2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3
Глава 1 Правовой статус страховых медицинских организаций ....................... 6
1.1 Страхование как конституционно-правовая гарантия права на охрану
здоровья и медицинскую помощь ..................................................................... 6
1.2 Понятие, функции и задачи страховых медицинских организаций, их
роль в системе социальной защиты населения .............................................. 14
1.3 Взаимодействие страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений ........................................................................................................ 18
Глава 2 Правосубъектность страховых медицинских организаций ................ 36
2.1 Права страховых медицинских организаций ........................................... 36
2.2 Обязанности страховых медицинских организаций ............................... 40
2.3 Ответственность страховых медицинских организаций ........................ 52
Глава 3 Проблемы и возможные пути решения системы медицинского
страхования в России ............................................................................................ 55
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 70
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ............................................. 77
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы выпускной квалификационной работы. Страховые
медицинские организации относятся к участникам обязательного
медицинского страхования, без которых система ОМС не может
функционировать. Они призваны выполнять ряд важных функций, среди
которых определяющими являются финансирование медицинских
организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и
законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе
Российской Федерации.
Роль страховых медицинских организаций (СМО) в российской
системе обязательного медицинского страхования (ОМС) с момента ее
создания выступает предметом большого общественного внимания и горячих
дискуссий. В системе ОМС, действовавшей до 2011 г., эта роль справедливо
квалифицировалась как роль пассивного финансового посредника в
движении финансовых средств от территориального фонда ОМС к
медицинским организациям. У СМО практически не было возможностей
влиять на распределение объемов медицинской помощи между
медицинскими организациями, участвующими в ОМС, на эффективность
использования ресурсов в системе ОМС.
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ, вступивший в силу с
1 января 2011 г., внес ряд существенных изменений в условия деятельности
страховых медицинских организаций, направленных на повышение их роли в
системе ОМС: гражданам предоставлено право самостоятельного выбора
СМО без посредников в лице работодателей и органов власти, повышены
требования к уставному капиталу СМО, расширены возможности их участия
в планировании объемов медицинской помощи, оплачиваемой из средств
4
ОМС, введены механизмы стимулирования СМО к эффективному
выполнению возложенных на них функций и др.
Цель работы заключается в изучении прав и обязанностей медицинских
страховых компаний.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие
задачи:
Рассмотреть страхование как конституционно-правовую гарантию
права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Изучить понятие, функции и задачи страховых медицинских
организаций, их роль в системе социальной защиты населения.
Проанализировать взаимодействие страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений.
Изучить права, обязанности и ответственность страховых медицинских
организаций.
Выявить проблемы и возможные пути решения системы медицинского
страхования в России.
Объектом исследования являются страховые медицинские
организации.
Предметом исследования являются права и обязанности страховых
медицинских организаций.
Для реализации поставленных целей работы необходимо определить
перечень методов исследования: теоретический анализ правовой литературы;
обобщение информации с целью формирования собственных выводов и
предложений; сбор информации по работе и развитию медицинских
страховых организаций.
Научной базой исследования явились труды ученых, внесших вклад в
правовую и экономическую науки. Большое значение при написании
5
настоящего исследования имели труды Н.Г. Александрова, B. C. Андреева,
К.С. Батыгина, С.Н. Братуся, Н.А. Вигдорчика, Ж.А. Горбачевой, К.Н.
Гусова, А.И. Денисова, В.М. Дурденевского, Л.В. Забелина, М.Л. Захарова,
Р.И. Ивановой, Р.З. Лившица, М.Н. Марченко, Е.Е. Мачульской, В.Г.
Павлюченко, В.Д. Ройка, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой,
В.Ш. Шайхатдинова и др.
6
Глава 1 Правовой статус страховых медицинских организаций
1.1 Страхование как конституционно-правовая гарантия права на
охрану здоровья и медицинскую помощь
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41
Конституции Российской Федерации. Но для того чтобы воплотиться в
действительность, из декларированного превратиться в фактическое,
другими словами, для того, чтобы каждый человек, которому адресовано
данное право, мог им реально воспользоваться, необходимы предпосылки,
формирующие благоприятную социальную и правовую среду, обстановку, а
также специфические юридические средства и способы реализации. Эту
обстановку, или среду, состоящую из объективных и субъективных
факторов, а также конкретные средства и способы реализации создает
институт гарантий реализации и охраны субъективного права, являющийся
важнейшим инструментом их обеспечения.
Вопросам, связанным с сущностью и классификацией гарантий, в
юридической литературе всегда уделялось много внимания, поскольку
гарантии являются одним из важнейших элементов правового статуса
человека, обеспечивают саму возможность его существования и реализации
1
.
По справедливому мнению крупнейшего советского и российского
ученого Н.И. Матузова, проблема прав человека сложна и многопланова, но
главное в ней сегодня - не теоретическая разработка, не законодательное
закрепление, не споры о дефинициях (хотя такая задача, конечно, не
снимается), а создание необходимых условий, гарантий, предпосылок,
механизмов реализации прав индивида, прежде всего, социально-
экономических и личных, т.е. преодоление кризиса, причем на главном
1
Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал
российского права. - 2006. - № 4. – С. 6.
7
направлении. Именно это, как заявляет ученый, - наиболее слабое звено в
проблеме, именно на это должны быть направлены усилия науки и практики.
При этом важно, чтобы действовали не только юридические, но и
социальные, политические, организационные и иные гарантии прав
личности
2
.
Следует отметить особую важность гарантий реализации социальных
прав, к которым относится право на охрану здоровья и медицинскую
помощь. Представляя собой так называемое позитивное право, оно
превращается в ничто, в пустую фразу, не будучи реально обеспеченным
разветвленной системой гарантий.
Конституционные гарантии права на охрану здоровья и медицинскую
помощь занимают особое место в структуре юридических гарантий,
поскольку носят отправной, базовый, фундаментальный характер.
Конституционно-правовое обеспечение права на охрану здоровья и
медицинскую помощь представляет собой совокупность норм
конституционного законодательства, регламентирующих общие условия и
предпосылки, а также конкретно-юридические способы и средства
обеспечения рассматриваемого права. Конституционные гарантии
политического характера зависят от уровня политического развития страны,
организации власти в обществе, ее эффективности, проводимой ею политики.
Политические гарантии включают в себя демократический, правовой
характер государства (ч. 1 ст. 1), признание человека, его прав и свобод в
качестве высшей ценности (ст. 2), народовластие, осуществляемое как
непосредственно, так и через представителей в органах государственной
власти и местного самоуправления (ст. 3)
3
.
2
Матузов Н.И. Актуальные проблемы теории права. - Саратов: Изд-во Сарат. гос. академии права, 2013. - С.
276.
3
«Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом
поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 №
7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) // «Собрание законодательства РФ», 04.08.2014, №
31, ст. 4398.
8
В выпускной квалификационной работе мы рассмотрим страхование
как конституционно-правовую гарантию права каждого на охрану здоровья и
медицинскую помощь при заболевании, лечение которого не входит в
программу обязательного медицинского страхования, а следовательно, не
осуществляется бесплатно. Будет обосновано, что страхование является
дополнительной конституционно-правовой гарантией данного права,
проанализирован процесс осуществления гарантированности, определены
недостатки.
Возникает вопрос: если у человека возникает заболевание в силу
естественных свойств организма, лечение которого выходит за рамки
программы обязательного медицинского страхования и тем самым
оказывается только на платной основе, - как в этом случае гарантировать
право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь? Статья 41
Конституции РФ не предусматривает в этом случае определенные гарантии
права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. В этой связи
считаем, что подобную гарантию при определенных обстоятельствах
осуществляет добровольное медицинское страхование (далее - ДМС)
4
.
Последние исследования в области правовых основ права на охрану
здоровья, например диссертация Д.Г. Бартенева, показывают, что не
существует общепризнанного стандарта содержания права на охрану
здоровья
5
. Многочисленные международные акты, провозглашающие право
на охрану здоровья, не дают четкого представления о его содержании, об
объеме конкретных прав индивида и конкретных обязательств государств по
реализации данного права. Например, раздел V «Хартии социальных прав и
гарантий граждан независимых государств».
4
Ерохина Т.В. Некоторые аспекты развития российского законодательства об охране здоровья граждан на
современном этапе // Медицинское право. - 2012. - № 5. - С. 15.
5
Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования //
Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 3. - С. 20 - 26.
9
По мнению Н.В. Косолаповой, современное содержание права на
охрану здоровья заключается во всей совокупности прав граждан на охрану
здоровья
6
.
Мы полагаем, следует согласиться с мнением Н.В. Косолаповой,
которая ставит знак равенства между обязательным медицинским
страхованием и добровольным.
Конституционное право на охрану здоровья - это объективно
сложившаяся в соответствии с естественными потребностями человека,
гарантируемая достигнутым уровнем экономического и социального
развития общества и закрепленная в Конституции РФ возможность граждан
пользоваться социальными благами в сфере охраны здоровья.
ДМС гарантирует конституционное право каждого на охрану здоровья
и медицинскую помощь именно в совокупности, а не по отдельности. При
беспрепятственной реализации права на медицинскую помощь тем самым
непосредственно реализуется право каждого на охрану здоровья
7
.
Например, Д.Г. Бартенев полагает, что в большинстве случаев право на
охрану здоровья не уравнивается с правом на получение медицинской
помощи и включает в себя некоторые условия здоровья (чистая окружающая
среда, доступ к воде и т.д.), что отражает двустороннюю концепцию права на
охрану здоровья
8
. По словам автора, очевидно, что невозможно требовать от
государства обеспечения идеального здоровья: право на охрану здоровья не
должно пониматься, как право быть здоровым. С другой стороны, право на
охрану здоровья нельзя отождествлять с правом на медицинскую помощь,
так как здоровье человека - результат сложного взаимодействия социальных,
средовых и биологических факторов.
6
Кирилловых А.А. Охрана здоровья граждан: современные законодательные ориентиры // Законодательство
и экономика. - 2012. - № 4. - С. 51.
7
Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской
ответственности медицинских организаций // Социальное и пенсионное право. - 2009. - № 1. – С. 18.
8
Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. - 2007. - № 9.
– С. 12.
10
Данное право содержит две группы правомочий и корреспондирующих
с ними обязанностей государств: собственно охрана здоровья (медицинская
помощь) и основные условия здоровья.
Мало кто задавался вопросом о том, может ли сам субъект права
создать для себя гарантию прав и свобод, а Конституция РФ при этом должна
содержать лишь условия, либо предпосылки для этого, без
непосредственного указания на саму возможно созданную гарантию. Тем
самым можно было бы считать созданную гарантию конституционно-
правовой
9
.
Согласно п. 3 ст. 39 Конституции РФ, поощряются добровольное
социальное страхование, создание дополнительных форм социального
обеспечения и благотворительность. При этом данное положение не является
непосредственно конституционно-правовой гарантией прав и свобод
личности. Это является предпосылками для самостоятельного создания
конституционно-правовых гарантий прав и свобод личности. То есть данным
положением Конституция РФ закрепляет, что человек может самостоятельно
создать дополнительные конституционно-правовые гарантии прав и свобод
личности. При этом Конституция РФ не содержит даже примерного перечня
возможных конституционно-правовых гарантий, которые могут быть
созданы субъектом. Помимо добровольного социального страхования
существует еще и обязательное социальное страхование.
10
Обязательное медицинское страхование является одним из видов
обязательного социального страхования. Проводя аналогию, можно
утверждать, что ДМС является одним из видов добровольного социального
страхования.
9
Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской
ответственности медицинских организаций // Социальное и пенсионное право. - 2009. - № 1. – С. 18.
10
Нарушение правил ОМС повлечет «драконовские» штрафы // Налоги. - 2011. - № 17. - С. 1.
11
По договору ДМС страховая медицинская организация обязана оказать
медицинскую помощь при заболевании, которое не лечится в рамках
обязательного медицинского страхования. Все зависит от предусмотренных
страховых рисков в договоре ДМС
11
.
Исходя из этого, мы полагаем, что Конституция РФ, поощряя
добровольное социальное страхование, рассматривает его виды как
дополнительные конституционно-правовые гарантии прав и свобод
личности. В частности, ДМС является конституционно-правовой гарантией
права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Гарантирует
оказание медицинской помощи при заболевании, лечение которого не входит
в программу обязательного медицинского страхования, а следовательно,
такая медицинская помощь не оказывается бесплатно.
ДМС содержит публично-правовой характер правоотношений. В
отношении ДМС государство через указание в ГК РФ заставляет
страховщиков действовать определенным образом. Согласно п. 1 ст. 927 ГК
РФ договор личного страхования является публичным договором
12
.
В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона о страховании (Закон об организации
страхового дела в Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1) объектами
личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с
причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских
услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское
страхование).
Получается, что медицинское страхование, которое подразделяется на
обязательное и добровольное, является объектом личного страхования.
Государство, посредством закона, обязывает страховщиков действовать
определенным образом.
11
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство
и экономика. - 2011. - № 6. - С. 64.
12
Белых В.С., Кривошеев И.В. Страховое право. - М., 2011. – С. 85.