42
9. представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия)
данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении
данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го
числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании
средств обязательного медицинского страхования, об оказанной
застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите
прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам,
которые установлены Федеральным фондом;
10. осуществление контроля объемов , сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в медицинских организациях,
включенных в реестр медицинских организаций , в том числе путем
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи , и
предоставление отчета о результатах такого контроля;
11. раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с
настоящим Федеральным законом;
12. осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан ,
осуществление деятельности по защите прав и законных интересов
застрахованных лиц в порядке , установленном законодательством
Российской Федерации;
13. несение в соответствии с законодательством Российской Федерации
ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных
настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования;
14. возвращение территориальному фонду при прекращении договора о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
целевых средств, не использованных по целевому назначению, в
течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
43
15. выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом
и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования обязанностей
37
.
В силу ч. 2 и 3 38 статьи и раздела 2 приказа № 1185н договор о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должен
содержать определенный набор обязанностей и прав страховой медицинской
организации, часть из которых действует с 1 января 2011 г., а отдельные его
новеллы вступили в силу 1 января 2012 г.
К числу обязанностей следует относить:
осуществление деятельности по обязательному медицинскому
страхованию;
заключение договоров с медицинскими организациями, включенными
в реестр медицинских организаций, на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию;
оформление, переоформление , выдачу полиса обязательного
медицинского страхования ( документ , удостоверяющий право
застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на
всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном
базовой программой обязательного медицинского страхования (ст. 45
Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»);
оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
обеспечение учета, сохранности и конфиденциальности сведений и
информации при осуществлении персонифицированного учета
сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета
сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
37
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
44
использование полученных по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования средств по целевому
назначению;
информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях
предоставления им медицинской помощи медицинскими
организациями , о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации,
о необходимости обращения за получением полиса обязательного
медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных
лиц;
обеспечение защиты прав и законных интересов застрахованных
граждан;
осуществление контроля объема, сроков и качества медицинской
помощи в соответствии с условиями договора;
осуществление приема обращений застрахованных ею граждан;
рассмотрение претензий граждан к качеству медицинской помощи и к
взиманию с них денежных средств при лечении по полису;
несение в соответствии с законодательством Российской Федерации
ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных
Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании»
условий договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования и др.
С 1 января 2012 г. вступили в силу следующие положения, касающиеся
обязанностей страховой медицинской организации:
оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в
соответствии с условиями , установленными территориальной
программой, за счет целевых средств;
45
представление в территориальный фонд обязательного медицинского
страхования заявки на получение целевых средств на авансирование
оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную
медицинскую помощь в порядке , установленном правилами
обязательного медицинского страхования;
использование полученных по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования средств по целевому
назначению;
возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с
территориальной программой, в территориальный фонд в соответствии
с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами
обязательного медицинского страхования;
возвращение территориальному фонду при прекращении договора о
финансовом обеспечении целевых средств, не использованных по
целевому назначению, в течение десяти рабочих дней с даты
прекращения указанного договора (см. п. 198 Правил обязательного
медицинского страхования — приказ № 158н)
38
.
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения,
предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской
организации:
1. получение от медицинских организаций сведений, необходимых
для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению
медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы,
видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и
38
Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / отв. ред. Т.Ю.
Грачева // СПС КонсультантПлюс. 2012.
46
порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их
конфиденциальности и сохранности , а также осуществление проверки их
достоверности;
2. проведение контроля объемов , сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в
соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
установленным Федеральным фондом;
3. организация оказания медицинской помощи застрахованному
лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской
организацией права на осуществление медицинской деятельности
39
.
Обязанности страховой медицинской организации по договору на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, установленные императивными правовыми нормами , могут
быть условно классифицированы на:
обязанности по оплате медицинской помощи;
обязанности в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи;
информационные обязанности;
организационные обязанности
40
.
А) Обязанности по оплате медицинской помощи.
1. Оплачивать медицинскую помощь , оказанную застрахованным
лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной
программе ОМС;
39
Тихомиров А.В. Законодательные проблемы регулирования рынка медицинских услуг // Российская
юстиция. - 2012. - № 5. - С. 50.
40
Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»: проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда
здоровью // Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 4. - С. 19.
47
Объемы медицинской помощи по территориальной программе
устанавливаются решением комиссии по разработке территориальной
программы ОМС и являются неотъемлемой частью договора на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС . При оплате медицинской помощи
страховой медицинской организацией учитываются результаты контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
Обязанность по оплате оказанной медицинской помощи подлежит
исполнению страховой медицинской организацией в течение трех рабочих
дней после получения средств обязательного медицинского страхования от
территориального фонда. Форма исполнения обязанности - перечисление
указанных средств на расчетный счет медицинской организации. Основанием
для оплаты оказанной медицинской помощи медицинской организации
являются предъявленные ею счета и реестры счетов . В этих целях
медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую
медицинскую организацию заверенные подписью руководителя и главного
бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации
счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
Реестр счетов должен содержать следующие сведения:
1. наименование медицинской организации;
2. ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;
3. период, за который выставлен счет;
4. номер позиции реестра;
5. сведения о застрахованном лице: фамилия , имя, отчество ( при
наличии); пол; дата и место рождения ; данные документа,
удостоверяющего личность; СНИЛС (при наличии); номер полиса;
6. сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:
48
вид оказанной медицинской помощи (код);
диагноз в соответствии с Международной статистической
классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого
пересмотра (далее - МКБ-10);
дату начала и дату окончания лечения;
объемы оказанной медицинской помощи;
профиль оказанной медицинской помощи (код);
специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую
помощь (код);
тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному
лицу;
стоимость оказанной медицинской помощи;
результат обращения за медицинской помощью (код)
41
.
Конкретный срок предоставления медицинской организацией
указанных счетов и реестров счетов устанавливается в рамках месяца,
следующего за отчетным, по соглашению сторон.
Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату
медицинской помощи в порядке оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию , установленным правилами
обязательного медицинского страхования.
2. Направлять аванс по оплате медицинской помощи;
Нормативно установлен максимальный размер аванса - до семидесяти
процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Сроки
и размеры уплаты аванса устанавливаются по соглашению сторон на
41
Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / отв. ред. Т.Ю.
Грачева // СПС КонсультантПлюс. 2012.
49
основании ежемесячно формируемой и направляемой медицинской
организацией в страховую медицинскую организацию заявки на
авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и
суммы в соответствие с п. 126 Правил обязательного медицинского
страхования.
3. Проводить сверку расчетов с медицинской организацией . На
страховую медицинскую организацию возлагается обязанность ежемесячно,
на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию
на конец финансового года проводить сверку счетов с медицинской
организацией, являющейся стороной по договору на оказание и оплату
медицинской помощи. Результатом такой сверки является акт о принятии к
оплате медицинской помощи, который подтверждает сумму окончательного
расчета между сторонами. Обязательные требования к содержанию акта
предполагают наличие в нем следующих сведений
42
:
сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало
отчетного месяца;
общая сумма средств на оплату медицинской помощи по
предъявленным счетам на месяц;
сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков
и качества медицинской помощи, в том числе по результатам актов
медико -экономического контроля, актов медико-экономической
экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи;
перечисленная сумма средств;
задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного
месяца.
42
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
50
Б) Обязанности в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи.
Обязанности страховой медицинской организации в сфере проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи определяются исходя из порядка организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи , устанавливаемых Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.
В) Информационные обязанности.
1. Получать от медицинских организаций следующие виды сведений:
сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением
требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным
лицам;
информацию о режиме работы;
информацию о видах оказываемой медицинской помощи.
Требования о выполнении обязанностей по получению данных видов
сведений установлены законодательством императивно. Кроме того , в
договоре могут быть закреплены обязанности по получению иных сведений,
объем и порядок получения этих последних. обеспечивать
конфиденциальность полученных сведений, осуществлять проверку их
достоверности
43
.
В отличие от Федерального закона « Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации » Типовой договор на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального
43
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред.
Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2011.
51
развития Российской Федерации от 24.12.2010 г. № 1184н, относит
перечисленные действия не к обязанностям, но правам страховой
медицинской организации. Вместе с тем, отнесение тех или иных действий к
правам или обязанностям лица имеет принципиальное значение, поскольку
отражает меру возможного либо должного поведения. Исходя из большей
юридической силы законодательных норм, несмотря на положения Типового
договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию подзаконного характера , получение от
медицинских организаций перечисленных видов сведений, обеспечение их
конфиденциальности и осуществление проверки их достоверности следует
расценивать как обязанности страховых медицинских организаций.
2. Осуществлять информационный обмен сведениями о
застрахованных лицах и оказанной медицинской помощи . Такое
информационное взаимодействие должно осуществляться на основании
общих принципов построения и функционирования информационных систем
и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного
медицинского страхования, утверждаемых Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования, поэтому конкретизация
обязанностей страховой медицинской организации в сфере
информационного обмена будет осуществлена в данном акте.
4. Обеспечивать медицинскую организацию информационными
материалами о правах граждан в сфере обязательного медицинского
страхования , предоставляемых видах и объемах медицинской помощи в
соответствии с территориальной программой, условиях ее получения.
Г) Организационные обязанности.
1. Организовать оказание медицинской помощи застрахованному лицу
в другой медицинской организации. Эта обязанность страховой медицинской
организации предусмотрена на случай утраты медицинской организацией -