СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 7
Глава 1. Теоретические аспекты функционирования страховых медицинских
организаций в системе обязательного медицинского страхования ..................... 10
1.1 Понятие, значение системы обязательного медицинского страхования .. 10
1.2 Страховых медицинские организации как участники системы
обязательного медицинского страхования ......................................................... 16
Глава 2. Особенности правового статуса страховых медицинских организаций
..................................................................................................................................... 24
2.1 Нормативно-правовое регулирование деятельности страховых
медицинских организаций ................................................................................... 24
2.2 Права и обязанности страховых медицинских организаций ...................... 29
Глава 3. Механизмы совершенствования функционирования страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования
..................................................................................................................................... 43
3.1 Проблемы эффективности функционирования страховых медицинских
организаций в системе обязательного медицинского страхования ................. 43
3.2 Направления совершенствования функционирования страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования ........................................................................................................... 53
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 66
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ................................................ 70
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Медицинское страхование, с уверенностью
можно сказать, является одним из основных направлений совершенствования
системы здравоохранения в Российской Федерации в условиях рыночной
экономики.
Обязательное медицинское страхование считается разновидностью
медицинского страхования и является важнейшей составной частью
государственного социального страхования.
Исходя из изучения сущности и практических аспектов
функционирования системы обязательного медицинского страхования в
Российской Федерации как важнейшего элемента обеспечения устойчивости
всей российской системы здравоохранения, можно заключить, что её
деятельность играет действительно значительную роль в финансировании
расходов на здравоохранение в нашей стране.
В 2017 году широкий резонанс получили результаты аудита Счетной
палаты, посвященного оценке эффективности функционирования страховых
медицинских организаций (СМО) Российской Федерации за 2014-2016 гг. [9].
По итогам данного доклада деятельность СМО подверглась резкой критике, а
сама целесообразность их существования в системе обязательного
медицинского страхования (ОМС) была поставлена под сомнение. Вместе с тем,
научным сообществом необходимость присутствия страховщиков в системе
ОМС поддерживается, но рассматриваются варианты реформирования системы
с целью повышения ее эффективности [10]. Сводя вместе многие независимые
риски, страховые компании, по мнению Колба Р, Родригеса Дж., могут
значительно сократить риск, который несут, поскольку они лучше
подготовлены для управления рисками, чем индивидуумы или корпорации» [3].
Кроме того, как подчеркивает Куликов А.Ю., страховые компании могут
участвовать в минимизации теневой медицины и теневой экономики в
8
здравоохранении и по этой причине тоже способствовать социализации рынка
медицинских услуг. Развитие частной медицины тоже является фактором
сокращения теневого сегмента в госсекторе, но страхование ускоряет этот
процесс [4]. Соколов А. А. в своих исследованиях отмечает, что только в
отечественной системе «... средства, направленные на финансирование
здравоохранения, прежде чем попасть к медицинским страховым организациям,
проходят через фонды. Тем самым функции, а соответственно и затраты по
страховому администрированию удваиваются. Современная система
финансирования находится в переходной стадии развития: еще не либеральная,
не в полной мере страховая, и уже не бюджетная» [7]. Вместе с тем, мир
вступает в шестой технологический уклад, который призван сформировать
новую финансовую архитектуру. Для экономики России это совпадает с
погружением в систему хозяйствования на условиях рыночных отношений, не
присущих так называемой «постсоциалистической системе» [2].
Таким образом, можно констатировать, что роль медицинских
страховщиков в российской системе обязательного медицинского страхования
неоднозначна и требует специальных исследований в целях определения
возможных направлений развития.
Теоретической и методологической основой исследования являются
труды отечественных ученых, которые внесли огромный вклад в разработку
научных основ обязательного медицинского страхования.
Информационной базой исследования являются законодательные и
правовые акты Российской Федерации, постановления органов
государственной власти, а также отечественные публикации по теме
исследования.
Целью исследования является изучению прав и обязанностей страховых
медицинских организаций.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие
задачи:
9
- определить понятие, значение системы обязательного медицинского
страхования;
- охарактеризовать страховые медицинские организации как участников
системы обязательного медицинского страхования;
- рассмотреть нормативно-правовое регулирование деятельности
страховых медицинских организаций;
- определить права и обязанности страховых медицинских организаций;
- рассмотреть проблемы эффективности функционирования страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;
- разработать направления совершенствования функционирования
страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования.
Объект исследования - общественные отношения, возникающие в
правовым статусом страховых медицинских организаций.
Предметом исследования являются правовые нормы, определяющие
права и обязанности страховых медицинских организаций..
Для исследования выбранной темы использовались следующие методы
познания: метод теоретического анализа и синтеза отечественных и
зарубежных источников литературы, метод описания, сравнительный метод,
системный метод, метод обобщения полученных сведений и материалов.
10
Гла ва 1. Теоретические аспекты функционирования
страховых медицинских организаций в системе обязательного
медицинского страхования
1.1 Понятие, значение системы обязательного медицинского
страхования
Медицинское страхование является особой формой социальной защиты
населения в области охраны здоровья, которая находит свое отражение в
гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая
за счет накопленных страховщиком средств. Развитие медицинского
страхования в стране является необходимым условием наиболее полного
предоставления населению медицинских услуг на необходимом уровне в
условиях рыночном экономики, когда понятие «бесплатная медицина» уже
заменено понятием «страховая медицина». В данной ситуации речь идет о
медицинских услугах, которые предоставляются населению в условиях рынка -
рынка медицинского страхования.
Рынок медицинского страхования в России функционирует в разрезе двух
основных сегментов: обязательного и добровольного медицинского
страхования. Несмотря на включение в единую структуру рынка, данные
сегменты существуют параллельно, независимо друг от друга, принципы их
организации и финансирования принципиально различны.
Так, обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется на
основании Федерального закона и в соответствии с государственной
программой. В частности, законодательство РФ определяет обязательное
медицинское страхование (ОМС) как «вид обязательного социального
страхования, представляющий собой систему создаваемых государством
правовых, экономических и организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного
оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС...»
11
[1, ст. 3]. Данная система страхования позволяет населению страны получать
бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских
учреждениях. К основным особенностям ОМС и его отличительным признакам
относятся следующие [2]:
- это обязательная часть государственного социального страхования
(наряду с пенсионным и социальным на случай временной
нетрудоспособности);
- обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной
медицинской помощи;
- источником финансирования являются взносы организаций-
работодателей и средства федерального бюджета РФ;
- тарифы по взносам устанавливаются по единой утвержденной методике:
для страховщиков-работодателей - 5,1% от размера установленной заработной
платы работников; для самозанятых страхователей - 5,1% от установленного
МРОТ, умноженное на количество месяцев. Указанные взносы перечисляются
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС),
который выступает основным источником финансирования всех медицинских
услуг, оказываемых населению медицинскими организациями по полису ОМС.
В соответствии с действующим законодательством (ст.4 Закона «Об
организации стразового дела в Российской Федерации» №4 от 27.11.1992 года),
в Российской Федерации существуют две формы страхования: обязательная и
добровольная. Превалирующее значение в структуре страховых сборов и в
маркетинговой стратегии отечественных страховщиков имеет обязательное
страхование.
Обязательное страхование можно охарактеризовать как особую систему
финансовых отношений, направленных на формирование централизованных и
децентрализованных фондов денежных средств (страховых фондов) за счет
взносов страхователей с целью их дальнейшего перераспределения между
12
участниками страховых отношений при наступлении указанных в договоре
страхования и установленных законодательно страховых событий.
Через систему обязательных видов страхования государство участвует в
формировании необходимого базисного набора минимальных социальных
гарантий для каждого индивида. Поэтому злободневным и очень важным
является вопрос об общих подходах к структурной характеристике любого вида
обязательного страхования с целью приведения всей системы обязательных
видов страхования в соответствие современным требованиям индивидов и
государства, основываясь на принципах унификации. Решению данного
вопроса может существенно помочь введение единых принципов обязательного
страхования, соблюдение которых является основным лейтмотивом любого
вида обязательного страхования в условиях отсутствия единого федерального
законодательства об обязательных видах страхования.
Принципы обязательного страхования - это совокупность родовых
признаков и способов реализации обязательных видов страхования в условиях
постоянно возрастающего количества видов страхования, призванных в
максимальной степени удовлетворить интересы субъектов хозяйствования,
индивидов и государства в качественной страховой защите. В пункте 4 статьи 3
Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации» установлен
единственный и главенствующий принцип обязательного страхования,
выражающийся в установлении того или иного вида страхования в качестве
обязательного только по средствам специального федерального закона,
которым устанавливаются:
1) субъекты страхования;
2) объекты, подлежащие страхованию;
3) перечень страховых случаев;
4) минимальный размер страховой суммы или порядок ее определения;
5) размер, структура или порядок определения страхового тарифа;
6) срок и порядок уплаты страховой премии (страховых взносов);
7) срок действия договора страхования;
13
8) порядок определения размера страховой выплаты;
9) контроль за осуществлением страхования;
10) последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения
обязательств субъектами страхования;
11) иные положения.
Указанного выше принципа явно недостаточно для обеспечения
полноценной ротации обязательных видов страхования. Необходимо четко
прописать в законе иные принципы обязательного страхования, призванные
обеспечить единые требования ко всем существующим и потенциально
возможным видам обязательного страхования. К таким принципам следует
отнести: принцип сплошного охвата обязательным страхованием, принцип
автоматичности распространения обязательного страхования, принцип
независимости действия обязательного страхования от факта оплаты страховой
премии, принцип бессрочности обязательного страхования, принцип
квотирования страхового возмещения и принцип обеспечения выполнения
обязательств страховщика по средствам создания государственной системы
гарантийных фондов.
Указанный выше перечень принципов обязательного страхования не
является новым. О данных принципах долгое время спорит научное сообщество.
Однако только на сегодняшний день выявлена необходимость в определении
принципов обязательного страхования с целью обеспечения единого подхода к
осуществлению всего множества видов обязательного страхования.
Установление указанных выше принципов обязательного страхования в
качестве базовых и обязательных для всех видов обязательного страхования
позволит решить множество задач. К их числу можно отнести:
1) быструю адаптацию новых видов обязательного страхования в
рыночной среде по причине схожего механизма их реализации;
2) мобильность в реализации условий конкретного вида страхования;
3) максимальный уровень исполнения обязательств перед
страхователями по причине наличия централизованного государственного
14
гарантийного фонда;
4) единый подход к заключению договоров обязательного страхования
по причине схожести их правовой природы;
5) максимальное снижение возможных судебных споров по существу
исполнения обязательств, вытекающих из конкретного вида обязательного
страхования.
Принцип сплошного охвата обязательным страхованием указанных в
законе объектов можно охарактеризовать как важнейший принцип
обязательного страхования, нашедший своё воплощение в неизбежности
обременения обязательным видом страхования того или иного объекта,
указанного в законе. На практике данный принцип выражается в
невозможности использования по назначению объекта или пользование
услугой, подлежащих обязательному страхованию, без заключения
определённого законом договора обязательного страхования. С этой целью
законодательно вводится система штрафов к страхователям за неисполнение
обязательств по страхованию того или иного объекта кроме этого, отдельно
оговаривается система администрирования страховых платежей по
конкретному виду обязательного страхования, включающая в себя также
перечень операторов-страховых организаций, ответственных за создание
страховых фондов по данному виду страхования.
Принцип автоматичности распространения обязательного страхования на
объекты, указанные в законе означает, что обязанность заключить договор
обязательного страхования возникает у страхователя в момент возникновения
потребности в услуге либо в момент приобретения объекта, подлежащего
обязательному страхованию. Данный принцип также свидетельствует о
неотвратимости оплаты страховой премии по договору обязательного
страхования.
Принцип независимости действия обязательного страхования от факта
оплаты страховой премии является очень важным принципом,
обеспечивающим безоговорочное действие обязательного страхования вне
15
зависимости от оплаты страховой премии. Данный принцип отличает
обязательный вид страхования от добровольного страхования и является
родовым признаком обязательного страхования, так как обеспечивает
верховенство принципа обеспечения минимального уровня социальной защиты
индивида над необходимостью формирования фондов денежных средств.
Неуплаченная сумма страховой премии будет взыскана со страхователя в
судебном порядке со штрафными платежами. На не внесенные в срок
страховые платежи также начисляются пени.
Принцип бессрочности обязательного страхования означает открытую
дату окончания договора обязательного страхования. Оно действует в течение
всего периода, пока страхователь пользуется объектом, подлежащим
обязательному страхованию.
Принцип квотирования страхового возмещения по обязательному
страхованию означает наличие определённых норм и квот страхового
возмещения в зависимости от страхового события и тяжести нанесённого им
ущерба. Учитывая массовый характер заключения договоров обязательного
страхования и большое количество страховых событий, подлежащих
урегулированию, с целью минимизации расходов страховщика на
урегулирование страхового события а также упрощения процедуры страховой
оценки и порядка выплаты страхового возмещения устанавливаются нормы
страхового обеспечения в процентах от страховой суммы либо в абсолютных
величинах.
Действующие в настоящее время условия всех видов страхования
выработаны многолетней практикой его проведения с учетом опыта
зарубежных стран. Они постоянно совершенствовались в целях более полного
удовлетворения интересов страхователя. Развитие страхового рынка и
конкуренции между страховщиками создает благоприятную почву для
дальнейшего улучшения как существенных, так и несущественных условий
страхования.
Принцип обеспечения выполнения обязательств страховщика по