12
ДМС носит публично-правовой характер, так как распространяет свое
действие в отношении обширного круга лиц (застрахованных лиц). Данный
правовой институт страхования предусматривает именно императивный
метод правового регулирования правоотношений. В этом прослеживаются
признаки властного волеизъявления. При этом сторона правоотношения
(страховщик) не имеет права на собственное волеизъявление о том, согласен
он заключать договор ДМС или нет. То есть имеет место четкое обязывание
государства в отношении страховщиков по ДМС. Субъекты публичного
права действуют в пределах очерченных полномочий. Государство
посредством ГК РФ обязывает только определенных субъектов заключать
договор ДМС и в рамках конкретных условий. В ДМС видится так
называемое «позитивное обязывание». То есть подобное обязывание
направлено на определенные позитивные цели. В нашем случае такой целью
является дополнительная гарантия конституционного права каждого на
получение медицинской помощи и охрану здоровья
13
.
Также через ГК РФ государство своим властным решением запрещает
действовать определенным образом. Получается, что если страховщик
откажется от заключения договора ДМС, то к нему будут применены
неблагоприятные правовые последствия и государственное понуждение по
принудительному заключению договора.
В нашем случае государство посредством ГК РФ напрямую
воздействует на поведение страховщиков в пользу застрахованных лиц,
принуждает в обязательном порядке заключать договоры ДМС. Таким
образом, осуществляется гарантия реализации конституционного права
каждого на получение медицинской помощи и охрану здоровья.
13
Каменская Н.А. Проблемы формирования общих принципов реализации конституционного права на
охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации // Медицинское право. - 2011. - № 4. - С.
20.
13
По договору ДМС пациент имеет право на свободный выбор страховой
медицинской организации; свободный выбор медицинского учреждения;
получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за
пределами постоянного места жительства и другие права.
На законодательном уровне ДМС не ограничено видами оказываемых
медицинских услуг. Однако на практике страховые медицинские
организации не хотят предусматривать в договоре ДМС условие об оказании
дорогостоящей медицинской помощи (страховой риск), например условие о
проведении зубного протезирования. В силу того что подобный вид
медицинской помощи не оказывается в рамках ДМС, получается, что в
настоящее время личности невозможно в полной мере гарантировать
реализацию конституционного права каждого на охрану здоровья и
медицинскую помощь. Подобный вид медицинской помощи человек может
получить за счет его собственных средств, говоря о качественном зубном
протезировании
14
.
Мы полагаем, для исправления данного недостатка законодатель
обязан создать более обширные условия для застрахованных по
гарантированности данного конституционного права. Необходимо в ГК РФ
или в специальном законе предусмотреть обязанность для страховых
медицинских организаций заключать договор ДМС по всем заявленным
страхователем страховым рискам, допускаемым законодательством РФ
15
.
Таким образом, нами предпринята попытка обосновать страхование как
одну из конституционно-правовых гарантий права каждого на охрану
здоровья и медицинскую помощь с точки зрения оказания медицинской
помощи, выходящей за рамки программы обязательного медицинского
страхования и тем самым оказываемой только на платной основе. Автором
14
Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: учебное пособие. - М., 2014. – С. 144.
15
Мохов А.А. К вопросу о кодификации законодательства об охране здоровья граждан // Право и политика.
- 2010. - № 7. – С. 17.
14
выявлены при этом некоторые недостатки и изложено свое видение
отдельных вариантов их устранения в добровольном медицинском
страховании
16
.
1.2 Понятие, функции и задачи страховых медицинских организаций, их
роль в системе социальной защиты населения
Страховая медицинская организация - по законодательству РФ
юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право
заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с
законодательством. Страховая медицинская организация является
самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы ответственности
и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Основными
задачами страховой медицинской организации является организация и
финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам,
осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и
иных услуг, предоставляемых в соответствии с условиями договора
медицинского страхования
17
.
Страховая медицинская организация заключает договоры
медицинского страхования со страхователями и медицинскими
учреждениями. При этом застрахованным гражданам гарантируется
высококачественная медицинская помощь в объемах и в сроки,
определенные договором. Медицинские учреждения, осуществляющие свою
деятельность на основании договоров со страховой медицинской
организацией, получают соответствующую плату за оказание
застрахованным медицинской помощи и иных услуг.
16
Нечаев С.В. Право на выбор врача и медицинской организации // Социальное и пенсионное право. - 2012.
- № 3. - С. 22.
17
Решетов Г.А. Юридическая безопасность потребителей медицинских услуг: анализ угроз // Российская
юстиция. - 2010. - № 3. - С. 53.
15
Уставный фонд страховой медицинской организации должен
обеспечивать полностью осуществление медицинского страхования и
составлять не менее 100 тысяч рублей. В страховой медицинской
организации образуются резервные фонды по видам страхования за счет
вложения от 15 до 20 процентов средств, полученных по договорам
медицинского страхования.
В страховой медицинской организации, занимающейся медицинским
страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных
финансовых ресурсов не может быть более 1:20.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное
медицинское страхование, не имеют права использовать средства,
предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского
страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения
на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных
ценных бумаг и банковских депозитов. Доходы, полученные от
использования временно свободных средств резервных фондов,
направляются на: пополнение фондов медицинского страхования; улучшение
материально-технической базы медицинских учреждений и страховых
организаций, участвующих в выполнении программ обязательного
медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и
другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского
страхования
18
.
Цель медицинского страхования состоит в гарантиях гражданам
получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за
счет накопленных средств. Обязательное медицинское страхование
рассматривается как часть государственного социального страхования и как
18
Цомартова Ф.В. Правовые основы модернизации здравоохранения // Журнал российского права. - 2011. -
№ 2. - С. 125 - 129.
16
форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Регулирование в этой области базируется на законе Российской Федерации
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Страховая организация несет правовую и материальную
ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за
невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная
ответственность предусматривается условиями договора медицинского
страхования. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми
организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором
между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об
оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей
определяется условиями договора медицинского страхования.
За необоснованный отказ в заключении договора обязательного
медицинского страхования страховая медицинская организация по решению
суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским
страхованием.
Страховая медицинская организация имеет право требовать от
юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред
здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы,
затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за
исключением случаев, когда вред причинен страхователем.
Задачи и функции страховых медицинских организаций:
Определение рейтинга медицинских учреждений;
Обеспечение реализации гарантий контингентам особого внимания при
получении ими медицинской помощи;
Участие в формировании Территориальной Программы
государственных гарантий, муниципальных заказов -заданий
территорий и планов-заданий медицинских учреждений;
17
Участие в организации централизованного обеспечения медицинских
учреждений медикаментами;
Содействие развитию общих врачебных практик;
Финансировать медицинские учреждения за оказание
незастрахованным гражданам экстренной и неотложной медицинской
помощи на территории области. Проводить контроль качества оказания
экстренной и неотложной помощи и защиты прав незастрахованных
граждан на территории области;
Осуществлять централизованное обеспечение медикаментами
медицинских учреждений с участием СМО;
Устанавливать критерии оценки работы СМО по обеспечению качества
оказания медицинской помощи. Контролировать ведение работы СМО
по обеспечению качества медицинских услуг;
Вести работу с Карточкой Страхователя;
Принимать участие в комиссиях по доходам при администрациях
городов и районов;
Поддерживать развитие общих врачебных практик
19
.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное
медицинское страхование , не вправе осуществлять иные виды страховой
деятельности, за исключением деятельности по добровольному
медицинскому страхованию. В качестве учредителей ( акционеров ,
участников) страховой медицинской организации не могут выступать
самостоятельно или по поручению органы исполнительной власти
Российской Федерации и субъектов Российской Федерации,
осуществляющие государственное управление здравоохранением , Фонд,
19
Каменская Н.А. Проблемы формирования общих принципов реализации конституционного права на
охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации // Медицинское право. - 2011. - № 4. - С.
20 - 24.
18
медицинские организации , участвующие в системе обязательного
медицинского страхования, а также их объединения (ассоциации и союзы).
1.3 Взаимодействие страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений
Социальное обеспечение и, прежде всего, основной его компонент –
социальное страхование были признаны в цивилизованном мире основным и
неотъемлемым правом человека, предусмотренным ст . 22 Всеобщей
декларации прав человека 1948 года.
С социально-экономической точки зрения медицинское страхование
является одной из важных составляющих нормального функционирования
национальных систем здравоохранения. Бесспорная актуальность
рассматриваемой проблемы состоит в том, что, в отличие от других видов
страхования, медицинское является формой защиты от рисков, угрожающих
самому ценному в личностном и общественном плане – здоровью и жизни
человека.
Медицинское страхование в России подразделяется на два вида:
обязательное (государственное) медицинское страхование (ОМС) и
добровольное (частное) медицинское страхование (ДМС)
20
.
На современном этапе перед российской системой медицинского
страхования стоит важная задача – добиться сбалансированности
финансирования программ ОМС и системы ОМС в целом. Для этого
осуществляется процесс разработки многоуровневой программы
медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему
населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем
услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ
20
Михайлов В.И. Взаимодействие страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в
аспекте финансово-правового регулирования // Социальное и пенсионное право. - 2012. - № 3. - С. 37.
19
добровольного медицинского страхования или за счет личных средств
граждан.
В силу экономических причин полное финансирование ежегодно
утверждаемой Правительством России Программы государственных
гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи для всего
населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации
предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной
медицинской помощи, не осуществимого на практике. В абсолютном
большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и базовая программа
ОМС, не обеспечивается государственными средствами.
Система ОМС функционирует в России на основе метода
распределения поступающих средств: текущие расходы на оказание
медицинской помощи застрахованным покрываются текущими доходами
(поступающими страховыми взносами)
21
.
В системе частного медицинского страхования заключение страхового
договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание
его ( объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами .
Функционирование системы частного медицинского страхования
основывается на принципе эквивалентного возмещения затрат, согласно
которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в
договоре объему предоставляемых услуг, страховому риску, а также зависит
от возраста, пола , состояния здоровья и прочих условий, определяющих
размер страховки и суммы выплачиваемых взносов.
Страховые медицинские организации РФ осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном
21
Номоконова З.П. Государственный механизм регулирования обязательного медицинского страхования в
России // Государственная власть и местное самоуправление. - 2010. - № 8. - С. 30 - 34.
20
законодательством , регулирующим отношения по обязательному
медицинскому страхованию.
В России практически отсутствует закрепленная в законодательном
порядке единая организационно-финансовая модель обязательного
медицинского страхования на всех территориях . Ее введение будет
способствовать улучшению функционирования всей системы обязательного
медицинского страхования в целом и облегчит взаимодействие внутри
системы между ее субъектами . При этом принципиальным моментом
является вопрос включения в систему социальной защиты населения
страховых медицинских организаций. Например, опыт Германии показывает,
что система обязательного медицинского страхования эффективно
функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя,
страховщика – больничной кассы – медицинского учреждения). В
классическом варианте модели обязательного медицинского страхования,
используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских
фондов ОМС ) успешно сочетают функции по прикреплению на
обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов,
заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных
с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также
напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных
гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет
четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее
громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на
нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить
функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на
территориальные фонды ОМС , что позволит снизить организационные
расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего
контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике
21
право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового
медицинского учреждения и лечащего врача
22
.
Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права
застрахованных в системе медицинского страхования в части получения
медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки
нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо
определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба
пострадавшим. Одним из актуальнейших вопросов в этой сфере остается
регламентация взаимодействия страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений.
В Концепции долгосрочного социально -экономического развития
Российской Федерации на период до 2020 года ( утв . распоряжением
Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 № 1662- р (в ред. от
10.02.2017) было провозглашено развитие новой модели обязательного
медицинского страхования, основанной на конкурентных началах, как одно
из направлений модернизации в этой сфере. Данный подход предполагает
более активное использование рыночных механизмов, что предопределяет
усиление роли договорного регулирования и развитие инновационных
механизмов финансового взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования.
На сегодняшний день взаимодействие между субъектами в системе
обязательного медицинского страхования регулируется Федеральным
законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» ( далее – ФЗ № 326), Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил
22
Семенихин В.В. Новое в регулировании обязательного медицинского страхования // Аудиторские
ведомости. - 2011. - № 6. - С. 47.