63
испытывая необходимость регулярной реновации технических средств,
активно влияют на развитие научно-технического прогресса.
С точки зрения процессов, современная логистика на 90 % состоит из
информационных технологий. Только оставшиеся 10 % составляет
непосредственно перевозка грузов. Без применения или постоянной
реновации информационных технологий в логистике, современная медицина
будет претерпевать большие изменения в худшую сторону, так как
информационные технологии используются во всех сферах и на всех этапах
логистического процесса.
Нехватка товаров, предлагаемых фармацевтическими и другими
медицинскими предприятиями, может привести к тому, что потребители
начнут активно искать им альтернативу. Задержки или перебои в доставке
могут повлиять на здоровье пациента, а также сказаться на прибыли (если
речь идет о частной клинике или аптеке). У предприятий возникает
необходимость выбора хорошего логистического центра для обеспечения
надежной бесперебойной цепи поставок, благодаря ему будет возможна
своевременная доставка продукции требуемого качества и количества, в
нужное место и в определенное время.
При выборе компании, которая будет контролировать логистический
процесс, следует учесть специфику рассматриваемой сферы – медицины. При
необходимости транспортировки клинических образцов, лекарственных
средств, медицинского оборудования логистическому предприятию должны
быть представлены требования, согласно которым будут осуществляться
процессы транспортировки, складирования, дистрибуции
[
31,с.21]:
1. Транспортировка должна осуществляться с использованием
специального вида транспорта, предназначенного для лекарств и
медицинской техники.
2. Необходимо обеспечение специализированными упаковками в
случае требований соблюдения определенных температурных режимов.
Специальная упаковка и автомобили-рефрижераторы, контейнеры для
64
авиагрузов и постоянный мониторинг гарантируют, что отправления будут
находиться в пределах заданной температуры на протяжении всего пути.
3. Должен проводиться мониторинг, обновление статуса заказа на
каждом из этапов перевозки.
4. Непрерывное отслеживание груза — важнейшая составляющая
процесса надежной доставки товара. Персональным доставкам уделяется
большое внимание, информация об их прохождении отслеживается в режиме
реального времени с помощью онлайн системы трекинга грузов.
5. Требуется полное соблюдение требований нормативных актов.
Особенностью инновационной деятельности логистических компаний в
медицине является преобладание технологических инноваций, связанных с
внедрением нового или значительно улучшенного метода организации
доставки медицинского оборудования. К таковым относят: значительные
изменения в технологии перевозочного процесса, транспортных средствах,
объектах транспортной инфраструктуры, информационных технологиях, в
частности в дополнительном программном обеспечении.
В случае необходимости своевременного получения всех необходимых
лицензий для ввоза и вывоза, перевода документов на русский язык и
получения консультаций по поводу региональных законодательных
требований, следует обращаться не просто к квалифицированным
специалистам, а опытным практикам, экспертам, которым хорошо знакома
логистика фармации, клинических исследований и медицины в целом. С их
помощью можно легко преодолеть все административные барьеры, пройти
таможенные процедуры и всю логистическую цепь поставок.
Компетенциями экспертов в сфере логистики здравоохранения
являются:
определение малоэффективных мест и рисков в цепи поставок и
разработка планов для их устранения;
65
оптимизация способов транспортировки для экономии денежных
средств и времени, а также удовлетворения потребностей клиентов в
поставках;
обеспечение соблюдения нормативных актов по всему миру;
разработка специальной упаковки для защиты чувствительной
медицинской продукции во время перевозки;
применение информационных технологий для эффективного
управления ресурсами, снижения количества ошибок и улучшения
обслуживания клиентов;
реализация удобных решений для дистрибуции и
транспортировки, которые будут соответствовать изменяющимся условиям
рынка, включая пики спроса и возврат продукции.
Начиная с 2015 года в России началось сокращение
финансирования за счет федерального бюджета наиболее затратного вида
медицинской помощи – высокотехнологичной.
Разграничение высокотехнологичной помощи на включенную и
не включенную в базовую программу ОМС является условным и
несовершенным, что затрудняет управление объемами этого вида помощи.
В ОМС помощь финансируется в основном после того, как она
оказана, что привносит существенный элемент стихийности в процессы
потребления населением высокотехнологичной медицинской помощи.
В условиях одноканального финансирования по ОМС важное
значение имеет критерий «законченности» случая оказанной
высокотехнологичной медицинской помощи.
Для реализации логистической стратегии в медицине требуется
грамотная система планирования, гибкость и, что самое важное –
информация. Кроме того, зарубежный опыт указывает на то, что
эффективное управление логистикой невозможно без оперативного
информационного обслуживания, обеспечивающего быстрый
документооборот и создание единого информационного пространства, что
66
способствует надежной и бесперебойной работе медицинских учреждений,
помогает оптимизировать поток грузоперевозок лекарственных средств и
медицинского оборудования в регионах.
В свою очередь, медицинскому персоналу логистика помогает
полностью сконцентрироваться на лечении и заботе о пациентах.
Оптимизация, обеспечивающая более эффективную работу медицинского
персонала, сокращение отходов в цепях поставок, оказание качественных
услуг и решение поставленных заказчиком задач точно в срок являются
приоритетами логистики в медицине.
Таким образом, благодаря развитию инноваций и применению
инновационного подхода к медицинской логистике, удастся создать
контролируемую и регулируемую среду для эффективного выполнения
различных логистических процессов в сфере здравоохранения и, как
следствие, повысить отдельные показатели уровня развития регионов.
67
3. Этапы создания системы управления качеством медицинской
помощи
С 2014 г. высокотехнологичная медицинская помощь включена в
базовую программу ОМС. Все необходимые нормативно-правовые акты по
данному вопросу приняты в полном объеме. Оплата ВМП за счет средств
ОМС осуществляется уже почти два года.
В 2014 году 459 наиболее растиражированных методов ВМП были
погружены в систему ОМС. В итоге существенно увеличилась доступность
этой медпомощи: если в 2013 году ВМП была оказана 505 тыс. человек, то за
2014 год было пролечено 715 тыс. человек. Прирост составил 42% – это
очень высокий показатель.
До 2014 г. высокотехнологичная медицинская помощь
финансировалась за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов
субъектов Российской Федерации. С 2014 г. в соответствии с ч. 2 ст. 35
Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации»1 базовая программа обязательного медицинского
страхования (далее – ОМС) предусматривает финансовое обеспечение
высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) за счет средств
ОМС
[
41,с.418].
Министерством здравоохранения РФ в целях реализации
территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС на 2014
г. был утвержден перечень видов ВМП по 21 профилю оказания
медицинской помощи, который включал 459 наиболее растиражированных
методов лечения с указанием кодов МКБ-10 и моделей пациента.
С 2014 г. оплата ВМП осуществляется по нормативам финансовых
затрат, устанавливаемых комиссиями по разработке территориальных
программ ОМС, созданными в каждом регионе страны.
68
С 2015 г. перечень видов ВМП, включенных в базовую программу
ОМС, установлен нормативным правовым актом Правительства РФ3. Кроме
того, впервые указанный перечень определяет нормативы финансовых затрат
на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе 30 групп
ВМП.
Федеральные нормативы финансовых затрат на 1 случай ВМП
учитывают среднюю стоимость одного случая лечения и потребность
населения в ее получении, в том числе затраты медицинских организаций на
закупку дорогостоящих медикаментов и материалов в целях недопущения их
приобретения за счет личных средств граждан.
Размер финансового обеспечения указанных затрат определен исходя
из частоты применения данных препаратов в разрезе каждого вида ВМП
(содержащего в т. ч. методы лечения) и стоимости курса лечения на одного
пациента.
В соответствии с требованиями Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» федеральные
нормативы финансовых затрат на 1 случай ВМП, оказываемой детям,
включают затраты медицинских организаций на совместное пребывание в
стационарных условиях одного из родителей, иного члена семьи или
законного представителя с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с
ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских
показаний
[
45,с.80].
Таким образом, федеральные нормативы стоимости 1 случая ВМП,
установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и
2017 г.г., предусматривают покрытие расходов медицинских организаций на
оказание ВМП в полном объеме.
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 05.05.2012
№ 4625 для каждого субъекта РФ рассчитывается дифференцированный
коэффициент, учитывающий обоснованные различия уровней заработной
69
платы в регионах, в т. ч. процентные надбавки к заработной плате за стаж
работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, за
работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые
установлены для конкретной территории, а также уровень индекса
бюджетных расходов субъекта Российской Федерации, характеризующего
бюджетную обеспеченность регионов.
Методика расчета норматива финансовых затрат на 1 случай ВМП
(тарифов на оплату ВМП) для субъекта Российской Федерации установлена
Министерством здравоохранения РФ и предусматривает применение
указанного коэффициента дифференциации к федеральному нормативу
финансовых затрат.
Например, размер тарифа на оплату расходов, связанных с
применением соответствующего метода лечения по ВМП, в рамках базовой
программы ОМС Республики Саха (Якутия) выше тарифа, установленного в
Белгородской области, в связи с более высоким значением коэффициента
дифференциации в указанной республике.
Следует отметить, что для медицинских организаций, оказывающих
ВМП на территории одного субъекта Российской Федерации, установление в
регионе дифференцированных (различных) тарифов на оплату ВМП
недопустимо, поскольку является нарушением требований Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, а
также рекомендаций Министерства здравоохранения РФ по формированию и
экономическому обоснованию Программы государственных гарантий,
направленных в субъекты Российской Федерации
[
47,с.62].
С 2015 г. оплата ВМП осуществляется в регионах по тарифам, единым
для всех медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории
субъекта Российской Федерации, вне зависимости от их организационно-
правовой формы и ведомственной принадлежности.
70
Высокотехнологичная медицинская помощь по перечню видов в
рамках базовой программы ОМС оказывается медицинскими организациями
любой формы собственности, в т. ч. частной системы здравоохранения,
имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской
деятельности, за исключением медицинских организаций Республики Крым
и г. Севастополя, которые с 1 июня 2015 г. до 1 января 2017 г. вправе
оказывать ВМП в уведомительном порядке без получения соответствующей
лицензии.
Медицинская организация включается в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании
направленного ею в адрес территориального фонда ОМС уведомления.
В 2015 г. в реестре медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере ОМС и имеющих лицензию на оказание ВМП,
представлено 778 медицинских организаций (на 21% больше, чем в 2014 г.).
Наибольший рост их количества (на 38,2%) отмечен по медицинским
организациям, подведомственным органам исполнительной власти субъектов
Российской Федерации.
В реализации базовой программы ОМС в части оказания ВМП в 2015 г.
в целом по стране принимают участие до 50 медицинских организаций
негосударственной формы собственности, которые предоставляют пациентам
ВМП по различным профилям, в т. ч. при сердечно-сосудистых
заболеваниях, являющихся основной причиной высокой смертности
населения, по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия»
[
47,с.63].
Со второго полугодия 2015 г. в реализации базовой программы ОМС в
части оказания ВМП в г. Севастополе принимают участие четыре
региональных бюджетных учреждения здравоохранения. Комиссией по
разработке территориальной программы ОМС указанным медицинским
организациям выделено более 42 млн руб., что позволит оказать
высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств ОМС почти 400
жителям города федерального значения. В Республике Крым предусмотрено
71
до 286 млн руб. на финансовое обеспечение ВМП, оказываемой 8
медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС ( в т. ч. 2 –
негосударственной формы собственности), для более 2,4 тыс. жителей.
В целях обеспечения доступности медицинской помощи для всех
граждан, а не только проживающих в непосредственной близости от Москвы,
Санкт-Петербурга и крупных административных центров, законодательством
в сфере ОМС предусмотрены механизмы возмещения затрат медицинских
организаций в случае оказания ими медицинской помощи застрахованным
лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором
выдан полис ОМС
[
46,с.139].
В случае оказания медицинскими организациями ВМП лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (вне
территории месторасположения медицинской организации), предусмотрена
возможность расчетов между территориальными фондами ОМС по тарифам,
установленным на территории оказания медицинской помощи.
До 10% оказываемой в стране ВМП в рамках базовой программы ОМС
оказывается пациентам, прибывающим из других субъектов Российской
Федерации. До 80% таких пациентов лечатся в 10 субъектах Российской
Федерации, в т. ч. в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодарском и
Хабаровском краях, Чувашской Республике, Воронежской, Кировской и
Новосибирской областях.
Кроме того, медицинская организация вправе направить уведомление
об осуществлении деятельности в сфере ОМС в территориальный фонд ОМС
не только по территории ее расположения, но и иного субъекта Российской
Федерации.
При этом медицинская организация оказывает ВМП в рамках
территориальных программ ОМС обоих регионов с возмещением расходов за
счет средств ОМС как по тарифам, установленным на территории
расположения указанной медицинской организации, так и по тарифам,
72
установленным в субъекте Российской Федерации, застрахованным лицам
которого оказывается ВМП.
В 2015 г. более 40 учреждений здравоохранения включены в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и
оказывают ВМП одновременно в рамках территориальных программ ОМС
нескольких субъектов Российской Федерации.
Так, Национальный медико-хирургический центр имени Н. И.
Пирогова Минздрава России, оказывающий ВМП по 12 профилям, в т. ч.
«Сердечно-сосудистая хирургия», «Онкология», «Травматология и
ортопедия», «Акушерство и гинекология», включен в территориальные
программы ОМС 6 регионов (Республики Саха (Якутия), Краснодарского
края, Ленинградской, Московской и Мурманской областей, а также г. Санкт-
Петербурга). Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.
А. Алмазова Минздрава России, также имеющий многопрофильную базу,
оказывает ВМП жителям 9 регионов (Вологодской, Воронежской,
Калининградской, Ленинградской, Магаданской, Новгородской, Псковской и
Тамбовской областей, г. Санкт-Петербурга)
[
46,с.140].
Кроме того, ВМП пациентам, застрахованным вне территории
расположения медицинской организации, оказывается и учреждениями
здравоохранения, подведомственными органам исполнительной власти
субъектов Российской Федерации. Например, Белгородская областная
клиническая больница Святителя Иоасафа включена в территориальные
программы ОМС не только Белгородской, но и Липецкой и Тамбовской
областей, а ЗАО «Кардиоклиника» оказывает ВМП жителям не только Санкт-
Петербурга, города, в котором располагается, но и Вологодской области.
Медицинская организация в случае оказания ею медицинской помощи
лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации (не по
месту расположения медицинской организации), вправе выбрать тариф, по
которому будет оплачиваться оказанная ею помощь: по тарифу,
установленному на территории ее расположения (в рамках