52
стороны в договоре на оказание и оплату медицинской помощи права на
осуществление медицинской деятельности
44
.
2.3 Ответственность страховых медицинских организаций
Ответственность за нарушение участниками обязательного
медицинского страхования условий договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования предусмотрена ч. 10–14 статьи 38
Закона и положениях приказа № 1185н.
Страховая медицинская организация несет ответственность перед
территориальным фондом обязательного медицинского страхования за
45
:
нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления
данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в
этих данных в виде штрафа в размере трех тысяч рублей;
нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств
обязательного медицинского страхования в виде возмещения в течение
десяти рабочих дней со дня предъявления требования
территориальным фондом указанных средств и уплаты штрафа в
размере десяти процентов от суммы средств, использованных не по
целевому назначению, а также пени в размере одной трехсотой ставки
рефинансирования Центрального банка Российской Федерации,
действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого
расходования;
невыполнение условий договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования в части осуществления
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
44
Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / отв. ред. Т.Ю.
Грачева // СПС КонсультантПлюс. 2012.
45
Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования
// Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 3. - С. 20 - 26.
53
медицинской помощи застрахованным лицам в виде уплаты штрафа в
размере десяти процентов от суммы средств , перечисленных
территориальным фондом на расходы на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской
организации за период, в течение которого установлены данные
нарушения;
ненадлежащее исполнение условий договора.
Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и
осуществляет восстановление средств обязательного медицинского
страхования, использованных не по целевому назначению за счет
собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в
части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных
территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет
территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления
требований территориальным фондом.
Страховая медицинская организация несет ответственность перед
медицинской организацией за
46
:
неоплату , неполную или несвоевременную оплату медицинской
помощи , оказанной по заключенному договору, в виде уплаты
медицинской организации за счет собственных средств пени в размере
одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка
Российской Федерации , действующей на день возникновения
нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за
каждый день просрочки;
46
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство
и экономика. - 2011. - № 6. - С. 62 – 76.
54
необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой
информации в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по
заключенным договорам в соответствии законодательством Российской
Федерации
47
.
47
Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования
// Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 3. - С. 25.
55
Глава 3 Проблемы и возможные пути решения системы
медицинского страхования в России
В настоящее время система обязательного медицинского страхования в
Российской Федерации представляет собой явно неэффективный
финансовый инструмент обеспечения государственных гарантий охраны
здоровья граждан. Система ОМС , в ее современном виде не способна
удовлетворить потребности личности , общества и государства в
медицинской помощи. Следствием чего является высокая смертность, низкая
производительность труда, высокие потери по нетрудоспособности ,
снижение обороноспособности страны.
К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.
1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием
ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным
принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.
Доказано, что недостаточные объемы государственного
финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей
здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями
населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к
обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает
удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам
аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем
финансирования медицинской помощи и основными демографическими
показателями (смертность трудоспособного населения , ожидаемая
продолжительность жизни, младенческая смертность)
48
.
48
Иванников И.А. Медицинское право: проблемы кодификации // Медицинское право. - 2010. - № 5. - С. 19.
56
2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское
страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений
не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.
3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование
неработающего населения, которое имеет три основные причины:
отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на
неработающее население;
неисполнение закона о медицинском страховании администрациями
субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;
непогашение сформировавшейся значительной финансовой
задолженности по страховым взносам на неработающее население в
ряде субъектов РФ
49
.
4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС.
Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых
возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в
Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного
медицинского страхования , ежегодно утверждаемую Правительством РФ.
Программа основана на минимальном подушевом нормативе.
5. Многоканальность финансирования медицинских организаций
Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное
(дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные
медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за
использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой
ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает
превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы
страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной
49
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство
и экономика. - 2011. - № 6. - С. 72.
57
значимостью « бесплатного » здравоохранения. В результате граждане
остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и
одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные
нарушения чрезвычайно распространены.
6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты
медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в
амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.
Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской
помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день .
Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием
при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за
медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их
страхования.
7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.
Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из
планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной
стоимости лечения законченного случая.
8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам
медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания
9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда
медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной
степени, одну из важнейших негативных особенностей российского
здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской
помощи в российском здравоохранении на сегодня
50
.
Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в
следующем.
50
Мохов А.А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее
правовое обеспечение // Российская юстиция. - 2011. - № 8. - С. 48.
58
1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС,
затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием , не
позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы
функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности
системы ОМС:
определение и законодательное закрепление направлений
модернизации системы ОМС на современном этапе;
отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий
медицинской помощи населению и определения публичных
обязательств в сфере здравоохранения;
пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в
социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;
правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных
51
.
Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного
законодательного решения такие вопросы как:
отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании
и платных медицинских услугах;
обязательное страхование профессиональной ответственности
медицинских работников.
3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по
основным направлениям деятельности страховой медицинской организации
( СМО ). Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их
более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи
в интересах застрахованных и не внесли сколько- нибудь существенного
51
Мохов А.А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее
правовое обеспечение // Российская юстиция. - 2011. - № 8. - С. 49.
59
вклада в повышение эффективности использования ресурсов
здравоохранения
52
.
В силу экономической привлекательности и отсутствия
законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному
(ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним
субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды
страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов
между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.
Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является
дискредитация всего института независимого страхового контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу
обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и
« бесплатных » услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи
заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не
будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.
Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и
добровольному медицинскому страхованию является одной из главных
проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы - в
единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов
страхования . Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и
ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском
страховании граждан»
53
.
Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом
крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной
защиты подчинено целям продажи иных страховых продуктов и обеспечения
финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств.
52
Сергеев Ю.Д. Медицинское право в современной России: становление, успехи, проблемы, перспективы //
Экономика здравоохранения. - 2013. - № 11. – С. 6.
53
Сергеев Ю.Д., Милушин М.И. Становление и теоретические проблемы российского законодательства о
здравоохранении // Медицинское право. - 2015. - № 3. – С. 15.
60
Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно
административного характера, а не претензий граждан по поводу качества
страхования.
Так, выбор страховщика по ОМС зачастую реализуется путем
проведения так называемых конкурсов на страхование неработающего
населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров
страхования и финансирования , массовой заменой полисов ОМС. В
результате подмена рыночных механизмов конкуренции административными
процедурами создает все условия для коррупции и насаждения социального
иждивенчества
Указанная ситуация игнорирует положения современных руководящих
документов Правительства РФ , где указывается, что «Участие страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов,
экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении
эффективности использования ресурсов системы здравоохранения ,
достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций.
Одним из основных условий достижения конкуренции является реальный
выбор самими застрахованными страховой медицинской организации»
54
.
Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской
Федерации на период до 2020 года , направлена на решение основных
проблем здравоохраненческой отрасли, включая систему обязательного
медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является
внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской
54
Мохов А.А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее
правовое обеспечение // Российская юстиция. - 2011. - № 8. - С. 50.
61
Федерации о здравоохранении и, конечно , в Федеральный закон «Об
обязательном медицинском страховании».
Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по
нескольким основным направлениям.
1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.
2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в
социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.
3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного
вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение,
трансформация нацпроектов в долгосрочные программы , введение
одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей -
введение накопительных счетов граждан России.
4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам
РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за
финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере
здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется
большая часть финансовых ресурсов. Необходимость принятия нового
закона диктуется следующими соображениями: - государственные гарантии
оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть:
а) максимально конкретными , б) ясными для населения, в) финансово
сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить
на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в
медицинскую организацию , пациент должен иметь ясное представление о
мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех; - среди возможных
вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время
четко обозначился один главный - конкретизировать гарантии оказания
бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее
оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и