35
1.3. Медицинские учреждения, как участники гражданских
правоотношений: понятия, общая характеристика, классификация,
правовые основы деятельности
Одной из сторон гражданских правоотношений в сфере здравоохранения
являются медицинские организации, под которыми, как уже указывалось выше,
следует понимать:
юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы,
осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности
медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании
отдельных видов деятельности.
иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы,
осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую
деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся
медицинской деятельности.
индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую
деятельность.
Права и обязанности медицинских организаций установлены в ст. 20
федерального закона № 326ФЗ.
Сегодня в деятельность медицинских организаций всех форм
собственности внесено много новых требований в рамках стратегии по
развитию системы здравоохранения, в частности, повышения качества и
безопасности оказания медицинской помощи.
Министерство здравоохранения России вводит единые требования к
внутреннему контролю качества во всех без исключения медицинских
организациях. В каждой медицинской организации теперь необходимо
36
внедрять внутренний контроль качества и безопасности медицинской
деятельности по единым требованиям.
При выявлении нарушения в организации требований по исполнению
внутреннего контроля качества медицинской организации грозит штраф и
возможная приостановка деятельности, поскольку внедрение внутреннего
контроля качества является лицензионным требованием.
За основу построения системы внутреннего контроля качества и
безопасности оказания медицинской помощи Росздравнадзор рекомендует
взять его разработку - «Предложения (практические рекомендации) по
организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в медицинской организации в стационаре (поликлинике)» а
также международные и национальные стандарты группы ИСО 9000, в
частности ГОСТ ISO 9001-2015 «Системы менеджмента качества»
1
.
Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности выстраивается также на клинических рекомендациях и критериях
оценки качества
2
.
Новые требования будут предъявляться к управлению персоналом
медицинской организации в связи с введением профессиональных стандартов в
сфере здравоохранения и риск-ориентированного подхода в надзорно-
контрольной деятельности.
В связи с этими требованиями каждая медицинская организация должна
разработать программу по пересмотру существующих должностных
инструкций на их соответствие профстандартам. Переход на профстандарты
должен завершиться к 2020 году.
1
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 9001-2015 «Системы менеджмента качества.
Требования» (утв. Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и
метрологии от 28 сентября 2015 г. № 1391-ст) / Стандартинформ, Москва, 2015 г.
2
Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава
России от 10.05.2017 № 203н / Официальный интернет-портал правовой информации
http://www.pravo.gov.ru, 17.05.2017.
37
Для определения и поддержания необходимых профессиональных
компетенций персонала необходимо организовать следующие процессы:
подбор и адаптация персонала;
оперативная работа с персоналом (включая обучение и развитие);
оперативная оценка персонала;
организация системы мотивации (включая использование материальных
и нематериальных стимулов);
стратегическая работа с персоналом (включая подготовку резерва
руководителей);
определение базовых компетенций - тех, которыми должны обладать
абсолютно все сотрудники (например, хорошие коммуникативные навыки) и
другие.
Номенклатура медицинских организаций установлена в соответствующем
приказе
1
. В целом к группам таких учреждений относят: лечебно-
профилактические медицинские организации, медицинские организации
особого типа, медицинские организации по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека. Кроме того, деление на группы
осуществляется по критерию - медицинских организаций государственной и
муниципальной систем здравоохранения по территориальному признаку.
На сегодня в вопросе о лицензировании медицинской деятельности
имеются противоречия в законодательстве. Они в свою очередь вызывают
трудности в правоприменительной практике. Так, сегодня действует
Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных
видов деятельности», а также постановление Правительства Российской
1
Об утверждении номенклатуры медицинских организаций: Приказ Министерства
здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. № 529н / Российская газета от 7 октября 2013 г. №
224.
38
Федерации от 16.04.2012 № 291 «Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности»
1
.
В медицинскую деятельность входят виды работ, которые перечислены в
Приложении Положения. При этом эти виды работ (услуг) должны выполнятся
при следующих условиях:
при оказании первичной медико-санитарной,
при специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в
том числе скорой специализированной),
при паллиативной медицинской помощи,
при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении,
при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров,
медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской
помощи,
при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении
донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Суть противоречия между приказом Минздрава России от 11.03.2013 №
121н и Положением о лицензировании следующее:
В 2013 году Минздрав утвердил приказ №121н, в котором представлена
расширенная номенклатура работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность. В свою очередь процедура лицензирования, в том числе
лицензионного контроля, стала проходить с нарушением законодательства
Российской Федерации, в том числе антимонопольного
2
.
1
О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (ред. от 08.12.2016) / Собрание
законодательства РФ, 19.12.2016, № 51, ст. 7379.
2
О защите конкуренции: Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ (ред. от 18.07.2019) /
Собрание законодательства РФ, 22.07.2019, № 29 (часть I), ст. 3854.
39
Помимо этого встаёт необходимость для уточнения лицензионных
требований, которые предъявляются к соискателю лицензии на осуществление
медицинской деятельности. Также изменения в Положение о лицензировании
позволит привести используемые понятия в соответствие с Федеральным
законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации».
Лицензионные требованиям дополнятся и требованиями о соблюдении
других правил: Правил проведения лабораторных, инструментальных,
патологоанатомических и иных видов диагностических исследований
1
,
Положений об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям
и формам оказания такой помощи, Порядка организации медицинской
реабилитации и санаторно-курортного лечения.
Особого внимания заслуживает вопрос по экспертизе качества
медицинской услуги. Так, работы (услуги) по «экспертизе качества
медицинской помощи» исключаются. Согласно статье 64 Федерального закона
№ 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях
выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки
своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного
результата, т.е. не рассматривается как оказание медицинской помощи,
предусмотренной положениями статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ
и подлежащей лицензированию.
Данный вид медицинской экспертизы в отличие от других видов
медицинской экспертизы, регламентированных статьей 58 Федерального закона
№ 323-ФЗ, не устанавливает состояние здоровья гражданина в целях
определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность,
или причинно-следственную связь между воздействием каких-либо событий,
1
О Правилах проведения патолого-анатомических исследований: Приказ Минздрава России
от 24.03.2016 № 179н (ред. от 25.03.2019) / Официальный интернет-портал правовой
информации http://www.pravo.gov.ru, 17.04.2019.
40
факторов и состоянием здоровья гражданина, а выявляет нарушения при
оказании медицинской помощи экспертным путём в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации об обязательном
медицинском страховании, не предусматривающим лицензирование
деятельности экспертов.
Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая в рамках
государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от
12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле
качества и безопасности медицинской деятельности»
1
, является контрольным
мероприятием, проводимым экспертами по отношению к медицинской
организации, осуществляющей лицензируемую медицинскую деятельность.
Деятельность экспертов в данных случаях регламентирована постановлением
Правительства Российской Федерации от 10.07.2014 № 636 «Об аттестации
экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, к
проведению мероприятий по контролю»
2
и не требует лицензирования.
Одновременно с этим, в настоящее время Минздравом России
разрабатывается проект федерального закона «О внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации», согласно которому
экспертиза качества медицинской помощи будет осуществляться в формах
государственного контроля, ведомственного контроля, внутреннего контроля
на основании критериев оценки качества медицинской помощи,
разрабатываемых по группам заболеваний или состояний на основе
1
Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности
медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (ред. от
30.11.2018) / Собрание законодательства РФ, 10.12.2018, № 50, ст. 7761.
2
Об аттестации экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, к проведению
мероприятий по контролю: Постановление Правительства РФ от 10.07.2014 № 636 (ред. от
26.12.2017) / Собрание законодательства РФ, 01.01.2018, № 1 (Часть II), ст. 381.
41
соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов
медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов
лечения).
Кроме того, в номенклатуре специальностей специалистов, имеющих
высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной
приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н
1
, отсутствуют сведения о
специальности «экспертиза качества медицинской помощи» по которой
выдается сертификат специалиста, что не представляет возможным установить
соответствие лицензионным требованиям, предъявляемым к соискателю
лицензии на осуществление медицинской деятельности, в части наличия
заключивших с соискателем лицензии трудовых договоров работников,
имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное
медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг)
профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с
медицинским образованием) согласно подпункту «д» пункта 4 Положения о
лицензировании.
Качество оказания медицинских услуг оценивается надзорными и
контролирующими органами в сфере здравоохранения. Медицинская
организация осуществляет внутренний контроль качества и безопасности
медицинской деятельности в соответствии с приказами Минздрава России,
Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
Клинико-экспертная работа, врачебные комиссии, клинические разборы и
конференции являются основой для управления качеством медицинской
помощи – помогают врачам в своей профессиональной деятельности следовать
стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, клиническим
рекомендациям, оказывать медицинские услуги надлежащего уровня.
1
О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и
фармацевтическое образование: Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н (ред. от
11.10.2016) / [Электронный ресурс] Режим доступа: https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-
rossii-ot-07102015-n-700n/.
42
Ответственность за нарушения бывает административная, в ряде случаев
уголовная, и, безусловно, возникают репутационные издержки для клиники и
врача персонально.
Стремительная диджитализация современного общества, активный рост
информирования населения о своих правах, а также судебная практика в сфере
здравоохранения напрямую усиливают роль превентивных мероприятий
менеджмента медицинской организации, направленных не только на пост-
контроль, а прежде всего на управление процессом оказания медицинских
услуг.
Таким образом, медицинские учреждения имеют особый правовой статус:
их права и обязанности закреплены на законодательном уровне, контроль за их
исполнением проводится как на уровне самой организации, так и со стороны
контролирующих и надзорных органов, общественных организаций.
Основными показателями функционирования медицинской организации
является уровень качества оказанных медицинских услуг, к которому также на
уровне права установлены требования и критерии.
В случае нарушения последних медицинская организация с учетом
правового статуса будет нести соответствующий вид ответственности. В
судебной практике выступает от лица учреждения безусловно главный врач,
оценка правового статуса которого будет проведена далее.
43
Глава 2. Содержание гражданско-правового статуса главного врача
медицинского учреждения
2.1. Главный врач медицинского учреждения: квалификационно-правовые
требования и их роль на формирование правового статуса участника
гражданских правоотношений
Сейчас действует Приказ Минтруда от 07.11.2017 № 768н
1
, в котором
представлен профстандарт «Специалист в области организации
здравоохранения и общественного здоровья» (далее – профстандарт по
оргздраву). Этот документ заменил квалификационные характеристики на ряд
должностей, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 23.07.2010 №
541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей
руководителей, специалистов и служащих» (далее – приказ № 541н)
2
.
Профстандарт «Специалист в области организации здравоохранения и
общественного здоровья» не касается организаций, которые подведомственны
Росздравнадзору, а также руководителей и специалистов с фармацевтическим
образованием.
Субъекты его использования представлены на рисунке 2.
Профстандарт по оргздраву вводит четыре новшества, которых нет в
квалификационном справочнике, утвержденном приказом № 541н.
1. Для всех должностей из профстандарта предусмотрели обязанность
«Оказание медицинской помощи в экстренной форме». Новое требование
1
Об утверждении профессионального стандарта "Специалист в области организации
здравоохранения и общественного здоровья: Приказ Минтруда России от 07.11.2017 № 768н
/ Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30.11.2017.
2
Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей,
специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения: Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №
541н (ред. от 09.04.2018) / Официальный интернет-портал правовой информации
http://www.pravo.gov.ru, 20.06.2018.
44
ввели по двум причинам. Во-первых, профстандарт по оргздраву касается
работников с высшим медицинским образованием.
Рисунок 2 - Субъекты применения Профстандарта «Специалист в области
организации здравоохранения и общественного здоровья»
И хотя медицинская помощь не входит в основные обязанности таких
работников, они должны уметь оказать экстренную медпомощь. Во-вторых,
специалиста по оргздраву, в обязанности которого не входит медпомощь,
нельзя отнести к медработникам. Это следует из пункта 13 статьи 2
Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
2. Заведующим предписали повышать квалификацию по
специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Основное требование к квалификации заведующего осталось прежним -
сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации по основной
специальности.
3. В профстандарт добавили раздел «Особые условия допуска к
работе». Занимать должности из профстандарта могут люди, у которых нет