24
− закупки препаратов, расходных материалов, специализированного
питания, медицинского инструментария, химикатов;
− пополнение иных материальных запасов в медицинских
учреждениях;
− проведение инструментальных, лабораторных исследований;
− организация питания;
− услуги транспорта, связи, ЖКХ;
− исполнение обязательств по договорам и внедоговорным
правоотношениям;
− социальное обеспечение работников;
− Иные расходы, в том числе приобретение оборудования для
диагностики и лечения;
− дополнительные структурные элементы, определяемые Программой
гарантий оказания бесплатно помощи;
− расходы, предусмотренные территориальной программой, при
увеличении объема оказываемых услуг на территории субъекта.
Предполагаемые затраты на услуги мобильной и иной связи,
использование и обслуживание транспорта определяется на основе нормативов
или по факту потребления за прошедший год (несколько лет). Денежные
средства, необходимые на оплату труда тех лица, которые в оказании
медицинской помощи какого-либо участия в организации не принимают,
рассчитываются на основании штатного расписания, подписанного
руководителем учреждения. Последний обязан учитывать при составлении
действующую систему оплаты труда
20
.
Все траты на амортизацию оборудования и инвентаря, которое не
применяется в ходе оказания медицинской помощи или предоставления услуг
медицинского характера рассчитываются с учетом его балансовой стоимости,
норм износа, времени использования. Амортизация средств стоимостью более
20
Обухова Т. Аспекты формирования стоимости медицинской услуги // Бюджетные организации:
бухгалтерский учет и налогообложение, 2018. - №2. – С. 27-32.
25
100 тысяч рублей подлежит включению только тогда, когда данные расходы
включены законом субъекта в территориальную программу ОМС.
Формирование единого подхода к определению нормативов оплаты
медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования в
субъектах страны произошло только к 2013 году. По мнению специалистов,
единство тарифов невозможно, поэтому предлагались варианты введения
повышающих коэффициентов для ряда регионов. Но несколько лет назад
система ОМС была унифицирована для субъектов. Так, появился институт
финансирования территориальных программ на базе подушевого норматива,
одинакового по всей территории страны. Именно тогда была сформирована
нормативная правовая база, в том числе принципы и методы оплаты. Действия
позволили сократить разброс в разработанных тарифах всего до 15-20%.
21
В сфере нашла отражение тенденция отхода от регионального
финансирования в пользу использования средств ОМС. В связи с этим
произошло повышение страхового взноса по медицинскому страхованию до
5,1%.
Тарифы обосновываются не только и не столько целью возмещения
затрат, а необходимостью уложиться в бюджет, утвержденный регионом. К
примеру, норматив на человека на обеспечение скорой помощи в Москве на
2017 год составляет 1117,6 рублей. В Воронежской области данный показатель
равен 699,3 руб.
Тарифы на оказываемую медицинскую помощь в каждом субъекте
устанавливаются тарифной комиссией. Территориальные органы ОМС как
главные представители на собрании вносят свои предложения на основании
годового бюджета. В принципе, разница в тарифах — следствие неодинаковых
страховых взносов в пределах региона. В бюджет нельзя заложить большее
количество средств, чем имеется, что и порождает дифференциацию затрат на
обязательное медицинское страхование по субъектам страны.
21
Самойлов Д.И. Маркетинговое исследование цен на платные медицинские услуги / Д.И. Самойлов // Сборник
трудов 17-ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья», 2017. –
С.164-167.
26
При осуществлении расчетов применяется такое понятие, как «условная
единица трудозатрат». Причем выделяется как единица с учетом врача, так и без
него, то есть с участием лишь медсестры или фельдшера. Такая методика
применяется уже несколько лет. В связи с таким разделением, например,
обращение к терапевту по тарифу обходится дешевле, чем к участковому врачу,
поскольку последние получают большую заработную плату.
В 2018 году поликлиники финансируются по подушевым нормативам, у
каждого из которых имеются коэффициенты. К примеру, при показателе 0,9 в
качестве аванса страховая компания перечислит медицинской организации 90%
полагающейся суммы в рамках тарифного соглашения.
Таким образом, в России сформировалась относительно единая система
формирования тарифов ОМС. Но до сих пор чувствуются различия в их
денежном выражении, что обусловливается, скорее всего, экономическим
благосостоянием каждого региона.
1.4 Методика анализа затрат на оказание платных медицинских услуг
В состав затрат при расчете цен на платные услуги включаются не
расходы на приобретение оборудования, а амортизация. В целях окупаемости
затрат при расчете цен стоимость оборудования, на которое начисляется
амортизация, целесообразно брать не по балансовой стоимости, а по рыночным
ценам.
Медицинская помощь может быть представлена перечнем простых
медицинских услуг (отдельные исследования, манипуляции, процедуры,
оперативные вмешательства), перечнем сложных медицинских услуг ("койко -
дни" в профильных отделениях стационаров) или перечнем комплексных
медицинских услуг по законченным случаям поликлинического и
стационарного лечения (медико – экономические стандарты).
Расчет стоимости медицинских услуг следует производить на основе
фактических расходов учреждения. Для расчета стоимости медицинской услуги
структурные подразделения медицинского учреждения делятся на основные и
27
вспомогательные, оказываемые услуги - на простые, сложные и комплексные, а
расходы учреждения - на прямые и косвенные.
22
.
К прямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с
медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:
- оплата труда основного персонала;
- начисления на оплату труда основного персонала;
- материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской
услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания,
одноразовые медицинские принадлежности и др.);
- износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;
- износ медицинского и прочего оборудования, используемого
непосредственно в лечебно - диагностическом процессе.
К косвенным расходам относятся те виды затрат, которые необходимы
для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые
непосредственно в процессе оказания медицинской услуги:
- оплата труда общеучрежденческого персонала
- начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;
- хозяйственные затраты (затраты на материалы и предметы для текущих
хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг,
включая затраты на текущий ремонт и т.д.);
- затраты на командировки и служебные разъезды;
- износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;
- амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов,
непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;
- прочие затраты.
Перечисленные косвенные затраты относятся на стоимость медицинских
услуг через расчетные коэффициенты.
22
Самойлов Д.И. Управление проектом по оптимизации тарифов на медицинские услуги / Д.И. Самойлов //
Материалы первой Международной научно-технической конференции «Управление научно-техническими
проектами» в МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2018. С. 84-91.
28
В настоящее время не существует единой комплексной методики
формирования стоимости на платные медицинские услуги. Существуют
следующие подходы к расчету стоимости медицинских услуг:
1. Расчет стоимости с применением условной единицы трудоемкости
(СУЕТ). Данный метод применяется только для таких подразделений, где
установлены плановые показатели УЕТ, например, стоматологическое
отделение. Формула для расчета имеет вид
23
СУЕТ = (Р/КУЕТ)× ФУЕТ, (1)
где Р - расходы отделения, руб.,
КУЕТ - плановое количество УЕТ отделения, ед.,
ФУЕТ - фактическое количество УЕТ на медицинскую услугу, ед.
2. Расчет с применением себестоимости одной минуты медицинской
услуги (См). Наиболее часто применяется в поликлиниках при расчете
стоимости приема специалиста в зависимости от заболевания пациента.
Формула имеет вид
См = S*Д, (2)
где S – стоимость одной минуты медицинской услуги, руб.,
Д – длительность медицинской услуги, мин.
3. Расчет стоимости простой и сложной медицинской услуги – наиболее
универсальная и часто применяемая методика. Данную методику рассмотрим
более подробно.
Расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по
формуле
С = Сп + Ск = Зт + Нз + М + И + О + Пр, (3)
где Сп - прямые расходы, руб.,
Ск - косвенные расходы, руб.,
Зт - расходы на оплату труда, руб.,
Нз - начисления на оплату труда, руб.,
23
Засимова Л.С. Внедрение новых технологий в медицинских организациях: зарубежный опыт и российская
практика / Л.С. Засимова и др.; под ред. С.В. Шишкина. – М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2018. – 271с.
29
М - расходы на медикаменты, перевязочные средства, руб.,
И – износ мягкого инвентаря, руб.,
О - износ оборудования, руб.,
Пр – прочие расходы, руб.
Для определения одной из основных составляющих затрат на
медицинскую услугу - оплаты труда медицинского персонала (Зт) необходимы
следующие показатели
24
:
1. Для простых услуг: затраты рабочего времени медицинского персонала
на выполнение каждой медицинской услуги, годовой фонд рабочего времени по
каждой категории медицинского персонала, коэффициент использования
рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-
диагностической деятельности.
2. Для сложных услуг: число плановых "койко - дней" за год в отделениях
стационара.
Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается
основная и дополнительная заработная плата основного и
общеучрежденческого персонала. К основному персоналу лечебного
учреждения относится врачебный и средний медицинский персонал,
непосредственно оказывающий медицинские услуги. К общеучрежденческому
персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие
отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал,
медицинские регистраторы.
Под основной заработной платой понимается заработная плата,
установленная в соответствии со штатными должностями учреждения,
начисленная согласно нормативным актам Минздрава России.
Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты
компенсационного характера
25
:
24
Кадыров Ф.Н. Эффективный контракт в здравоохранении // Менеджер здравоохранения, 2018. – № 2. – С. 66-
77.
30
- за работу в ночное время;
- за работу в праздничные и выходные дни;
- оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций
за неиспользованный отпуск);
- оплата льготных часов подростков;
- доплата за работу с интернами;
- оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров;
- компенсация женщинам, находящимся в частично оплачиваемом
отпуске по уходу за ребенком;
- оплата времени выполнения государственных обязанностей;
- выходные пособия;
- оплата приглашенных консультантов;
- оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы;
- оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения
квалификации и переподготовки кадров.
В расчетах не учитываются
26
:
- премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет
средств специального назначения и целевых поступлений;
- оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных
законодательством) отпусков работникам.
В настоящее время дополнительная заработная плата в зависимости от
профиля учреждения колеблется для амбулаторно-поликлинических
учреждений в пределах 8 – 10 процентов, для стационаров - 25 – 30 процентов
от основной заработной платы.
Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются
законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.
В настоящее время размер начислений равен 30,2 процента от оплаты труда.
25
Линденбратен А.Л. Возможности применения различных моделей стандартизации для улучшения качества
медицинской деятельности / А.Л.Линденбратен, Н.В. Кондратова, Н.Д. Дубинин // Здравоохранение, 2018. – №
11. – С.74-80.
26
Шамшурина Н.Г. Формирование полного тарифа на медицинскую услугу в системе ОМС / Н.Г. Шамшурина,
А.В. Иванов // Здравоохранение, 2018. – № 8. – С. 20-26.
31
Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М) включают виды
затрат, учитываемых по статье "Медицинские расходы" экономической
классификации - медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы,
одноразовые принадлежности, дезинфекционные средства, пленки для
рентгеновских снимков, приобретение крови для переливания.
Однако в случаях, когда учреждение в течение предшествующего периода
функционировало в условиях финансового дефицита, при использовании в
расчетах данных о фактических расходах закрепляется тенденция
недостаточного финансирования и, следовательно, недостаточного ресурсного
покрытия производимых услуг. Для ликвидации этого недостатка, в целях
полного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса
целесообразно в расчет по данной статье расходов включить технологически
необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико-
экономических стандартов, нормативных документов
27
.
Расчет расходов на мягкий инвентарь (И) производится по его износу
(фактическому списанию по акту), независимо от способа перенесения
стоимости, принятого в соответствии с учетной политикой медицинского
учреждения.
Износ оборудования, числящегося в составе основных средств, в расчете
на медицинскую услугу (О) учитывается пропорционально времени оказания
услуги.
Косвенные расходы (Ск) - это расходы учреждения на осуществление
хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут
быть прямо отнесены на их стоимость. В стоимость медицинской услуги
косвенные расходы включаются пропорционально прямым расходам (Сп),
приходящимся на услугу.
27
Соколов Е.В. Маркетинговое исследование цен на платные услуги / Е.В. Соколов, Е.В. Костырин //
Экономика и управление: проблемы, решения, 2018. – № 5. – С. 34-48.
32
Медицинская услуга «койко-день» (Кд) включает в себя ряд простых
услуг и относится к сложной медицинской услуге. Расчет затрат на «койко-
день» осуществляется по формуле:
28
Кд = Зт + Нз + М + П + И + О + Ск, (4)
где Зт - расходы на оплату труда, руб., Нз - начисления на оплату труда,
руб.,
М - расходы на медикаменты, перевязочные средства, руб.,
П – питание, руб.,
И - износ мягкого инвентаря, руб.,
О – износ оборудования, руб.,
Ск - косвенные расходы, руб.
Затраты на питание (П) больных в профильных отделениях стационаров
относятся на "койко-день" по установленным нормам на основе суточных
продуктовых наборов по профилям коек. Расходы по спецпитанию (молоко)
медицинского персонала, работающего во вредных условиях, относятся на
затраты по услугам, оказываемым в отделениях с вредными условиями труда,
через прочие расходы отделения.
Рассмотренные подходы расчета стоимости на медицинские услуги
позволяют сделать вывод, что существующие методики не учитывают
специфики влияния объемов услуг на изменение их удельной себестоимости, а
также взаимовыгодных условий для пациентов медицинского учреждения.
28
Церпенто С.И. Учет на предприятиях малого и среднего бизнеса: Учебное пособие / С.И. Церпенто, Н.В.
Предеус, Ц . - М.: Дашков и К, 2017. - 168 с.
33
Глава 2. Организация учета и анализ затрат на оказание
медицинских услуг ООО « Мед Плюс»
2.1. Организационно-техническая и экономическая характеристика
предприятия
ООО "Мед Плюс" зарегистрирована 3 сентября 2010 г. регистратором
Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы №15 по Санкт-
Петербургу. Руководитель организации: генеральный директор Митин Михаил
Юрьевич. Юридический адрес ООО "Мед Плюс" - 192102, город Санкт-
Петербург, улица Салова, 63 литер а.
Основным видом деятельности является «Деятельность в области
здравоохранения», зарегистрированы 2 дополнительных вида деятельности.
Обществу с ограниченной ответственностью "МЕД ПЛЮС" присвоены ИНН
7816495801, ОГРН 1107847292365, ОКПО 65946395.
Все виды медицинской деятельности осуществляются с разрешения
соответствующей лицензии и сертификатов. Кроме того, оказываются платные
медицинские услуги по перечню, разрешенному и утвержденному
вышестоящими органами управления здравоохранения.
Важнейшим внутренним организационно-регламентирующим
документом является Положение о подразделениях, в котором прописаны
основные задачи и функции подразделения.
Главный врач осуществляет текущее руководство деятельностью
Медкомиссии и действует по вопросам его компетенции на принципах
единоначалия.
Главный врач выполняет следующие функции и обязанности по
обеспечению деятельности медкомиссии:
- распоряжается имуществом, заключает договоры, выдает доверенности;
- издает приказы и дает указания, обязательные для работников, т. е.
осуществляет полное руководство учреждением.
Организационная структура медкомиссии представлена на рисунке 1.