22
обязательного медицинского страхования» и другими нормативными актами
23
.
ФЗ № 326 закрепил общие нормы и установил общие требования к
правоотношениям, возникающим внутри системы обязательного
медицинского страхования, определил принципы поведения субъектов
правоотношений , которые, в свою очередь, необходимо реализовывать
посредством разработки правовых механизмов в подзаконных нормативных
актах. Остановимся на проблемах, которые влияют на качество медицинской
помощи населению и которые не решены в данном Законе.
1. Статьи 14 и 15 ФЗ № 326 вводят и уточняют такие новые понятия,
как « страховая медицинская организация» и «медицинская организация в
сфере обязательного медицинского страхования». В рамках реформы
системы здравоохранения в Российской Федерации данные субъекты имеют
решающее значение для реализации положений законодательства. В отличие
от Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации» (в настоящее время утратил силу ; последняя
редакция – от 24.07.2009) в ФЗ № 326 права и обязанности страховой
медицинской организации не перечисляются в отдельной статье.
Законодатель использует отсылочную норму к иным статьям для решения
данного вопроса
24
.
2. Из ст. 19 ФЗ № 326 следует, что реестр прав и обязанностей
страховой медицинской организации устанавливается договором о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и
договором на оказание и оплату медицинской помощи. Необходимо отметить
, что ссылка на эти договоры как на документы, определяющие права и
23
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
24
Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в российской федерации» / под ред. М.В. Путило. - М., 2011. - С.
239.
23
обязанности страховой медицинской организации , не в полной мере
раскрывает способ установления ее правового статуса в рассматриваемой
области. В частности , обязанность страховой медицинской организации
оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в
соответствии с условиями, установленными территориальной программой
обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств вытекает
не из договора о его финансовом обеспечении, а из нормы федерального
законодательства. Обязанность страховой медицинской организации по
заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию основана на ст. 39 ФЗ № 326, а не
на положениях соответствующего договора. Стоит отметить, что с 01.01.2012
по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования страховая медицинская организация обязана оплачивать
медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с
условиями, установленными территориальной программой, за счет целевых
средств. Это следует из п. 1 ст. 38 ФЗ № 326, который вступил в силу с
вышеуказанной даты
25
.
По нашему мнению, абсолютно верным будет вывод о том, что те
права и обязанности, которые закреплены в ст. 38 и 39 ФЗ № 326, можно
назвать основными, так как именно они отражают роль и место страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования. Однако более подробная детализация прав и обязанностей
страховой медицинской организации отражена в иных положениях
рассматриваемого Федерального закона и заключаемых договорах.
3. Порядок осуществления расчетов между страховыми медицинскими
организациями и медицинскими организациями подробно прописан в
25
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
24
законодательстве , однако все еще существует ряд вопросов , которые
вызывают проблемы в ходе правоприменения . Например, по- разному
решаются вопросы взаимодействия между данными организациями ,
связанные с финансированием предполагаемых расходов. В частности, не
урегулированы вопросы оплаты медицинской помощи пациентам, не
идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования, а
также вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной гражданину вне того
субъекта РФ , на территории которого был получен полис обязательного
медицинского страхования . Уже существует судебная практика,
позволяющая говорить о том, что имеются определенные трудности в рамках
финансового взаимодействия между субъектами обязательного
медицинского страхования. Ряд арбитражных судов стоит на той позиции,
что федеральным законодательством не предусмотрено обязательное
наличие страхового медицинского полиса для возникновения права на
получение медицинской помощи (см., например, Постановление ФАС
Дальневосточного округа от 14.10.2011 № Ф03-4055/2011 по делу N А73-
2716/2011). Однако фонды обязательного медицинского страхования не
согласны с этой позицией и считают перечисление средств на оказание
медицинской помощи гражданам, не идентифицированным в системе
обязательного медицинского страхования, необоснованным обогащением
медицинских организаций . Этот вопрос нуждается в более тщательной
нормативной регламентации на уровне федерального законодательства
26
.
4. Не менее важным является вопрос о правовой регламентации
финансирования из средств фондов обязательного медицинского страхования
медицинских услуг, оказанных гражданину вне того субъекта, на территории
которого был получен полис. В соответствии ст. 133 Правил обязательного
26
Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / отв. ред. Т.Ю.
Грачева // СПС КонсультантПлюс. 2012.
25
медицинского страхования фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ,
осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту
оказания медицинской помощи не позднее 25 дней от даты получения счета,
предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской
помощи, в соответствии с требованиями законодательства. Не секрет, что как
и предостерегали специалисты, обмен информацией об оказании
медицинских услуг между территориальными фондами, а также само
финансирование происходит с запозданием, что в целом не способствует
активному внедрению страховых начал медицинского обслуживания в
Российской Федерации.
Согласно п . 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ между
медицинским учреждением, включенным в реестр медицинских организаций,
которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, и
страховой медицинской организацией, участвующей в реализации
территориальной программы ОМС, заключается договор на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС.
В силу п. 4 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре должны
содержаться положения , предусматривающие обязанности медицинской
организации, в частности:
по представлению сведений о застрахованном лице и оказанной ему
медицинской помощи, необходимых для проведения контроля
объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи,
режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской
помощи;
по представлению счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую
помощь;
26
по подаче отчетности об использовании средств ОМС, оказанной
застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в
порядке, установленном ФФОМС.
Рассмотрим более подробно каждый из перечисленных пунктов.
I. Представление сведений о застрахованном лице и оказанной ему
медицинской помощи
В соответствии со ст. 43 Федерального закона № 326-ФЗ порядок
ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти
27
.
Согласно п. 3 Порядка № 29н персонифицированный учет сведений о
застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц
, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и
включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений
о застрахованных лицах:
1. Ф.И.О., пол, дата рождения, место рождения, гражданство;
2. данные документа, удостоверяющего личность;
3. место жительства, место регистрации, дата регистрации;
4. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый
в соответствии с законодательством РФ об индивидуальном
(персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного
страхования;
5. номер полиса ОМС застрахованного лица , данные о страховой
медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, дата
регистрации в качестве застрахованного лица, статус застрахованного
лица (работающий, неработающий).
27
Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС утвержден Приказом Минздравсоцразвития
России от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок № 29н).
27
Что касается персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, согласно п. 4 Порядка № 29н он
включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:
номер полиса ОМС застрахованного лица;
медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
виды, объемы оказанной медицинской помощи, условия и сроки ее
оказания;
стоимость оказанной медицинской помощи, диагноз, профиль оказания
медицинской помощи;
медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные
лекарственные препараты, медико-экономические стандарты;
специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую
помощь;
результат обращения за медицинской помощью , результаты
проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
28
.
Отметим , что сведения о застрахованном лице и оказанной ему
медицинской помощи могут представляться (п. 5 Порядка № 29н):
в виде документов в письменной форме;
в электронной форме при наличии гарантий их достоверности
(подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажения
в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями
по защите персональных данных
29
.
Письмом ФФОМС от 21.02.2006 № 1253/30-1/и были направлены для
использования в работе Методические рекомендации о порядке
28
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
29
В настоящее время указанные формы для медицинской организации утверждены Приказом
Минздравсоцразвития России от 15.12.2014 № 834н.
28
осуществления персонифицированного учета медицинской помощи,
оказанной гражданам, застрахованным по ОМС (далее - Методические
рекомендации). Отметим, что данные Методические рекомендации подлежат
применению в части, не противоречащей действующему законодательству
(Письмо ФФОМС от 26.04.2012 № 3021/80-1/и).
В п. 3 Методических рекомендаций сказано, что для учета
медицинских услуг, оказанных гражданам, зарегистрированным по ОМС, в
медицинском учреждении используются следующие формы учетной и
отчетной документации:
медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях;
талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях.
Далее на основании вышеуказанных документов и тарифного
соглашения, заключаемого между лечебным учреждением и ТФОМС ( в
каждом субъекте разрабатывается свое соглашение), составляется реестр
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях
гражданам, застрахованным по ОМС.
II. Представление счетов (реестра счетов ) за оказанную медицинскую
помощь
Согласно п . 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом
Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, медицинская
организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую
организацию:
заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода
авансирования и суммы. Образец такой заявки представлен в
Приложении 9 к Методическим указаниям по представлению
29
информации в сфере ОМС
30
. Данная заявка формируется медицинской
организацией ежемесячно в объеме , установленном договором на
оказание и оплату медицинской помощи, и представляется в страховую
медицинскую организацию ( филиал) в предусмотренный договором
срок. Заявка подписывается руководителем и главным бухгалтером
медицинской организации с расшифровкой подписей и указанием даты
. Подписи скрепляются печатью организации.
Медицинские организации, финансирование которых осуществляется
по тарифу на основе подушевого норматива финансирования исходя из
численности прикрепленных застрахованных лиц, заявку на авансирование
медицинской помощи не формируют;
счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату
медицинской помощи должен быть заверен подписями руководителя и
главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской
организации. Образец реестра счетов приведен в Приложении 12 к
Методическим указаниям по представлению информации в сфере
ОМС. Он формируется медицинской организацией ежемесячно и
представляется в страховую медицинскую организацию в течение пяти
рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием
для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом)
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном
месяце.
В заголовочной части реестра счетов указываются:
полное наименование медицинской организации;
ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;
период, за который сформирован реестр счетов;
30
Утверждены Председателем ФФОМС от 30.12.2011 и являются Приложением к Письму ФФОМС от
30.12.2011 № 9161/30-1/и.
30
полное наименование страховой медицинской организации (филиала),
выдавшей полис ОМС пролеченным больным.
В реестре счетов медицинской организации отражаются:
персонифицированные сведения о пролеченном больном;
персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской
помощи на основе данных медицинской документации.
Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации
рождения вносятся в реестр счетов на оплату медицинской помощи на основе
персонифицированных данных о матери или другом законном представителе
ребенка в соответствии с документами (паспортом, полисом ОМС, СНИЛС
( при наличии)) и персонифицированных сведений об оказанной ребенку
медицинской помощи на основе данных медицинской документации;
в графах 11, 15, 16, 19 - коды в соответствии с классификаторами,
предусмотренными в Общих принципах построения и
функционирования информационных систем и порядке
информационного взаимодействия в сфере ОМС, которые утверждены
ФФОМС
31
.
Данный реестр счетов подписывается руководителем и главным
бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей и
указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.
Медицинские организации, финансирование которых осуществляется
по подушевому нормативу, наряду с персональными данными пролеченных
застрахованных лиц и сведениями персонифицированного учета оказанной
им медицинской помощи включают в реестр счетов список прикрепленных
застрахованных лиц, тариф на основе подушевого норматива
31
Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и
функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере
обязательного медицинского страхования».
31
финансирования и общую сумму финансирования на численность
прикрепленных лиц. В реестр счетов могут включаться дополнительные
сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи ,
применяемыми в субъекте РФ.
Отметим, что на основании представленных реестров счетов страховые
медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 « Об утверждении Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию»(п. 127 Правил ОМС);
акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС. Образец такого акта представлен в Приложении 13 к
Методическим указаниям по представлению информации в сфере
ОМС.
Акт сверки расчетов составляется ежемесячно и формируется по
состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным.
В акте указываются сведения о сумме задолженности по оплате
медицинской помощи на начало и конец отчетного периода и сведения о
движении средств в отчетном периоде по данным бухгалтерского учета
страховой медицинской организации и медучреждения. Он составляется в
целях выявления и устранения причины возникновения расхождений и при
их наличии служит основанием для корректировки суммы задолженности по
оплате медицинской помощи в данных бухгалтерского учета страховой
медицинской организации или медучреждения. Данный акт составляется в
двух экземплярах (по одному для каждой из сторон ) и подписывается
руководителями и главными бухгалтерами страховой медицинской