15
Согласно этому определению, миссия общественного здравоохранения
заключается в содействии позитивному здоровью и профилактике проблем со
здоровьем – болезней, инвалидности, преждевременной смерти. То есть,
медицинские услуги не являются достаточными для здоровья, как это
понимают специалисты в области общественного здравоохранения - есть
некоторые внешние факторы, которые оказывают как выраженное
положительное, так и отрицательное влияние на здоровье и благосостояние
мирового населения.
В Российской Федерации перечень таких условий, которые обеспечивали
бы всем медицинское обслуживание и медицинскую помощь, установлен в
Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации»
1
. В частности определено, что каждый имеет
право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без
взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение
платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского страхования.
Следует указать, что особыми характеристиками медицинской помощи в
связи со спецификой медицинского обслуживания являются ее
своевременность, доступность и высокое качество.
Своевременность получения медицинской помощи является одним из
главных показателей качества оценки медицинских услуг
2
. И это не
удивительно, ведь чем дольше длится болезнь, тем выше вероятность
осложнений и неблагоприятных исходов лечения.
1
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от
21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) / Собрание законодательства РФ, 03.06.2019, № 22,
ст. 2675.
2
Бабич А.М., Москалева Н.Б. Управление качеством своевременного оказания медицинской
помощи населению / Статистика и экономика. 2016. С. 34. (С. 33-41).
16
По сути, своевременная медицинская помощь является таким видом
помощи, который осуществляется тогда, когда в этом возникла острая
необходимость, без уменьшения времени ожидания. Закон «Об охране
здоровья...» содержит много положений, требующих выполнения тех или иных
операций своевременно. Так вовремя нужно:
квалифицированно обследовать и лечить больного (п. 2 ст. 70);
предоставлять информацию о состоянии здоровья и ходе лечения;
приглашать специалистов и созывать консилиум врачей;
предоставлять гражданам информацию о факторах окружающей среды,
как способствующих охране здоровья, так и вредящих ему (ст. 23);
выявлять профзаболевания у работников, работающих в неблагоприятных
условиях (ст. 24);
оказывать помощь в чрезвычайных ситуациях (п. 2 ст. 41), ликвидировать
очаги эпидемии, создавать медицинские запасы, обучать население оказанию
медпомощи в чрезвычайных ситуациях;
проводить профосмотры для выявления патологий, болезней и факторов
риска, их вызывающих, в том числе выявлять факты употребления наркотиков
и психотропов (п. 3 ст 41);
осуществлять медосмотры работающих и учащихся;
выявлять обострения, осложнения у хронических больных (п. 5 ст. 41).
Законодательно ни в одном нормативном акте не указано наличие права
пациента на получение такой помощи, однако такая помощь является одним из
важнейших критериев оценки качества действий медицинского персонала,
врачей, работников медицинских учреждений.
Само понятие своевременности в законе не разъяснено, что предполагает
обычный подход к этому термину. Так, в словаре Ожегова «своевременный»
17
означает осуществляемый в свое время, нужный
1
. Ефремова Т.Ф. дополняет это
определение, как совершающийся в надлежащее, назначенное время
2
.
Таким образом, можно выделить два критерия своевременности
медпомощи - услуги оказываются в то время, когда они необходимы, а
назначенные услуги проводятся в оговоренное время. От уровня осуществления
данных мероприятий полностью зависит оценка качества.
Проведение лечения, а также осуществление иных медицинских
манипуляций в тот момент, когда это требуется, является неотъемлемой
составляющей права на здоровье человека. Пункт 10 статьи 2 закона № 323-ФЗ
определяет качество медпомощи как совокупность характеристик,
показывающих своевременность медицинских услуг, правильный выбор
методов на всех этапах лечения, а также получения требуемых результатов.
Не вовремя оказанная помощь считается низкокачественной, даже если
терапия проведена правильно и пациент выздоровел. Поэтому для экспертизы
или оценки медицинских услуг, в первую очередь, проверяется насколько
своевременно предоставлена медицинская помощь. Контроль за качеством
лечения, диагностических процедур и профилактикой заболеваний
осуществляется на федеральном, ведомственном и местном уровне. Лечебные и
оздоровительные организации проводят внутренний аудит медицинской
помощи
3
.
Согласно закону «О защите прав потребителей» услуги клиентам должны
представляться в сроки, предусмотренные правилами оказания услуг или
договором на их выполнение (п. 1 ст. 27)
4
. В отношении обслуживания по
1
Ожегов, С.И. Толковый словарь русского языка / С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. - М.: ИТИ
Технологии; Издание 4-е, доп., 2015. – С. 233. (944 c.).
2
Ефремова, Т. Ф. Толковый словарь омонимов русского языка. 20000 рядов омографов,
80000 словарных статей, 100000 семантических единиц / Т.Ф. Ефремова. - М.: Мир
энциклопедий Аванта +, Lingua, 2008. – С. 451. (489 c.).
3
Нестеров О.Л. Уровни контроля качества медицинской помощи / Главный врач. 2015. № 8.
С.2. (С. 1-5).
4
О защите прав потребителей: Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 18.03.2019) /
Парламентская газета, № 11, 22-28.03.2019.
18
добровольному медицинскому страхованию Правительством РФ разработаны
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских
услуг
1
. Субъекты РФ разрабатывают аналогичные документы на региональном
уровне. Но эти акты не содержат конкретных периодов предоставления
медицинской помощи, а определяют договорное регулирование платных услуг.
Медицинские учреждения могут устанавливать сроки проведения мероприятий
по добровольному медицинскому страхованию внутренними документами. Это
довольно часто вызывает сложности и проблемы при доказывании
нарушенного права на своевременность оказанных медицинских услуг
2
. Для
бесплатной медицины оперируют понятием время ожидания получения
медицинских услуг. Мероприятия в рамках обязательного медицинского
страхования регламентируются Программой государственных гарантий и
актами субъектов РФ.
В приложении 1 представлены сроки оказания медицинских услуг
3
.
Невыполнение указанных сроков является прямым нарушение прав пациентов,
за которое медицинские организации несут ответственность. При этом
территориальные власти могут уменьшить сроки ожидания медицинской
помощи.
Контроль деятельности учреждений проводится в рамках
государственных и ведомственных контролирующих мероприятий за
соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья.
1
Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных
медицинских услуг: Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 /
Российская газета от 10 октября 2012 г. № 233.
2
Агеева Н.А. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы и пути решения /
Universum: медицина и фармакология. 2014. С. 4. (С. 1-11).
3
О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов: Постановление Правительства
РФ от 08.12.2017 № 1492
(ред. от 21.04.2018) / Собрание законодательства РФ, 30.04.2018, № 18, ст. 2639.
19
Еще одним критерием качества оказания медицинской услуги и,
соответственно, соблюдения права граждан на здоровье, является ее
доступность.
Проблема доступности медицинских услуг остро стоит в современной
России. Здравоохранение не просто не является исключением, но и
демонстрирует пример того, как упущения государственных органов власти и
медицинских служб оборачиваются для граждан сиюминутными
драматичными последствиями. Это связано и с активным (и небесспорным по
своим средствам и достигаемым результатам) реформированием
здравоохранения и с устойчивой тенденцией коммерциализации медицинских
услуг
1
.
Медицинские услуги имеют индивидуальный характер, оказываются
лишь при прямом взаимодействии врача и пациента, а потому их
производитель и потребитель должны напрямую контактировать. Кроме того,
медицинские услуги не могут быть аккумулированы и/или депонированы на
некоторый период времени и предоставляются по принципу «здесь и сейчас»
2
.
Отсюда - широкое распространение в оценке доступности медицинских услуг
пространственно-временного критерия.
Традиционно радиус обслуживания или доступности услуг понимается
как расстояние, отделяющее потенциального получателя услуги от его
поставщика, и измеряется временем, которое ему потребуется для преодоления
пути из пункта «А» в пункт назначения «В». Так, параметры доступности
медицинской помощи, выраженные во времени пешей доступности или с
учетом работы общественного транспорта, регламентированы в требованиях к
размещению медицинских организаций государственной системы
1
Колесова Н.С. Обеспечение права на охрану здоровья: демографические и
институциональные индикаторы / Труды института государства и права Российской
академии наук. 2017. Т. 12. № 3. С. 125. (С. 124-143).
2
Искандарян Г.О. Классификация и особенности современных медицинских услуг / Вестник
университета. 2014. С. 116. (С. 115-118).
20
здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из
потребностей населения
1
.
Однако данный подход весьма узок и не охватывает всю глубину
взаимодействия между двумя участниками взаимодействия. В
действительности доступность медицинской услуги определяется не только
тем, насколько быстро пациент может добраться до медицинского учреждения,
но и такими сопутствующими обстоятельствами, как срок ожидания плановой
операции, возможность заранее спланировать свое посещение врача или
осуществить его в удобное время, а также необходимость оплачивать лечение.
Нередко выделяются три аспекта доступности: географическая доступность,
своевременность получения услуг и доступность с позиций организации
процесса.
В научной литературе есть точки зрения, согласно которой доступность
медицинской помощи в современных российских социально-экономических
условиях включает два компонента. Первый - доступность в контексте
организации медицинской помощи, второй - с позиций необходимости оплаты
услуг из личных средств граждан. Оба эти аспекта составляют вектор
доступности как единую структуру
2
.
Еще одной характеристикой оказания медицинской услуги является ее
качество.
Качество медицинской помощи - это уровень ценности, обеспечиваемый
любым ресурсом здравоохранения, который определяется некоторыми
измерениями. Как и в случае с качеством в других областях, это оценка того,
является ли что-то достаточно хорошим и подходит ли оно для своей цели.
1
О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы
здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей
населения: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 февраля 2016 г. № 132н /
Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 2 мая 2016 г.
№ 18.
2
Калашников К.Н. «Вектор доступности» медицинской помощи: концептуализация и
практика измерений / Научный результат. Социальные и гуманитарные исследования. 2018.
С. 7. (С. 4-20).
21
Целью здравоохранения является предоставление высококачественных
медицинских ресурсов всем, кто в них нуждается, то есть обеспечение
хорошего качества жизни, лечение болезней, когда это возможно, увеличение
продолжительности жизни и так далее. Исследователи используют различные
меры качества, чтобы попытаться определить качество медицинской помощи, в
том числе подсчеты снижения терапии или уменьшения заболеваний,
выявленных медицинской диагностики, снижение числа факторов риска,
которые люди имеют после профилактической помощи, или обследование
показателей здоровья
1
.
Качество медицинской помощи - это степень, в которой медицинские
услуги для отдельных лиц и населения повышают вероятность желаемых
результатов в области здравоохранения. Качество медицинской помощи играет
важную роль в описании железного треугольника здравоохранения, который
определяет сложные отношения между качеством, стоимостью и доступностью
медицинской помощи в пределах сообщества. Исследователи измеряют
качество медицинской помощи для выявления проблем, вызванных
чрезмерным, недостаточным или неправильным использованием ресурсов
здравоохранения
2
. в 1999 году Институт медицины выпустил шесть областей
для измерения и описания качества медицинской помощи в здравоохранении.
Общей основой для оценки качества медицинской помощи являются
структура, процесс и результаты
3
. Все три критерия тесно связаны и строятся
друг на друге. Улучшения в структуре и процессе часто наблюдаются в
результатах. Некоторые примеры улучшений в процессе: клинические
рекомендации по практике, анализ эффективности затрат и управление
1
Орлов А.Е. Современные проблемы качества медицинской помощи (обзор литературы) /
Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. № 1. С. 2. (С. 1-8).
2
Данилина Е.П. Методические проблемы исследования оценки качества медицинских услуг
/ Здоровье и образование в XXI веке. 2016. С. 435. (С. 433-437.).
3
Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко С.В. Управление качеством медицинской помощи.
Учебник: Издательство ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский
университет, 2012 – С. 128. (655 с.).
22
рисками, которое состоит из активных шагов по предотвращению медицинских
ошибок. Медицинское обслуживание иногда не является экономически
эффективным из-за чрезмерного или недостаточного использования.
Чрезмерное использование происходит, когда ценность здравоохранения
разбавляется потраченными впустую ресурсами. Затраты или риски лечения
перевешивают выгоды от чрезмерного использования медицинских услуг.
Напротив, недоиспользование происходит когда преимущества лечения
перевешивают риски или затраты.
Существуют потенциальные неблагоприятные последствия для здоровья
при недостаточном использовании. Одним из примеров является отсутствие
раннего выявления и лечения рака, что приводит к снижению выживаемости
при выявлении этого заболевания.
Обследования удовлетворенности пациентов являются основным
качественным показателем оценки результата услуги в глазах пациента.
Исследования удовлетворенности качеством оказанной медицинской услуги
пациентами могут обеспечить необходимую обратную связь с врачами, чтобы
улучшить их работу. Кроме того, удовлетворенность пациента часто
коррелирует с участием пациента в принятии решений и может улучшить уход,
ориентированный на пациента. Оценка медицинской помощи пациентами
может выявить возможности для улучшения медицинской помощи, снижения
затрат, мониторинга выполнения планов здравоохранения и обеспечить
сравнение между учреждениями здравоохранения
1
.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления
нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки
своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного
результата. В основе оценки качества – определенные критерии, которые
1
Артемьева М.А. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью в различных
условиях ее предоставления / Наука молодых. 2017. С. 390. (С. 389-399).
23
установлены на законодательном уровне
1
. Помимо критериев, используются
определенные стандарты оказания медицинской помощи и клинические
рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской
помощи.
Помимо государственной оценки качества медицинских услуг проводится
независимая оценка качества условий оказания услуг медицинскими
организациями как одна из форм общественного контроля
2
.
В целом можно сказать, что качество медицинской помощи определяется,
как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания
медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, а
также степень достижения запланированного результата.
Все исследуемые характеристики качества медицинских услуг безусловно
являются показателями работы конкретных медицинских организаций, под
которыми понимаются юридические лица независимо от организационно-
правовой формы, осуществляющие в качестве основного (уставного) вида
деятельности медицинскую деятельность, осуществляющие наряду с основной
(уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким
организациям в части, касающейся медицинской деятельности. К медицинским
организациям приравниваются индивидуальные предприниматели,
осуществляющие медицинскую деятельность. Все эти субъекты оказывают
медицинские услуги только в случае наличия соответствующей лицензии
3
.
Оказание медицинских услуг в соответствии с договором
осуществляется с учетом общих норм о возмездном оказании услуг,
1
Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава
России от 10.05.2017 № 203н / Официальный интернет-портал правовой информации
http://www.pravo.gov.ru, 17.05.2017.
2
Кадыров Ф.Н. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями /
Менеджер здравоохранения. 2014. С. 53. (С. 51-64.).
3
О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-
ФЗ (ред. от 02.08.2019) / Собрание законодательства РФ, 05.08.2019, № 31, ст. 4457.
24
закрепленном в гражданском законодательстве
1
. В такой ситуации медицинское
учреждение – исполнитель услуги, который обязан оказать ее в соответствии с
установленными требованиями. В случае нарушения последних будет
нарушено право заказчиков (граждан) на здоровье, что повлечет привлечение
исполнителя к ответственности в зависимости от тяжести последствий.
Таким образом, здоровье человека является правовой категорией, которая
закреплена и в международных правовых актах, и в российском
законодательстве.
Право российских граждан на охрану здоровья закреплено в основном
законе государства и реализуется на практике в рамках соответствующего
законодательства об охране здоровья. Медицинская услуга как средство
реализации права на охрану здоровья граждан оценивается посредством
определенных характеристик, в том числе ее своевременность, доступность и
качество.
Основными субъектами взаимоотношений при реализации права на
здоровье являются сами граждане (получатели медицинских услуг) и
медицинские организации, которые могут оказывать медицинские услуги
исключительно на основании соответствующей лицензии. В случае отсутствия
таковой деятельность организации признается незаконной.
1.2. Понятие, основные особенности и элементы гражданско-правового статуса
участников гражданских правоотношений
Слово «статус» в переводе с латинского означает положение, состояние
кого-либо или чего-либо. Следовательно, правовой статус характеризует
правовое положение, состояние кого-либо или чего-либо. Категория правого
1
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от
29.07.2018, с изм. от 03.07.2019) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.12.2018) / Российская газета
(специальный выпуск), № 297с, 31.12.2017.