44
наименования исследований по таким разделам, как гематология, иммунохимия,
биохимия, коагулометрия;
7. Создание лаборатории жидкостной цитологии в ГБУЗ «ВОКОД». В рамках
ГЧП поставлено оборудование для проведения скрининговых цитологических
исследований методом жидкостной цитологии системы BD TriPath компании BD
на общую стоимость около 16,3 млн. руб. В 2015 г. более чем в 2 раза (до 198 млн.
руб.) были увеличены объемы финансирования специализированной и
высокотехнологичной медицинской помощи в части сердечно-сосудистой
хирургии. Увеличены объемы закупок тромболитических препаратов, 95%
закупок – это препараты отечественного производства. Созданный за счет
частных инвестиций единый диагностический лабораторный центр (182 млн.
рублей) был в 2015 г. подготовлен к открытию и заработал в январе 2016 г. Центр
обслуживает 55 наиболее крупных государственных амбулаторно-
поликлинических учреждений Волгограда, Волжского, а также ЦРБ
Городищенского и Светлоярского районов. Его работа позволяет снизить
стоимость лабораторных процедур и повысить их достоверность. В 2015 году на
базе ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» за
счет частных инвестиций модернизирована цитологическая лаборатория.
Кроме всего вышеперечисленного, в 2015 г. полностью завершен
капитальный ремонт здания ГБУЗ «Городская детская больница» в г. Волжском.
Выполнен капитальный ремонт кровли, центральной и боковых лестниц детского
корпуса ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7»
Волгограда. Завершены работы по капитальному ремонту клинико-
диагностической лаборатории ГБУЗ «Калачевская ЦРБ». В Котельниковской ЦРБ
отремонтированы отделение терапии, инфекционное отделение. В целом, за 2015
год был проведен ремонт в 142 ЛПУ на общую сумму 266 млн. руб. (за 2014г. - 82
объекта на 202 млн. руб.). Общий объем инвестиций в сфере здравоохранения
Волгоградской области за 2015-2016гг. составил около 2 млрд. руб.
В повышении эффективности управления финансовыми ресурсами
учреждений здравоохранения Волгоградской области особую роль играет
45
передача непрофильных функций ЛПУ негосударственному сектору на условиях
аутсорсинга организации питания.
В 2015г. 43 ЛПУ заключили договора по итогам проведенных электронных
торгов. Стоимость оказанных услуг - более 512 млн. руб. 25 учреждений
здравоохранения заключили договора со сторонними организациями на
получение услуг по стирке мягкого инвентаря, 6 учреждений здравоохранения
получали услугу по аренде мягкого инвентаря.
По состоянию на 2016 г. 68 стационаров получают услугу по аренде мягкого
инвентаря до 2018 г. на общую сумму 428,225 млн. руб. Опубликован
электронный аукцион на оказание услуг по стирке мягкого инвентаря для 24
учреждений здравоохранения на сумму 13,510 млн. руб.
На основе аутсорсинга в дальнейшем будут развиваться автотранспортные,
клининговые и другие услуги.
С целью повышения эффективности использования источников
финансирования учреждений здравоохранения в Волгоградской области внедрено
преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи -
финансирование учреждений здравоохранения путем введения расширенных
тарифов на медицинские услуги, которое осуществляется через систему ОМС на
основе консолидации финансовых ресурсов в бюджете ТФОМС Волгоградской
области и оплаты медицинской помощи по способам, установленным в системе
ОМС. В свою очередь ТФОМС осуществляет подготовку информации о
финансовых средствах, необходимых для достижения финансовой
обеспеченности учреждений здравоохранения, на основе данных, представляемых
органами управления здравоохранением и главами муниципальных районов и
городских округов Волгоградской области. Указанная информация
согласовывается с министерством финансов Волгоградской области и
используется для определения дополнительного финансового обеспечения
бюджета ТФОМС Волгоградской области, связанного с внедрением расширенных
тарифов на медицинские услуги.
46
Подушевой норматив финансирования в рамках Территориальной
программы ОМС Волгоградской области за последние годы имел тенденцию
роста (рис. 7).
Рисунок 7. Оценка динамики подушевого норматива финансирования
за счет средств ОМС в Волгоградской области, тыс. руб.
Источник: ТФОМС Волгоградской области.
Согласно Постановлению Администрации Волгоградской области от
26.09.2011 г. №535-п на одноканальное финансирование было переведено ГУЗ
«Клиническая больница №11». Функции и полномочия учредителя этого
учреждения осуществляет комитет здравоохранения Волгоградской области.
До 2011г. в условиях многоканального финансирования ГУЗ «Клиническая
больница №11» сталкивалось со следующими проблемами:
1. Финансирование учреждения осуществлялось по смете расходов без
увязки с результатами его работы.
2. Распределение средств по статьям сметы не было основано на четко
сформулированных принципах.
3. Планы бюджетного финансирования учреждения были не
скоординированы с планами его финансирования из средств обязательного
медицинского страхования.
4. Затратный порядок финансирования и отсутствие учета
результирующих показателей создавало ситуацию, в которой проблематичной
являлась постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования
бюджетных ассигнований.
6500
7000
7500
8000
8500
2014 2015 2016
7234,9
8318,6
8438,9
тыс. руб.
47
В 2011 г. изменилась модель финансирования ГУЗ «Клиническая больница
№11» - система стала одноканальной. С 2011 г. по сегодняшний день все расходы,
которое несет учреждение, заложены в тариф: как подушевой норматив
финансирования, так и плата за оказанную услугу. В процессе реорганизационной
работы было понятно, что для того, чтобы уложиться в те средства, которые у
учреждения есть, необходимо изменить формат управления медицинской
организацией. В силу этого был проведен диагностический аудит. Выделены
наиболее типовые процессы, которые есть в учреждении – как медицинские, так и
немедицинские, что позволило отработать организационно-штатную структуру, в
том числе оптимизировав определенное количество управленческого и
медицинского персонала.
Сейчас ГУЗ «Клиническая больница №11» представляет собой медицинское
учреждение, которое включает в себя поликлинику мощностью 350 посещений в
одну смену и круглосуточный стационар на 70 коек (30 коек неврологического
отделения, 15 коек терапевтического отделения и 25 коек гериатрического
отделения) и 75 коек дневного стационара (30 неврологического отделения, 40
коек терапевтического отделения и 5 коек гериатрического отделения).
Численность прикрепленного населения составляет 42621 человек. В штате
учреждения более 400 человек. При этом штатное расписание с одной стороны
формируется по потребностям, которые есть с точки зрения оказания
медицинской помощи, а с другой - исходя из финансовых возможностей,
существующих у учреждения. Анализ финансовых результатов ГУЗ
«Клиническая больница №11» представлен в таблицах 5-7, на рис. 8-9.
Таблица 5
Характеристика плановых показателей доходов и расходов ГУЗ
«Клиническая больница №11», руб.
Наименование
показателя
К утверждению
2017 год
2016 год
2015 год
изменение
Доходы - итого
10 076 060.73
10 016 500.00
10 013 336.46
62 724.27
Доходы от оказания
платных услуг (работ)
9 970 000.00
10 000 000.00
10 000 000.00
-30 000.00
Доходы от штрафов,
пеней, иных сумм
принудит. изъятия
58 060.73
58 060.73
48
Наименование
показателя
К утверждению
2017 год
2016 год
2015 год
изменение
Доходы от операций
с активами
1 500.00
1 500.00
1 500.00
от выбытий
материальных запасов
1 500.00
1 500.00
1 500.00
Другие доходы
46 500.00
15 000.00
13 336.46
33 163.54
Расходы - итого
10 557 121.55
10 438 835.19
10 743 345.53
-186 223.98
в т.ч.: Оплата труда и
начисления на нее
7 385 162.56
7 294 274.00
5 223 000.00
2 162 162.56
в том числе: заработная
плата
5 644 518.10
5 587 000.00
4 000 000.00
1 644 518.10
другие выплаты
36 000.00
20 000.00
15 000.00
21 000.00
начисления на оплату
труда
1 704 644.46
1 687 274.00
1 208 000.00
496 644.46
Приобретение работ,
услуг
1 636 512.67
1 712 815.94
1 698 790.00
-62 277.33
в т.ч.: услуги связи
59 806.00
44 000.00
100 000.00
-40 194.00
Транспортные услуги
12 000.00
150 000.00
10 000.00
2 000.00
Коммунальные услуги
150 000.00
240 000.00
-90 000.00
работы, услуги по
содержанию имущества
358 060.73
301 000.00
408 790.00
-50 729.27
другие работы,услуги
1 056 645.94
1 217 815.94
940 000.00
116 645.94
Другие расходы
168 090.00
152 000.00
110 000.00
58 090.00
Расходы по
приобретению нефин.
активов
1 367 356.32
1 279 745.25
3 711 555.53
-2344199.21
в т.ч.: основ. средств
298 872.50
180 000.00
1 500 000.00
-1201127.50
Материальных запасов
1 068 483.82
1 099 745.25
2 211 555.53
-1143071.71
Источник: составлено автором по данным ГУЗ «Клиническая больница №11».
Таблица 6
Характеристика фактических показателей доходов и расходов ГУЗ
«Клиническая больница №11», руб.
Наименование
показателя
Исполнено
2017 год
2016 год
2015 год
изменение
Доходы - итого
7 679 204.32
8 978 694.66
9 061 415.60
-1382211.28
Доходы от оказания
платных услуг (работ)
7 629 227.89
8 852 241.67
9 048 079.14
-1418851.25
Доходы от штрафов,
пеней, иных сумм
принудительного изъятия
19 181.00
19181.00
Доходы от операций с
активами
795.43
1 089.99
795.43
от выбытий
материальных запасов
795.43
1 089.99
795.43
Другие доходы
30 000.00
125 363.00
13 336.46
16663.54
Расходы - итого
8 020 263.26
8 919 969.03
9 369 089.48
-1348 826.22
49
Наименование
показателя
Исполнено
2017 год
2016 год
2015 год
изменение
в том числе: Оплата труда
и начисления на нее
5 534 070.96
6 536 342.32
4 960054.00
574 016.96
в том числе: заработная
плата
4 232 278.62
5 055 588.32
3 841 810.89
390 467.73
другие выплаты
32 280.09
300.00
11 015.59
21264.50
начисления на оплату
труда
1 269 512.25
1 480 453.95
1 107 227.52
162284.73
Приобретение работ, услуг
1 061 507.67
1 028 129.30
1 378 616.17
-317108.50
в т.ч.: услуги связи
40 457.80
43 343.18
100 000.00
-59 542.20
транспортные услуги
10 453.60
23 101.38
4 000.00
6453.60
Коммунальные услуги
-
163786.54
-163786.54
работы, услуги по
содержанию имущества
295 233.00
156 315.86
405 679.31
-110446.31
другие работы, услуги
715 363.27
805 368.88
705 150.32
10 212.95
Другие расходы
107 340.84
133 189.88
57 145.15
50195.69
Расходы по приобретению
нефинансовых активов
1 317 343.79
1 222 307.58
2 973 274.16
-1655930.37
в т.ч.: основных средств
279 206.95
184 545.00
863 743.05
-584536.10
Материальных запасов
1 038 136.84
1 037 761.58
2 109 531.11
-1071394.27
Источник: составлено автором по данным ГУЗ «Клиническая больница №11».
Таблица 7
Характеристика неисполненных плановых показателей доходов и
расходов ГУЗ «Клиническая больница №11», руб.
Наименование показателя
Не исполнено
2017 год
2016 год
2015 год
изменение
Доходы - итого
2 396 856.41
1037805.34
951920.86
1444935.55
Доходы от оказания платных
услуг (работ)
2 340 772.11
1147758.33
951920.86
1388851.25
Доходы от штрафов, пеней,
иных сумм принудит.изъятия
38 879.73
0.00
0.00
38879.73
Доходы от опер. с активами
704.57
410.01
0.00
704.57
от выбытий матер. запасов
704.57
410.01
0.00
704.57
Другие доходы
16 500.00
-110363.00
0.00
16500.00
Расходы - итого
2 536 858.29
1518866.16
1374256.05
1162602.24
в т.ч.: Оплата труда и
начисления на нее
1 851 091.60
757931.68
262946.00
1588145.60
в том числе: заработная плата
1 412 239.48
531411.68
158189.11
1254050.37
другие выплаты
3 719.91
19700.00
3984.41
-264.50
начисления на оплату труда
435 132.21
206820.05
100772.48
334359.73
Приобретение работ, услуг
575 005.00
684686.64
320173.83
254831.17
в т.ч.: услуги связи
19 348.20
656.82
0.00
19348.20
транспортные услуги
1 546.40
126898.62
6000.00
-4453.60
коммунальные услуги
150 000.00
0.00
76213.46
73786.54
50
Наименование показателя
Не исполнено
2017 год
2016 год
2015 год
изменение
работы, услуги по
содержанию имущества
62 827.73
144684.14
3110.69
59717.04
другие работы, услуги
341 282.67
412447.06
234849.68
106432.99
Другие расходы
60 749.16
18810.12
52854.85
7894.31
Расходы по приобретению
нефинансовых активов
50 012.53
57437.67
738281.37
-688268.84
в т.ч.: основных средств
19 665.55
-4545.00
636256.95
-616591.40
материальных запасов
30 346.98
61983.67
102024.42
-71677.44
Источник: составлено автором по данным ГУЗ «Клиническая больница №11».
Рисунок 8. Результат исполнения плановых показателей
доходов и расходов (дефицит/профицит), руб.
Источник: составлено автором по данным ГУЗ «Клиническая больница №11».
Рисунок 9. Результат исполнения фактических показателей
доходов и расходов (дефицит/профицит), руб.
Источник: составлено автором по данным ГУЗ «Клиническая больница №11».
Данные таблиц 5-7 и рис. 8-9 позволяют сделать следующие выводы:
- практически по всем доходным и расходным статьям учреждение допускает
невыполнение плановых показателей;
- за три года учреждению удалось увеличить объем доходов, что оценивается
положительно;
-730009,07
-422335,19
-481060,82
-800000
-600000
-400000
-200000
0
2015 2016 2017
руб.
-307673,88
58725,63
-341058,94
-400000
-200000
0
200000
2015 2016 2017
руб.
год
51
- в общем объеме доходов превалируют доходы от оказания платных услуг
(работ);
- в расходах наибольшую долю занимают расходы на оплату труда и
начисления на выплаты по оплате труда;
- в отличие от 2017 и 2015гг. в 2016г. у учреждения наблюдался профицит:
несмотря на недостижение показателей доходов, учреждение смогло обеспечить
экономию практически по всем затратным статьям.
Учитывая сегодняшнее состояние ГУЗ «Клиническая больница №11»,
представим положительные и отрицательные стороны работы по одноканальной
системе финансирования. К первой относятся следующее:
подушевой принцип финансирования: получение средств ОМС не за
каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан, что
создает дополнительные стимулы для профилактической работы;
право выбора врача, предопределяющее формирование оптимального
штатного расписания;
соответствие расходов полученным доходам, что предостерегает
учреждение от попадания в «долговую яму»;
повышение эффективности расходования бюджетных средств и др.
Соответственно отрицательные стороны включают в себя следующее:
невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие
инфраструктуры учреждения;
недозарабатывание финансовых средств, необходимых учреждению по
причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи и др.
Однако существуют пути решения актуальных для учреждения проблем:
- обучение управленческого персонала учреждения знаниям и навыкам
принятия решений в условиях ограниченности ресурсов;
- активизация работы по повышению эффективности формирования и
использования ресурсов;
- проведение мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и
финансовых ресурсов.
52
2.3 Оценка эффективности действующей модели финансирования
здравоохранения
Анализ действующей в России модели ОМС, проведенный в разрезе
Волгоградской области (на примере ГУЗ «Клиническая больница №11») и страны
в целом, позволил сделать вывод о том, что данная модель не обеспечила
заметный рост эффективности использования ресурсов здравоохранения. Но
проблема состоит не в том, что страховая модель хуже, чем бюджетная, а в
отсутствии оснований для конкуренции страховых компаний, порядке
планирования и распределения объемов медицинской помощи, действующих
методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном акценте на функциях
контроля за деятельностью медицинских организаций, недостаточном
распространении механизмов, мотивирующих медицинские организации к более
эффективной деятельности, незаконченности перехода к одноканальной системе
финансирования и др.
В других странах есть примеры эффективного функционирования ОМС. К
примеру, в Эстонии функционирует новая система планирования и распределения
объемов медицинской помощи фондом ОМС. При этом учитываются
качественные характеристики деятельности однотипных медицинских
организаций, делается акцент на преимущественное распределение объемов в
сферу ПМСП, производится отбор поставщиков услуг по критериям их
географической доступности, оптимальной мощности, межтерриториальных
потоков, а самое главное – по критерию качества услуг
26
.
При этом важно учитывать, что многое свойственное модели ОМС (оплата
объемов помощи, внедрение стимулирующих механизмов и др.), можно развивать
и в бюджетной модели. Вместе с тем сделать это сложнее. Механизмы,
заложенные в модели ОМС самими принципами ее организации, в бюджетной
модели требует специальной системы регулирования.
26
Habicht T., Habicht J., van Ginneken E. Strategic purchasing reform in Estonia: reducing inequalities in access while
improving care coordination and quality // Health Policy. - 2015. - P. 1011–1016.
53
Модели ОМС характерна большая гибкость в реализации принципа «деньги
следуют за пациентом» в отличие от бюджетной модели. Как показал анализ
деятельности ГУЗ «Клиническая больница №11», если ЛПУ расширяет объем и
качество своей деятельности, сокращая потребность в стационарной помощи, то
при правильной организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС оно
может рассчитывать на возникающую вследствие этого экономию средств.
Бюджетная система основана на твердом бюджете для каждого вида
медицинской помощи. К примеру, в Казахстане и Армении в рамках бюджетной
модели финансирования здравоохранения применяются различные методы
оплаты за объемы медицинской помощи (примерно такие же как в странах с
ОМС), но при этом выделяются бюджетные программы финансового обеспечения
амбулаторной и стационарной помощи, разделенные жесткими финансовыми
рамками. Финансовые средства, запланированные для стационарной помощи, не
могут быть потрачены на амбулаторную помощь. Такое перемещение средств
возможно только после соответствующих обоснований и длительных процедур
корректировки бюджетов каждого сектора здравоохранения. Вместе с тем в
страховой модели такая корректировка не нужна.
В модели ОМС выше степень гибкости межтерриториальных потоков
пациентов и финансовых средств. Не существует препятствий для получения
медицинской помощи застрахованным за пределами места его проживания –
деньги следуют за пациентом. В бюджетной модели межтерриториальные потоки
ограничены обязательствами административных территорий в отношении
содержания собственных учреждений и обслуживания населения. Вместе с тем,
можно найти много примеров наличия таких барьеров и в модели ОМС, но они
порождаются не моделью ОМС, а особенностями организации медицинской
помощи и размещения учреждений здравоохранения. "При прочих равных
условиях (ВВП на душу населения и доле пожилого населения) в странах с