34
финансовым обеспечением деятельности большинства федеральных ЛПУ. Для
ослабления таких рисков Правительством РФ было принято решение о
направлении из средств ФФОМС субсидии федеральному бюджету в размере 77,1
млрд. руб. для оплаты ВМП, которая продолжала осуществляться Министерством
здравоохранения России. Таким образом, закон об ОМС был соблюден -
источником финансового обеспечения ВМП выступали средства ОМС, а
механизм финансирования федеральных ЛПУ в части плательщика в лице
Министерства здравоохранения России и метода оплаты не изменился.
С 2017 года создан новый механизм финансирования ВМП за счет средств
ОМС. Принцип объединения финансовых ресурсов из различных источников
должен стать базой финансирования и такой достаточно сложной части
здравоохранения, как оказание ВМП. Для эффективного расходования
государственных средств размеры ВМП, оказываемые федеральными ЛПУ,
должны быть спланированы и оплачены не автономно, а в связи с планированием
размеров медицинской помощи, оказываемых другими ЛПУ.
Давая оценку современным преобразованиям в системе финансирования
здравоохранения, важно сказать о том, что в западноевропейских странах со
страховой моделью доля расходов системы ОМС в общем объеме
государственного финансирования здравоохранения уже в конце 1990-х годов
составляла 70–85%
23
. Постсоветские страны Центральной и Восточной Европы
также вышли примерно на эти параметры ОСФЗ
24
. В РФ пока этот показатель
(69%) заметно ниже. Вместе с тем нужно учитывать, что из средств ОМС в
странах Европы финансируются достаточно широкие по охвату населения и
перечню медикаментов программы лекарственного обеспечения при
амбулаторном лечении.
В РФ за счет бюджетных средств продолжает финансироваться оказание
социально значимых видов медицинской помощи, к примеру, больным
23
Доля расходов ОМС в общих расходах на здравоохранение составляла в конце 1990-х гг. во Франции,
Нидерландах и Люксембурге 74%, в Германии и Бельгии – 62%, Австрии – 48% (Источник: Mossialos et al. Funding
of health care:options for Europe. WHO. 2002. P. 81). С учетом того, что часть общих расходов
24
Шейман И.М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России? // Здравоохранение. -
2011. - № 5. – С. 26.
35
туберкулезом, психическими заболеваниями, ВИЧ инфицированным и др., а
также лекарственное обеспечение определенных категорий населения,
инвестиции в медицинское оборудование и медицинские здания. Вместе с тем,
целесообразно продолжить переход на ОСФЗ в части расходов на медицинское и
диагностическое оборудование, а также расходов на расходные материалы. На
сегодняшний день определенная часть инвестиционных расходов покрывается из
бюджета, что снижает экономическую ответственность ЛПУ за их рациональное
использование.
Таким образом, ситуация, при которой большая часть оборудования и
расходных материалов приобретается за счет бюджетных средств одними
субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а
медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается
другими субъектами (фондами ОМС и СМО), приводит к дисбалансу между
инвестициями и планируемыми объемами медицинской помощи. Одни ЛПУ
имеют оборудование и необходимый кадровый потенциал, но не получают
достаточных объемов для полной загрузки медицинской техники, а другие ЛПУ,
наоборот, получают дополнительные объемы, но остаются без необходимого
медицинского оборудования.
В последние годы Министерством здравоохранения России и ФФОМС были
приняты попытки введения преобразований в систему финансирования
здравоохранения, в частности, внедрен новый метод оплаты стационарной
помощи - за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-
статистическим группам (далее – метод оплаты по КСГ). Ранее наиболее
распространенными были методы оплаты за число койко-дней по тарифам,
дифференцированным по профилям коек (отделений ЛПУ: терапевтические,
хирургические, гинекологические и др.) с нормированной длительностью
пребывания на больничной койке по группам заболеваний или отдельным
заболеваниям.
Метод оплаты по КСГ относится к наиболее распространенным методам
оплаты стационарной помощи в странах Европы. Такой метод стимулирует рост
36
аллокационной и технологической эффективности использования ресурсов
стационарного сектора: каждое ЛПУ становится заинтересованным в оказании
более сложных видов медицинской помощи, максимально используя свои
преимущества, и в снижении средней длительности стационарного лечения.
Опыт зарубежных стран, внедривших данный метод, показывает, что он
приводит к значительному улучшению финансового состояния одних ЛПУ и
резкому ухудшению финансового состояния других ЛПУ. Адаптация к новым
условиям оплаты и соответственно переход к более эффективному использованию
своего ресурсного потенциала требует достаточного количества времени.
Введение метода оплаты по КСГ всегда сопровождается формированием
резервного фонда и предоставлением в течение нескольких лет переходного
периода выравнивающих субсидий части ЛПУ для того, чтобы их адаптация была
менее проблемной и не привела к приостановке оказания ряда медицинских услуг.
В РФ переход к оплате по КСГ был начат в условиях снижения объемов
государственного финансирования системы здравоохранения. Соответственно
сформировать резервные фонды для демпфирования затрат по переходу было
невозможно. Вместо этого утвержденная методика внедрения КСГ предполагает
использование ряда корректирующих коэффициентов, призванных снизить
расхождение между поступлениями от оплаты по КСГ и прежним объемом
финансирования ЛПУ. Тарифы оплаты по КСГ при этом становятся практически
индивидуальными, а оплата по КСГ - формальной. Динамика изменения таких
коэффициентов в последующие годы остается неопределенной. Не завершено и
формирование современной системы КСГ: число групп заболеваний, по которым
дифференцируются тарифы, в десятки раз ниже, чем в странах Европы. Этого
недостаточно для создания у ЛПУ стимулов к росту доли сложных видов
медицинских вмешательств и развитию новых медицинских технологий.
В ряде случаев главным плюсом введения метода КСГ считают снижение
сроков госпитализации пациента. Вместе с тем такая оценка спорная по
следующим причинам:
37
- снижение сроков госпитализации может быть и при прежнем методе
оплаты за нормированный койко-день, что имело место в предшествующие годы
(таблица 4);
Таблица 4
Среднее число дней пребывания пациента на койке
2005 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
2014 г.
13,8
12,6
12,4
12,3
12,1
11,8
Источник: составлено автором по Здравоохранение в России. 2015: стат.сб. Росстат. - М., 2015.
С. 97.
- нет информации о влиянии КСГ на сложность проводимых работ и
структуру случаев госпитализации. Вместе с тем в зарубежных странах введение
такого метода преследует цель обеспечить связь между тарифами и расходами на
лечение больных разной категории сложности, и на этой основе поощрить
проведение более сложных медицинских вмешательств.
Если перейти к первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП), то
следует сказать, что переход на подушевой принцип ее оплаты был
неподготовлен. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской
помощи за счет средств обязательного медицинского страхования устанавливают
зависимость между поступлениями ЛПУ и размерами медицинской помощи. По
сути это значит, что будет производиться оплата объемов амбулаторной помощи с
учетом лимита. Подушевой принцип оплаты способен создать стимулы к росту
качества услуг при меньшем числе посещений. Ориентация на качественные
аспекты деятельности ЛПУ позволит компенсировать потери объемных
показателей. Исчезнет и искусственное дробление случаев лечения на большое
число посещений, которое является распространенной практикой при оплате
услуг по числу посещений.
"Посещений врачей в РФ достаточно много - 9,5 на одного жителя в год
против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а по сравнению с Великобританией
и Скандинавскими странами – в 2–3 раза больше. Так, в Москве заболеваемость
жителей не сильно отличается от европейской, но число посещений на одного
38
жителя в последнее десятилетие здесь достигало 14 и лишь в 2014 году
уменьшилось до 12,1 – как результат новых акцентов в организации ПМСП"
25
.
Если допустить риск снижения доступности, его можно нейтрализовать
путем включения числа посещений в показатели результативности деятельности
ЛПУ, используемые для их поощрения.
Еще одно преобразование, инициированное Министерством
здравоохранения России, - дополнительное медицинское страхование «ОМС+». В
2015 году были разработаны методические рекомендации по реализации в
субъектах РФ пилотного проекта дополнительного медицинского страхования
сверх обязательного медицинского страхования для расширения возможностей
применения медицинских и сервисных услуг, лекарственных средств сверх
программ ОМС, разделения платных и бесплатных медицинских услуг, перехода
к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере ОМС и ДМС.
Фактически данный механизм дополнительного медицинского страхования стал
формой ДМС. Вместе с тем граждане РФ предпочитают ДМС прямую оплату
медицинской помощи, когда в ней возникает необходимость. Такого же
отношения следует ожидать и применительно к «ОМС+».
В заключение оценки современных преобразований в системе
финансирования учреждений здравоохранения в РФ стоит сказать о введении в
2016 году в составе СМО, участвующих в ОМС, института страховых
поверенных, которые должны будут сопровождать застрахованного лица и
отвечать за исполнение регламента профилактических мероприятий. Часть
функций, которые закрепляют за страховыми поверенными (информирование
застрахованных лиц, экспертиза качества оказанной им медицинской помощи),
входит в обязанности сотрудников СМО. Поэтому речь идет лишь о введении
нового названия для их обычной работы. Часть функций (организация
своевременного прохождения диспансеризации) должны выполнять участковые
25
Шишкин С. В.,. Шейман И. М, Абдин А. А., Боярский С. Г., Сажина С. В. Российское здравоохранение в новых
экономических условиях: вызовы и перспективы Доклад Национального исследовательского университета
«Высшая школа экономики»
39
врачи, они способны это делать лучше, чем сотрудники страховых организаций, и
рациональнее было бы направить усилия государства на укрепление участковой
службы, чтобы она смогла работать более эффективно.
Для того чтобы институт страховых поверенных стал действенным
помощником застрахованных лиц в своевременном получении качественных
профилактических и медицинских услуг, численность поверенных должна была
бы быть значительно повышена в сравнении с существующим персоналом СМО.
Без большого числа таких поверенных, а следовательно, без значительных
дополнительных затрат на оплату их труда, результативность их работы
малозаметна. Вместе с тем дополнительного финансирования из средств ОМС
формирования данного института не предусматривается, соответствующие
издержки возлагаются на СМО.
Среди современных преобразований в системе оказания медицинской
помощи в РФ особого внимания заслуживает расширение практики участия
негосударственных медицинских организаций в ОМС. Важным фактором этого
является рост конкуренции на рынке коммерческих медицинских услуг. Частные
медицинские организации нацелены на поиск новых источников доходов, в том
числе в сфере оказания ПМСП в рамках ОМС. Другой фактор – это готовность
органов исполнительной власти и фондов ОМС в ряде регионов РФ привлекать
частный медицинский бизнес к реализации государственных гарантий бесплатной
медицинской помощи.
Новым явлением для РФ стало участие частных медицинских организаций в
оказании первичной медицинской помощи в системе ОМС. Первым опытом
такого участия был проект «Полис. Участковые врачи», реализуемый частной
компанией «Группа Евромед». Данный проект предполагает оказание полного
спектра медицинских услуг, возложенных на участковую службу, в формате
общей групповой практики. Отсутствующие в данных практиках услуги, к
примеру, часть диагностических услуг и услуг узких специалистов,
приобретаются медицинскими организациями с последующим возмещением из
40
средств ОМС. При этом компания берет на себя ответственность за определенное
население, которое закреплено за центрами общей врачебной практики.
В 2015 году в Санкт-Петербурге действовало 19 центров общей врачебной
практики «Полис. Участковые врачи», в большей части в новых районах города.
Аналогичные центры были открыты в Ульяновске, Ульяновской области, в
Ленинградской области. Общая численность населения, прикрепленного на
обслуживание к центрам, в середине 2015 года достигла 200 тыс. человек и
продолжает увеличиваться. Инвестиции компании в этот в проект с июня 2012
года по 2016 год составили более 210 млн. руб.
Единственный источник финансирования проекта – система ОМС, за счет
средств которой оплачиваются операционные расходы центров и компенсируются
инвестиционные затраты. Платные услуги центры не оказывают. При этом
никаких преференций по тарифам компания-оператор не имеет – услуги
возмещаются по общим тарифам, действующим в системе ОМС.
Эффективность управления и расходования денежных средств позволяет
окупить инвестиционные затраты доходами, полученными в системе ОМС.
Достигается существенная экономия на персонале путем снижения количества
непрофильных ставок и автоматизации процессов, требующие существенных
трудозатрат. Данная модель обеспечивает снижение нагрузки на медицинские
учреждения, которые оказывают первичную специализированную медицинскую
помощь, так как врач общей практики наблюдает за пациентами с расширенным
кругом патологий в сравнении с участковым терапевтом.
Модель организации ПМСП показала свою эффективность как для «Группы
Евромед» (инвестора), Санкт-Петербурга (заказчика), так и для пациентов,
прикрепленных на обслуживание к центрам общей практики (потребителей
услуги). Данный факт подтверждается результатами реализации проекта:
- без привлечения бюджетных средств на развитие инфраструктуры
здравоохранения существенно выросла доступность первичной медико-
санитарной помощи в быстрорастущих районах Санкт-Петербурга;
- объем стационарной помощи на одного жителя Санкт-Петербурга,
41
прикрепленного к «Полис», стал на 18 % ниже, чем в среднем по городу;
- сроки ожидания медицинской помощи в рамках проекта заметно ниже,
чем в среднем по городу. Прием в центрах ведется по записи через собственный
колл-центр, сайт, что позволяет снизить живые очереди до минимума;
- сервисная составляющая медицинской помощи в рамках проекта
выгодно отличается от городских поликлиник, что достигается традиционными
для частной медицины управленческими методами (организация логистики
пациентов, нацеленность на вежливое и внимательное отношение к пациентам,
обеспечение комфортности пребывания в медицинских организациях);
- особое внимание в рамках проекта уделяется профессиональному
развитию персонала путем непрерывного повышения квалификации) и
мотивационной составляющей деятельности работников. Размер зарплаты здесь
выше по сравнению с городскими поликлиниками и предпринимаются меры по
улучшению условий труда врачей и медсестер, созданию возможностей для их
профессионального роста.
Важно учитывать, что строительство поликлиник в новых районах крупных
городов как правило не успевает за жилищным строительством по причине
нехватки бюджетного финансирования и задержек в исполнении адресной
инвестиционной программы, а также недостатков планирования развития
территорий. Население, не имеющее доступа к инфраструктуре здравоохранения,
вынуждено пользоваться услугами медицинских учреждений других районов,
которые чаще всего не справляются с высокой нагрузкой. Поэтому в современных
российских условиях активно обсуждаются барьеры, мешающие росту числа
частных компаний в системе ОМС. Вместе с тем опыт реализации
вышерассмотренного проекта позволяет говорить, что и при существующих
тарифах ОМС можно обеспечить рентабельность работы медицинских
организаций за счет эффективной организации оказания медицинской помощи.
Опыт реализации проекта позволяет сделать важный вывод: основная причина
недостатка средств у государственных медицинских учреждений связана в
42
большей части не с недостатком государственного финансирования, а с
неэффективным управлением.
В заключение стоит отметить, что установленные правила использования
средств ОМС создают серьезные препятствия для расширения участия частных
медицинских организаций в этой системе. Речь идет в первую очередь об
ограничениях в использовании средств ОМС на капитальные затраты и
приобретение основных фондов. Медицинские организации, получающие
средства ОМС, вправе потратить на это лишь определенную часть установленного
тарифа ОМС на оплату медицинской помощи и могут приобретать медицинское
оборудование и товары, цена которых ограничена. Частные медицинские
организации, получая экономию на текущих расходах путем более эффективной
организации оказания всей необходимой медицинской помощи застрахованным
лицам, готовы вкладывать данные денежные средства в развитие системы ПМСП,
в открытие и оснащение новых медицинских центров, но не вправе это делать.
Жесткий характер правил использования средств ОМС, облегчающий контроль
государства за использованием средств по целевому назначению, становится
препятствием для более эффективного хозяйствования. Такое регулирование
можно считать чрезмерным и требующим соответствующего пересмотра.
2.2 Анализ финансового обеспечения учреждений здравоохранения
Волгоградской области
Функционирование здравоохранения в Волгоградской области находится под
контролем профильных органов исполнительной власти и независимых
общественных экспертов.
Большую роль в финансовом обеспечении учреждений здравоохранения
Волгоградской области играет государственно-частное партнерство (далее - ГЧП).
На сегодняшний день оно реализуется по следующим направлениям:
1. Центр гемодиализа в Волгограде. Негосударственные инвестиции - более
350 млн. руб. Участие представителей регионального бизнеса и германской
43
компании Fresenius Medical Care. Государство в партнерстве представлено
ТФОМС, являющимся гарантом оказания для пациентов бесплатной медпомощи.
2. Проект ООО «Волгоградская неотложка». За 2015 г. оказано услуг на 77,5
млн. руб. 10 автомобилей Волгоградской неотложки оснащены всем
необходимым оборудованием. На 2018г. в рамках программы ОМС
предусмотрено финансирование 50 тысяч вызовов, что позволит повысить
критерий двадцатиминутной доступности скорой помощи для населения;
3. Волгоградский областной Санаторий «Эльтон». Общий объем инвестиций -
1,5 млрд. руб. В 2016г. объем инвестиций на укрепление материально-
технической базы составил 850 млн. руб. В настоящее время заключено
концессионное соглашение, в рамках которого на земельном участке в
Палласовском районе в п. Эльтон концессионер построит спальный корпус на 270
мест, баню, плавательный бассейн, склад. Помимо возможностей лечения и
оздоровления жителей региона данный проект направлен на повышение
туристической привлекательности Волгоградской области;
4. Обновление парка автомобилей скорой медицинской помощи. Объем
инвестиций - 380 млн. руб. Привлекаются внебюджетные источники
финансирования (средства ТФОМС). Функции транспортного обеспечения скорой
и неотложной помощи подлежат передаче коммерческим транспортным
компаниям на аутсорсинг. Транспортные услуги начали оказывать с мая 2016г.;
5. «Адис» (автоматизированная система диспетчеризации). Станции и
подстанции скорой медпомощи оснащены автоматизированной системой
диспетчеризации «Адис». Общий объем инвестиций - свыше 11 млн. руб.
6. Создание централизованной клинико-диагностической лаборатории на базе
ГУЗ «КДП №2». Общий объем инвестиций – 182 млн. руб. За счет средств
инвестора проведены: реконструкция помещений; оснащение лабораторным
оборудованием; обучение персонала; создание лабораторной информационной
системы. Объем инвестиций на проведение ремонтных работ – 13,6 млн. руб. С
11.01.2016г. централизованная лаборатория введена в эксплуатацию. В
реализации проекта участвуют 55 медицинских организаций, выполняется 93