62
лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством
на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных
медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-
экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и
утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных
социальных стандартов
55
;
5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи
Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.
Механизмы осуществления этого важного перспективного направления
следующие:
увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом
стоимости «страхового года» работающих граждан;
отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда
( ФОТ ) налогоплательщика и переход к плоской шкале
налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты
труда;
установление четких требований к размеру и механизмам уплаты
страховых взносов за неработающее население, вносимых из
региональных бюджетов;
6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты
медицинской помощи:
отказ от методов сметного финансирования сети медицинских
организаций
переход от метода ретроспективного возмещения расходов на
медицинскую помощь (метод «зарабатывания»), не позволяющего
достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной
оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи,
55
Суворов М.Д. О частноправовом характере института страхования // Правоведение. - 2015. - № 4. - С. 135.
63
сориентированных на конкретный результат по критериям доступности
и качества оказанной МП;
в первичной медико-санитарной помощи - сочетание подушевого
метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на
заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей
здоровья населения, доступности и результативности не только
амбулаторно- поликлинической , но и стационарной медицинской
помощи.
7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС. В
настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения
трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и
главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать
направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли
через внебюджетную финансовую систему.
8. Осуществление действенного государственного регулирования
платных медицинских услуг. Государственное регулирование платных услуг
предполагает осуществление следующих давно назревших действий: четкое
определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую
помощь в рамках государственных гарантий , могут быть получены
гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным
здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской
помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение
варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. В России этот
показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой
зарплате.
9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг. В рамках
нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более
солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь.
64
Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по
дополнительным программам медицинского страхования . В отличие от
традиционного коммерческого ДМС , доступного лишь наиболее
обеспеченным категориям населения , дополнительные программы
реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для
всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и
регулируемыми . Используемые в системе ОМС финансовые механизмы ,
прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются
и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.
Привлекательность дополнительной программы для населения зависит,
во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во -
вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового
взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в
случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит
на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое
значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право
застрахованный
56
.
10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.
Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного
медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего
порядка:
Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС
за застрахованным гражданином.
Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т. е .
запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив
некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить
аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.
56
Шиминова М.Я. Основы страхового права России. - М., 2012. - С. 90.
65
Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и
структуре активов СМО , занимающихся исключительно ОМС , облегчив
вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и
создав условия для разукрупнения СМО , занимающих доминирующее
положение на рынке ОМС.
Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав
застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем
создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.
Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации
медицинской помощи населению с целью эффективного использования
материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а
следовательно - существенного повышения эффективности системы ОМС.
Реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и
СМО.
Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в
системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую
профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности
невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и
останется индифферентным транслятором государственных средств от
территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.
Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских
организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному
использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развитие конкурентной
модели страхования - то есть создать конкуренцию между СМО и между
медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но
для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от
государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного
покупателя », в роли которого выступает либо государственный , либо
66
частный страховщик . Эта модель проще , но и потенциал роста
эффективности в такой модели меньше.
Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть
сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это дорого и непродуктивно.
Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи - через
различные формы самоорганизации и корпоративного контроля.
Профессиональные врачебные организации должны взять на себя
распространение современных медицинских технологий, создание
современных систем обеспечения качества , обеспечение этических норм
поведения врачей.
11. Совершенствование деятельности медицинских организаций . В
финансировании медицинских организаций из государственных источников
планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это
означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и
финансирование медицинских учреждений по результатам их работы . Из
бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие
высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых
услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).
Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению
эффективности их работы, необходимо предоставить им больше
хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно
закрепить статус автономного медицинского учреждения.
Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно
назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент
увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить
2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо
реализовать действенное стимулирование эффективной работы
67
медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в
зависимости от объема и качества оказанных услуг.
Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в
условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими
лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт
лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно
планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному
лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами
всех детей и пенсионеров
57
.
Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные
стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи.
Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи
во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на
себя основную нагрузку по лечению больных.
12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении
гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного
качества. С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда,
когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно
платить за то , что финансирует государство , можно положиться на
страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками,
страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество
медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты
на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный
вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.
Особенно важно привлечь население к различным формам
общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой
57
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство
и экономика. - 2011. - № 6. - С. 75.
68
целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских
организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в
отношении показателей деятельности учреждений ( в том числе и выбор
некоторых показателей ), исключить чрезмерную их коммерциализацию,
привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм
обслуживания.
Столь же важно развитие общественных организаций, способных
участвовать в определении приоритетных направлений развития местного
здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и
многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе,
организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями
(например, общества больных астмой, диабетом; общества больных,
ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно
существуют.
Можно сделать следующий вывод. Медицинское страхование является
формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах:
обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в
силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного
между страхователем и страховщиком.
Субъектом медицинского страхования выступают: гражданин ,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Договор медицинского страхования является соглашением между
страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с
которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление
застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и
качества и иных услуг по программам обязательного медицинского
страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом
добровольного медицинского страхования является страховой риск ,
69
связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении
страхового случая.
Обязательное медицинское страхование - составная часть
государственной системы социальной защиты. Программу ОМС
осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе
соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных
программами обязательного медицинского страхования. ДМС является
одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается.
Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние
застрахованного и более профессионально подходить к оказанию
медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС
экономит деньги и время граждан.
Основными проблемами развития медицинского страхования является
недостаточное финансирование и организация распределения финансовых
ресурсов, так же не совсем точное нормативно- правовая база. Решение
проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями
правительства РФ, создание продуманной реформы в сфере социальной
защиты населения.
70
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем , и все
другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный
шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И
поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после
перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности
для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение
для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме
обязательного медицинского страхования законом вводится добровольное
медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми
программами медицинского страхования.
Вся система медицинского страхования создается ради основной цели -
гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение
медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия . В современных страховых системах под
профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев,
но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в
широком понимании, которая остается на ответственности государственной
системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей
государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при
нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение
необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных
фондов.
Права СМО, прежде всего, вытекают из договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию. Среди них:
71
принимать участие в формировании территориальной программы
обязательного медицинского страхования и в распределении объемов
предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии,
созданной в субъекте Российской Федерации;
участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию;
изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
привлекать экспертов качества медицинской помощи
обращаться в территориальный фонд за предоставлением
целевых средств из нормированного страхового запаса территориального
фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской
организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с
повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской
помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры
по полу и возрасту;
получать вознаграждение за выполнение действий в рамках
заключенных договоров
получать от медицинских организаций сведения , необходимые
для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению
медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме
работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме
и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их
достоверности , обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в
соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
при выявлении нарушений обязательств со стороны медицинских
организаций не оплачивать или не полностью оплачивать их затраты на
оказание медицинской помощи, требовать возврата от них средств в
страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов;