56
неформальные платежи, а также приводить к росту уровня общественной
солидарности в системе здравоохранения.
Программа продажи полисов «ОМС+», которая была введена 1 июля 2015
года в некоторых регионах России, предполагала введение дополнительных
платежей за оказание дополнительных сервисных услуг в государственных
поликлиниках, однако не получила массового развития по причине весьма
ограниченного спектра предлагаемых дополнительных услуг. По мнению
гендиректора «ВТБ Страхования» Геннадия Гальперина соплатежи приобретут
активный спрос среди населения, только в том случае, если застрахованным
лицам будут предлагаться высокотехнологичные медицинские услуги и
конкретный перечень дополнительных опций для выбора. «Это должна быть
модель, построенная на рисках. Прежде всего, нужна базовая страховая
медицинская программа с четким списком заболеваний, которые она покрывает.
При этом человек может приобретать дополнительное покрытие в том объеме,
который считает нужным. Абсолютно эффективная система, позволяющая как
оптимизировать расходы на медицину, так и повысить ответственность людей
за собственное здоровье» - считает эксперт .[27]
Модель регулируемой конкуренции в системе ОМС предусматривает
включение дополнительных программ оказания медицинских услуг. Таким
образом, застрахованный имеет возможность выбирать страховую
медицинскую организацию не только по базовой программе ОМС, но и по
условиям предоставления дополнительных пакетов страхования,
удовлетворяющим его потребностям. Данная возможность, как правило,
существует в двух видах:
- государственные дополнительные пакеты медицинского страхования;
- добровольное медицинское страхование.
Далее более подробно разобран первый вариант страхования, который
объединяет в себе единый базовый тариф обязательного медицинского
страхования и предоставление возможности выбора дополнительного пакета
медицинских услуг. В то же время, как известно, дополнительное медицинское
57
страхование, в том виде, в каком оно сегодня действует, доступно только
самым обеспеченным категориям населения.
В настоящее время, текущее законодательство «О медицинском
страховании» исключает объединение обязательного и добровольного
медицинского страхования, которое позволяет на законодательном уровне
сделать полис ДМС дополнением к полису ОМС. В настоящее время в России,
по сути, данные полисы существует параллельно, в то время как в части
западных стран страховщики, объединяя базовую программу ОМС с разными
страховыми программами ДМС, предлагают потребителям определенный
страховой продукт, параметры которого различаются по отдельным участникам
страхового рынка.
Данное объединение позволит страховым медицинским организациям не
только дифференцировать свои страховые продукты от других страховщиков-
конкурентов, но и поможет избежать существующего на данный момент
дублирования обязательного и дополнительного медицинского страхования.
При такой схеме необходимы компании-координаторы, которыми, по замыслу,
и должны стать медицинские страховщики. Текущие подходы к организации
ДМС необходимо изменить, ввиду того, что в настоящее время, оно
практически дублирует по наполнению услуги обязательного медицинского
страхования. Основным отличием является то, что потребителю в рамках ДМС
предоставляется более качественный сервис в медицинских учреждениях более
высокого качества. Эксперты Банка России считают, что дополнительное
медицинское страхование должно осуществлять свою деятельность там, где со
своими задачами не справляется обязательное медицинского страхование,
таким образом дополняя его. [1] Кроме того, на данный момент, страховые
компании, которые одновременно предлагают услуги как по ОМС, так и по
ДМС имеют фактическую заинтересованность в снижении качества
предоставления бесплатных медицинских услуг: в результате снижения
качества бесплатных услуг, возрастает спрос на услуги, которые оказываются в
рамках полиса ДМС.
58
Дополнительные пакеты медицинских услуг также могут быть как
федеральными, так и территориальными и должны быть реализованы на
основании того же порядка и на тех же условиях, как и базовая программа
обязательного медицинского страхования. Это позволит страховщикам:
- объединять все дополнительные средства застрахованных лиц;
- обеспечить более высокую финансовую доступность дополнительных
пакетов медицинских услуг, по сравнению с ДМС за счёт возможности
осуществления регулирования условий страхования, в первую очередь
регулирования тарифов на медицинские услуги в целях обеспечения
доступности страхования;
- также объединенная программа позволит СМО заключать договоры с
частными и/или элитными медицинскими организациями, которые не доступны
гражданам в рамках базовой программы ОМС;
- возможность заключения договора только с определенной группой
поставщиков медицинских услуг, что позволяет предлагать дополнительные
страховые пакеты с более низкой страховой премией.
По мнению эксперта ВШЭ И. Шишкина именно конкуренция по
страховому продукту является наиболее реальной для осуществления в
российской системе здравоохранения. На начальных этапах целесообразно
апробировать данную программу в двух-трех регионах страны, создав для этого
все необходимые правовые основания. Реализация пилотного проекта позволит
конкретизировать условия для успешного внедрения нововведений модели
ОМС и оценить целесообразность ее масштабного применения. Помимо этого,
возможность вариации страховых продуктов может привести к развитию
других вариантов конкурентной модели – по цене и качеству оказания
медицинской помощи.[4]
В свою очередь, реализация дополнительных программ медицинского
страхования ни в коем случае не должна оказывать влияние на снижение
доступности медицинской помощи в рамках базовой и территориальной
программ ОМС.
59
Реализация данной программы превратит СМО в носителей страховых
рисков, в виду того, что застрахованные начнут приобретать те
дополнительные пакеты медицинских услуг, в которых они будут наиболее
заинтересованы и которые включают наиболее высокие вероятности
возникновения у покупателя того или иного заболевания. С другой стороны,
это приведет к повышению их активности как покупателей медицинской
помощи – страховые медицинские организации начнут оптимизировать свои
затраты. Поиск наиболее точной формулы выравнивания рисков является
необходимым условиям для построения рациональной системы разделения
рисков. Европейские страны, в которых уже используется рисковая страховая
модель, начинали с относительно низкой доли финансовой ответственности
страховых компаний за отклонение фактических расходов от плановых. По
мере развития способности страховщиков более точно прогнозировать
отклонения данная доля стала значительно повышаться. Например, в
Голландии рост доли финансовой ответственности страховщиков был доведен с
3% до 63%. Однако на начальном этапе введения программ большую часть
отклонений должно быть покрыто фондом ОМС.[4]
Кроме того, одновременно с этим у СМО может появиться мотивация на
селекцию рисков. Несмотря на то, что, в европейских странах, практика
селекции рисков запрещена на законодательном уровне и страховщикам
запрещено не допускать кого-либо к пользованию услугами обязательного
медицинского страхования, страховым компаниям удается проводить это более
скрытым образом. Например, страховщики начнут предлагать дополнительные
пакеты медицинских услуг, которые будут ориентированы на относительно
молодое и здоровое население, что позволит им влиять на соотношение разных
контингентов застрахованных граждан в их страховом портфеле. Во избежание
данного риска необходимо совершенствовать формулу выравнивания
финансового обеспечения СМО путем накапливания информации о ранее
произведенных затратах на лечение застрахованных лиц. В некоторых странах
эту проблему попытались решить, разработав сложные трансфертные системы
60
«выравнивания рисков», которые лишают страховые компании стимулов к
«селекции рисков». Данные системы компенсируют страховщикам финансовые
риски, которые связаны с обслуживанием некоторых высокорисковых
категорий застрахованных.[23]
Еще одним риском может выступать опасность усиления неравенства
пациентов в отношении доступности определенных видов медпомощи. При
существенной вариабельности страхового взноса возможна ситуация, когда для
части населения некоторые эффективные страховые планы (например,
программы ведения больных с хроническими заболеваниями) будут
недоступны. Однако необходимо отметить, что платежеспособность
обращающегося за медицинской помощью давно определяет объем и качество
услуг, доступных для пациента. Неравенство при потреблении медицинской
помощи давно стало реальностью.
Ценовая конкуренция заключается в том, что страховая компания
определяет размер страхового тарифа, который служит «сигналом» для
потенциальных потребителей. Выбор пакета дополнительной программы
возможен только в ситуации, когда страховщик получает право на
установление страхового тарифа, который объединяет страховой взнос на ОМС
(в том числе и ту его часть, которая по закону должна оплачиваться самим
застрахованным) и страховую премию по ДМС – в расчете на риски по
программам дополнительного медицинского страхования. Уровень совокупной
«цены» пакета основных и дополнительных услуг и является основанием для
потребительского выбора и конкуренции страховщиков. Ценовая конкуренция
состоит в том, что выигрывают те страховщики, которые лучше работают с
медицинскими организациями, оптимизируют структуру оказания медицинской
помощи и поэтому могут снизить размер ставки страхового взноса.
Совокупные поступления страховых медицинских организаций
складываются из средств, получаемых от территориальных фондов ОМС, и
соплатежей страховых взносов самими застрахованными непосредственно в
выбранную СМО.
61
Кроме того возможен вариант предоставления одной интегрированной
дополнительной программы, которая будет обеспечивать своеобразное
«дострахование» застрахованных лиц. Данное «дострахование» позволит
покрыть разницу между расчетной стоимостью территориальной программы
обязательного медицинского страхования и её реальным финансовым
обеспечением. Страховые медицинские организации будут принимать участие
в реализации этой программы, и предлагать разный размер соплатежа
страхового взноса застрахованных лиц. Таким образом, в данном случае
страховщики будут конкурировать, не по страховому продукту, а по стоимости
данной страховой программы. [4]
Развитие конкуренции в системе медицинского страхования имеет
наибольший потенциал, если потребители имеют возможность
самостоятельного выбора и мотивацию на поиск наиболее рационального
сочетания стоимости страхового пакета и предлагаемого страховщиком пакета
медицинских услуг.
Обеспечение данной возможности возможно только в случае, если
потребители будут получать всю необходимую информацию, которая позволит
облегчить их потребительский выбор. Застрахованные лица, которые выбирают
страховую медицинскую компанию, должны иметь информацию не только и не
столько о том, как он будет в ней обслужен, а прежде всего об ожидаемом
уровне качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, с
которыми компания заключила договор. Основание для конкуренции
появляется только тогда, когда данная информация детальна, достоверна и
понятна застрахованным. Например, потребители должны иметь возможность
получить информацию о том, какие методики медицинская организация
применяет при лечении астмы или диабета, узнать про количество смертельных
исходов при хирургических операциях, узнать отзывы о работе различных
медицинских работников и так далее. [23]
Информирование страховщиками о качестве медицинского обслуживания
является основой развития конкурентной среды во всех западных странах с
62
конкурентной моделью медицинского страхования. Таким образом, в
конкурентной борьбе будут выигрывать те страховые медицинские
организации, которые имеют возможность организовать застрахованным
индивидам медпомощь с наибольшей медико-экономической эффективностью.
Однако на практике даже в западных странах с относительно развитой
конкурентной моделью медицинского страхования потребителям иногда
недостаёт необходимых данных о качестве работы страховщиков и
поставщиков медицинских услуг, поэтому они не могут сделать осознанный
выбор, в виду сложности сбора такой информации. Для этого, чтобы облегчить
выбор индивидов, правительство Нидерландов создало интернет портал, где
потребители имеют возможность сравнить различные страховые медицинские
организации и поставщиков медицинских услуг с точки зрения тарифов, услуг,
удовлетворенности потребителей и показателей качества медицинской
деятельности.
3.6. Предложения по реорганизации системы организации медицинского
страхования в регионах с одной страховой медицинской организацией
В ближайшем будущем, в регионах, в которых присутствует одна или две
страховые медицинские организации и малое количество медицинских
организаций, развитие конкуренции среди страховых медицинских
организаций не представляется возможным. Открытие новых дополнительных
филиалов различных компаний, согласно интервью с руководителями СМО,
также не является экономически рациональным. Кроме того, согласно
результату анкетирования жителей Псковской области, единственная страховая
компания, занимающая монопольное положение некачественно выполняет свои
обязательства перед населением.
Большая часть функций территориальных фондов обязательного
медицинского страхования дублируют функции страховых медицинских
организаций, а именно:
63
- техническая экспертиза счета на соответствие выставленных услуг
плану-заказу медицинской организации, перечню лицензированных видов
деятельности;
- экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в медицинской
организации;
- защита интересов потребителей медицинских услуг при выявлении
оказания медицинских услуг ненадлежащего качества и объема.
Для того чтобы определить имеют ли территориальные фонды
возможность выступить в качестве более достойных представителей по замене
СМО, необходимо провести анализ положительных и отрицательных сторон
данного перехода, который также позволит выявить потенциальные
возможности и угрозы от передачи обязанностей страховых медицинских
организаций в предмет ведения территориальных фондов.
Преимущества и недостатки для системы ОМС от передачи функций и
полномочий в ТФ ОМС
Преимущества:
• имеют возможности по
выполнению функций и
обязанностей СМО;
• отсутствует мотивация
извлечения прибыли, в связи с
тем, что ТФ ОМС являются
некоммерческими
государственными
организациями;
• имеют реестр собственных
медицинских экспертов по
проверке качества медицинской
помощи;
Недостатки:
• необходимость расширения
функций ТФ ОМС до уровня
СМО за счет бюджетных
средств;
• отсутствуют стимулы по
конкуренции за пациента;
• недостаточное использование
маркетинговых коммуникаций;
• ограниченное финансирование;
• ТФ ОМС зависят от
экономических и политических
колебаний в государстве;
• высокие затраты на
64
• надежность: в отличие от СМО
не будут прекращать свою
деятельность по причине
финансовой неустойчивости
• более справедливый процесс
проведения экспертизы
качества медицинской помощи,
ввиду отсутствия материальной
заинтересованности;
• экономия бюджетных средств
за счет снижения
управленческих расходов в
связи с ликвидацией СМО.
перестраивание системы и
расширение функций и
полномочий ТФ ОМС до
уровня СМО;
• вероятность не справиться с
тем объемом работы, который
выполняется сейчас СМО;
• вероятность некачественного
выполнения экспертизы
качества медицинской помощи
по причине отсутствия органа,
который будет контролировать
ТФ ОМС.
Кроме того, согласно Федеральному Закону об ОМС при отсутствии или
ликвидации в регионе СМО территориальные фонды обязаны принять на себя и
осуществлять их функции и обязанности. Таким образом, можно прийти к
выводу о том, что ТФОМС уже на текущий момент обладают практически
всеми необходимыми полномочиями и ресурсами для замены СМО.
Кроме того, так как главной проблемой взаимодействия медицинских
организаций со СМО является необоснованное, по мнению врачей,
предъявление штрафных санкций, то передача данной функции в обязанности
территориальных фондов поможет ликвидировать данный конфликт благодаря
тому, что они являются государственными некоммерческими организациями.
Таким образом, упразднение страховых медицинских организаций не вызовет
серьезных негативных последствий в данных регионах, и, наоборот, поможет
системе ОМС сэкономить финансовые ресурсы в виду отсутствия
необходимости выделения средств на их содержание.
65