоимость 1 койко – дня
полного стационара составляет 1071 рублей, мы получаем 423 рубля
экономии на 1 койко – день (табл. 11).
Таблица 11
Экономия 1 койко – дня дневного стационара
63
Наименование
с/с 1 к-дня,руб.
Полный к-дн
1073
К-дн дневной стационар
650
Экономия на 1 к-дн
423
Экономия на план к-дн =1650*423
697950
Полученные средства можно вложить в приобретение медицинского
оборудования для оказания медицинских услуг на платной основе. Объектом
предоставления платной услуги мы предлагаем аппарат для проведения
рентгенографии.
63
Официальный сайт МБУЗ «ЦРБ» Усть-Донецкого района [Электронный ресурс]. –
Режим доступа: http://udcrb.ru/, свободный