24
i
i
i
и
К
i
ОМС органов власти субъектов РФ
14
.
ОСФЗ покрывает все расходы медицинских организаций на медицинские
услуги, которым выгодно работать по одноканальной системе, когда
финансируются все расходы.
Субвенция рассчитывается ежегодно в соответствии с Постановлением
Правительства РФ от 05.05.2012 г. № 462 «О порядке распределения,
предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования, на осуществление переданных органам
государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий
Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования»
15
.
Планируемый размер субвенций ФФОМС рассчитывается по формуле:
S
i
= Ч
i
× Н× К
i
, (1)
где
- численность застрахованных по ОМС в субъекте РФ на 1 апреля года,
предшествующего расчетному году;
Н - норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС;
- коэффициент дифференциации для субъекта РФ.
Коэффициент дифференциации для i-го субъекта РФ (
)
рассчитывается по формуле:
К
i
= 0.6 × max (
;
)+ 0.4 × ИБР
t
, (2)
где ????
???? - функция выбора максимального значения из коэффициентов
и
;
14
Никулина Н.Н. Территориальная программа ОМС: сущность, методика расчета субвенций ФФОМС //
Страховые организации: бухгалтерский учет и налогообложение. – 2015. - №6. - С. 37-46.
15
Постановление Правительства РФ от 05.05.2012 N 462 (ред. от 06.12.2017) "О порядке распределения,
предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам
государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного
медицинского страхования"(вместе с "Правилами распределения, предоставления и расходования субвенций из
бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов
Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования",
"Методикой распределения субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на
осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий
Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования")
К
25
- сумма средневзвешенного районного коэффициента к заработной плате и
средневзвешенной процентной надбавки к заработной плате за стаж работы в
районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в
местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для
территории i-го субъекта РФ законодательными и иными нормативными
правовыми актами РФ;
- коэффициент уровня среднемесячной заработной платы i-го субъекта РФ
(предельное значение коэффициента - 1,7);
- расчетный уровень индекса бюджетных расходов i-го субъекта РФ на год,
в котором рассчитывается субвенция, определяемый в соответствии с методикой
распределения дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов
РФ, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 22.11.2004г. № 670
(значение показателя - не ниже 1 и не выше 3)
16
.
=
ЗП
ЗП
(3)
где ЗП
- среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в
расчете на одного работника в i-м субъекте РФ за год, предшествующий году, в
котором рассчитывается субвенция;
ЗП - среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в расчете
на одного работника в Российской Федерации за год, предшествующий году, в
котором рассчитывается субвенция.
Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждается
Федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и
плановый период. Доходы бюджета ФФОМС формируются за счет страховых
взносов на ОМС работающего и неработающего населения - обязательные
платежи, уплачиваемые страхователями, имеют обезличенный характер и целевое
16
Постановление Правительства РФ от 22.11.2004 N 670 (ред. от 31.12.2017)"О распределении дотаций на
выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации"(вместе с "Методикой распределения
дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации")
26
назначение - обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового
обеспечения.
Из средств ОМС по Территориальной программе ОМС финансируются
расходы:
- на оплату труда;
- на начисления на оплату труда;
- на медикаменты и перевязочные средства;
- на продукты питания;
- на мягкий инвентарь и обмундирование.
Оплата коммунальных услуг, капремонт, приобретение оборудования и
предметов длительного пользования могут быть включены в состав тарифа на
медицинские и иные услуги по ОМС, при условии отсутствия задолженности по
зарплате (с начислениями) и утвержденных платежей по ОМС неработающих
граждан субъектов РФ, в соответствии с порядком и методикой исчисления
платежей по ОМС неработающих граждан субъектов РФ.
В целом, переход на преимущественно одноканальное финансирование
медицинских организаций через фонды ОМС не приводит к кардинальным
изменениям в системе финансирования здравоохранения. Сохраняются источники
финансирования расходов, оказание непосредственно медицинских услуг
населению все также осуществляется в основном в рамках базовой программы
ОМС - изменяется только механизм финансирования учреждений. Изменяется не
набор источников, а их соотношение и каналы их поступления в медицинское
учреждение. Внедрение преимущественно ОСФЗ можно считать оптимальным
вариантом реформирования национальных систем здравоохранения, так
называемым «третьим путем»: между жесткими командно-административными
методами управления и неограниченной свободой конкуренции между
частными лицами
17
. Данная система имеет ряд стратегических преимуществ:
- финансирование ЛПУ по смете заменяется финансированием за достигнутые
17
Шавалеева Ч.М. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения: опыт
республики Татарстан // Казанский медицинский журнал. – 2013. – № 6. – С. 877 – 884.
27
результаты деятельности (за объемы оказанных услуг);
- имеется возможность размещать государственный (муниципальный) заказ в
любых учреждениях здравоохранения (муниципальных и государственных) для
решения проблем межрайонных центров или медицинских округов, вне
зависимости от территориального расположения учреждений;
- руководителю учреждения предоставляется большая свобода в расходовании
средств (нет казначейского исполнения), но одновременно возникает большая
ответственность;
- контроль качества со стороны страховых организаций получает действенные
формы, так как контролю подлежат все аспекты, влияющие на качество;
- появляется возможность точного учета финансирования с учетом конкретных
классов болезней и диагнозов
18
.
При одноканальной модели финансирования программы ОМС
покупателями медицинских услуг являются СМО, с которыми ТФОМС
заключают договоры. При этом СМО заключают договоры на приобретение
медицинских услуг с медицинскими организациями разной организационно-
правовой формы и формы собственности.
С учетом вышесказанного можно определить как положительные, так и
отрицательные стороны перехода преимущественно на ОСФЗ. Положительные
стороны предполагают следующее:
- рост эффективности расходования средств бюджета в системе
здравоохранения;
- финансовое обеспечение медицинских услуг в полном объеме с учетом
реальных затрат ЛПУ (оплата по конечному результату), направленное на
изменение структуры и качества медицинской помощи;
- подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических
учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный
прием пациента, а за всех прикрепленных граждан, что дает дополнительные
18
Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы [Электронный ресурс]. -
Режим доступа: http://www.zdrav.ru/articles/77431 (дата обращения 03.03.2018).
28
стимулы для проведения профилактической работы в первичном звене. Однако
наблюдаемое территориальное неравенство в финансировании здравоохранения в
расчете на одного жителя может затруднить выполнение основных задач, которые
определяет Концепция развития системы здравоохранения в Российской
Федерации до 2020 г.: рост продолжительности жизни, доступ к бесплатной и
качественной медицине и увеличение оплаты труда медицинских работников
19
;
- доступность медицинских помощи для всех граждан вне зависимости от
места их жительства, реализуемая посредством введения единых федеральных
стандартов оказания стационарной медицинской помощи, подушевого
финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
- право выбора лечащего врача и ЛПУ;
- мотивация как пациента, так и системы здравоохранения в целом -
охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности,
внедрение здоровье сберегающих технологий, рост качества медицинских услуг и
интенсивности лечения;
- ужесточение контроля качества СМО
20
.
Отрицательные стороны перехода на преимущественно ОСФЗ заключаются
в следующем:
- неравномерное финансовое положение ЛПУ и разные стартовые
условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие
кредиторской задолженности по содержанию ОМС-технологий за счет
бюджетных средств бюджета и по ОМС;
- отсутствие практических навыков у администрации ЛПУ по
финансовому менеджменту учреждений;
- наличие зон неэффективного использования ресурсов в ЛПУ (штатный
персонал, услуги ЖКХ, транспорта, по содержанию учреждений и др.);
- недозарабатывание финансовых ресурсов, требуемых ЛПУ по причине
19
Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н. Проблемы финансирования бюджетных учреждений
здравоохранения // Финансовые исследования. – 2015. – № 1. – С. 129–137.
20
Христюк А.В. Изменение в порядке финансирования медицинских организаций // Экономист лечебного
учреждения. – 2013. – № 11. – С. 49–57.
29
невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
- СМО, основным источником доходов которых становятся штрафные
санкции, усугубляют проблему дефицита финансовых ресурсов в ЛПУ;
- отсутствие возможности учета в групповых тарифах многообразия
инфраструктуры учреждений;
- отсутствие контроля за финансово-экономической деятельностью
руководства ЛПУ, что приводит к росту безответственности и коррупции;
Также стоит сказать о несоответствии действующих тарифов ОМС реальной
стоимости лечения различных заболеваний, к примеру, в онкологии. Перевод в
систему ОМС высокотехнологичной медицинской помощи может привести к
уменьшению объемов ее оказания, то есть доступности ее для пациентов на
бесплатной основе.
Следствием вышесказанного является повышение социальной
напряженности работников ЛПУ, обостряющее проблему утраты
высококвалифицированных медицинских кадров
21
.
Вместе с тем переход к преимущественно ОСФЗ за счет средств ОМС
считается прогрессивным направлением реформирования системы
здравоохранения при условии учета целого комплекса проблем ее дальнейшего
развития и сглаживания недостатков этой модели. С учетом сложности текущего
социально-экономического развития нашей страны требуется расширение
практики привлечения негосударственных источников финансового обеспечения
медицинских учреждений.
Соответственно реализация комплекса мер по формированию эффективной
ОСФЗ будет способствовать более полному и качественному удовлетворению
потребностей общества в медицинских услугах при развитии передовых
медицинских технологий в соответствии с международными стандартами, если
при этом будут полностью учтены следующие существенные моменты:
21
Махнова Н.А. Модели управления финансовыми потоками в сфере здравоохранения и их особенности //
Актуальные проблемы и перспективы развития государственного управления: сб. научных статей по материалам
ежегодной международной научно-практической конференции от 23 ноября 2013 года / под ред. С.Е. Прокофьева,
О.В. Паниной, С.Г. Ереминой. – М.: Юстицинформ. – 2014. – С. 445–452.
30
- изменение структуры и качества медицинской помощи за счет
финансирования ЛПУ с учетом реальных затрат по законченному случаю за
объемы оказанных медицинских услуг;
- введение единых стандартов и подушевого финансирования
амбулаторно-поликлинической помощи;
- размещение государственного (муниципального) заказа в любых ЛПУ,
вне зависимости от формы собственности и территориального расположения
учреждений;
- усиление контроля качества медицинских услуг и результативности
расходов бюджета;
- рост эффективности расходования всех финансовых ресурсов,
поступающих в систему здравоохранения.
31
Глава 2. Оценка современного состояния финансового обеспечения
здравоохранения в РФ
2.1 Современные преобразования в системе финансирования отечественных
учреждений здравоохранения
В последние годы наиболее значимые институциональные преобразования в
национальной системе здравоохранения в большей степени связаны с
модернизацией ОМС в 2011-2015 гг. в соответствии с Федеральным законом от
29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»
22
, в результате чего были обеспечены:
- стабилизация финансовых потоков в ОМС;
- выравнивание различий в размерах государственного финансирования
медицинской помощи гражданам в различных регионах.
Если в 2010 г. размеры доходов ТФОМС в расчете на одного гражданина
РФ отличались в 4,2 раза, то в 2014 г. такой размах был уменьшен до 1,9 раза. При
этом в финансовом обеспечении базовой программы ОМС отсутствовали
территориальные различия. Модернизируемая система ОМС снизила препятствия,
ранее существовавшие для оказания медицинской помощи гражданам за
пределами места постоянного проживания. На сегодняшний день полис ОМС,
выданный в любом регионе, дает право его владельцу на оказание бесплатной
медицинской помощи на территории РФ. С 2010 г. доля государственного
финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС,
увеличивалась и в 2015 г. была выше доли бюджетного финансирования (рис. 6).
В отношении 2016-2017 гг. стоит отметить, что с учетом инфляции 2016г.
на уровне 7% получается, что в 2017г. российское государство тратило на
здравоохранение вдвое меньше в реальном выражении, чем в 2015г. На тот
момент 69% всех расходов на медицину шли из фонда медицинского страхования,
а не из государственного бюджета. Общая сумма, которая была потрачена фондом
22
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 09.01.2017) "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации"
32
на медицинское страхование в 2017г., составила 1,738 трлн. руб., что на 10%
больше показателя 2016г. за счет того, что в 2016г. экономия фонда медицинского
страхования составила 91,3 млрд. руб. То есть в действительности медицинские
расходы не были сокращены, хотя и не показали роста, то есть абсолютные суммы
расходов на медицинское страхование в 2016 и 2017 годах примерно одинаковы.
Рисунок 6. Оценка динамики доли средств в бюджетной системе
финансирования здравоохранения и в системе ОМС, % от общего
размера государственного финансирования
Источник: Минфин России и ФФОМС.
С 2015 года финансирование ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь
гражданам, которая включена в базовую программу ОМС, стало одноканальным:
финансирование осуществлялось только за счет одного источника - средств ОМС,
а не двух - средств ОМС и бюджетных субсидий, используемых ранее. На
сегодняшний день затраты на оказание медицинской помощи, за исключением
социально значимых ее видов, к примеру, лечение больных туберкулезом,
СПИДом, психическими заболеваниями, возмещаются только за счет одного
источника - средств ОМС. ОСФЗ позволяет связать величины финансовых
ресурсов, которые поступают в ЛПУ, с размерами и сложностью оказываемой
ими медицинской помощи и достигаемыми результатами.
Переход к ОСФЗ был связан с ухудшением финансовой ситуации в
большинстве ЛПУ. Вместе с тем связь нарастающих финансовых проблем
здравоохранения с переходом на ОСФЗ ошибочна. Основная причина этих
33
проблем - это снижающееся финансирование здравоохранения и рост цен на
медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, что в большей
степени связано с ослаблением национальной валюты.
Только лишь для федеральных ЛПУ реформирование источников
государственного финансирования имело негативное значение, но связано это
было с недостатками организационной работы, связанной с переходом к ОСФЗ.
До 2014 года федеральные ЛПУ получали значительный объем
финансирования из федерального бюджета на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - ВМП). С 2014 года процесс финансирования 456
видов (из 1007 видов) ВМП был передан в систему ОМС. Но в Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской
помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов не было определено
дополнительное финансирование ТФОМС в субъектах РФ, на территории
которых функционировали федеральные ЛПУ. До середины 2014 года
Минздравом России и ФФОМС также не были установлены рекомендации по
определению нормативов затрат федеральных ЛПУ, которые подлежали
возмещению из средств ОМС. В результате недостатка денежных средств и
федерального регулирования ТФОМС запланировали для федеральных ЛПУ
меньшие объемы ВМП по сравнению с теми, которые они оказывали ранее, и по
тарифам, не возмещающим их объективно более высокие расходы по сравнению с
региональными ЛПУ. В силу этого финансовое состояние части федеральных
ЛПУ резко ухудшилось. Соответственно чтобы избежать такой ситуации, нужно
было определить потребность ЛПУ в финансовых ресурсах на оказание ВМП,
обособить эти средства в бюджете ФФОМС и передавать их субъектам РФ выше
подушевых нормативов финансирования базовой программы ОМС.
Принятие позднее методических рекомендаций по определению нормативов
затрат на оказание ВМП, возмещаемых из средств ОМС, ослабило остроту
вышеуказанной проблемы. Вместе с тем по Закону об обязательном медицинском
страховании с 2015 года финансовое обеспечение всех видов ВМП должно было
полностью перейти в систему ОМС, что приводило к возникновению проблем с