26
на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституция РФ говорит не о
застрахованных лицах, а о гражданах России, из этого следует, что для
получения бесплатной медицинской помощи достаточно быть лишь
гражданином Российской Федерации. Более того, часто в экстренных случаях
до того, как врач осмотрит пациента, сложно ответить, экстренный ли это
случай или плановый, а оценка тяжести состояния пациента и установление
диагноза требуют специальных медицинских знаний и уже являются оказанной
медицинской услугой.
В конце 2012 года Министерство здравоохранения РФ в своем Письме
разъяснило, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов
оказывается скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская
помощь не по признаку обязательной идентификации граждан в системе ОМС
[7]. Однако данные нормы носят лишь рекомендательный характер в силу того,
что письма федеральных органов исполнительной власти носят ненормативный
характер. Соответствующая проблема правоприменения получила освещение, к
примеру, в монографии «Социальная защита семьи: совершенствование
механизма правового регулирования» [10, с. 38].
Несмотря на то, что ни в Конституции РФ, ни в Законе о медицинском
страховании не указано, что медицинская помощь должна быть качественной,
данное правило предполагается. Согласно п. 21 ст. 2 Закона об основах охраны
здоровья качество медицинской помощи - это «совокупность характеристик,
которые отражают своевременность оказания медицинской помощи,
правильность выбора методов диагностики, профилактики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, а также степень достижения
запланированных результатов».
Также критерием качества медицинской помощи является достижение
запланированного результата. Следует отметить, что финансирование
медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями зависит
от количества больных лиц, а не от итогового результата лечения. В какой-то
степени это приводит к личной заинтересованности медицинских работников в
27
том, чтобы больных лиц было как можно больше, а не в их выздоровлении.
Напрашивается закономерный вопрос: будет ли медицинская помощь, которая
оказана своевременно, но не давшая запланированного результата, считаться
некачественной, и, если да, то кто будет нести ответственность?
Одной из актуальных проблем системы обязательного медицинского
страхования также является проблема контроля качества, сроков, условий и
объемов предоставления медицинской помощи застрахованному лицу.
Согласно ст. 40 Закона о медицинском страховании такой контроль может
выражаться в виде экспертизы качества медицинской помощи, медико-
экономической экспертизы, медико-экономического контроля и
осуществляется территориальными фондами ОМС, а также страховыми
медицинскими организациями. В научной литературе он получил название -
«вневедомственный негосударственный контроль» (т е. независимый) [10, с. 12].
Стоит отметить, что согласно ст. 58 Закона об основах охраны здоровья
независимая медицинская экспертиза должна осуществляться в соответствии с
Положением о ней, которое утверждается Правительством РФ. Однако такое
Положение до сих пор не принято, что затрудняет обеспечение эффективной
защиты прав граждан на качественную медицинскую помощь.
Не вызывает сомнений, что рассматриваемый контроль также важен, как
и применяемые к медицинской организации меры ответственности, которые
стимулируют к улучшению качества оказания медицинской помощи и
предупреждению совершения новых нарушений в сфере обязательного
медицинского страхования. Однако недостатком данного контроля является то,
что он не предусматривает охраны прав и законных интересов застрахованного
лица, которое пострадало от различных дефектов и недостатков оказания
медицинской помощи. Закон о медицинском страховании не уполномочивает
последнего требовать проведения экспертизы качества оказанной медицинской
помощи, знакомиться с ее итогами, а также обжаловать ее результат в случае
несогласия.
Считаем, что такой контроль должен защищать право застрахованных
28
лиц на получение своевременной и качественной медицинской помощи,
способствовать облегчению бремени доказывания ими факта оказания
медицинской помощи ненадлежащего качества и, как результат, причинения
вреда здоровью и жизни в целях его возмещения, а также привлечения к
ответственности виновных лиц. Частично данные цели представлены в разделе
II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденном
приказом ФФОМС [6]. Однако на законодательном уровне эти нормы не
получили должного закрепления, а потому существует вероятность бездействия
страховой медицинской организации при обращении застрахованного лица для
проведения контроля качества медицинской помощи.
В этой связи рационально было бы дополнить ст. 16 Закона о
медицинском страховании пунктами, которые закрепляли бы право
застрахованных лиц на подачу заявления в страховую медицинскую
организацию о проведении контроля качества оказания медицинской помощи,
право на изучение результатов проведенного контроля, а также право на
обжалование в суд и (или) территориальный фонд ОМС результатов
экспертизы качества оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.
В настоящее время обязательное медицинское страхование, как ключевой
элемент российской системы здравоохранения, часто является объектом
критики. Основная причина негативной оценки заключается в том, что
действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным
лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме.
Существуют также и другие проблемы данной системы, в том числе проблемы
правового регулирования, раскрытые в данном исследовании. В Обеспечение
необходимого уровня качества оказания медицинской помощи,
своевременности и бесплатности ее оказания, модернизация системы
финансирования ОМС, совершенствование системы контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи должны являться
одними из самых приоритетных задач Российской Федерации на современном
29
этапе развития.
Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» основными субъектами системы ОМС являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Для неработающего населения в качестве страхователей выступают
органы исполнительной власти субъектов РФ. Также страхователями являются
организации, физические лица, которые зарегистрированы в качестве ИП,
частные нотариусы и адвокаты. Для работающих граждан страхователями
являются физические/юридические лица, заключившие с ними трудовые
договоры и выплачивающие им заработную плату/другие вознаграждения, на
которые, согласно законодательству РФ, начисляются страховые взносы в
бюджет фондов ОМС. Все платежи как за работающее, так и неработающее
население отчисляются в Федеральные фонды обязательного медицинского
страхования, являющимися специализированными финансово-кредитными
учреждениями.
В качестве страховщика по программе ОМС выступает Федеральный
фонд медицинского страхования.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды (ТФМС);
2) страховые медицинские организации (СМО);
3) медицинские организации.
2.2 Права и обязанности страховых медицинских организаций
Страховая медицинская организация является юридическим лицом,
которое обладает лицензией органа исполнительной власти (Росстрахнадзора)
на оказание страховой деятельности населению на территории регионов РФ.
30
Заключая договора с медицинскими организациями и страхователями, она
предоставляет необходимое финансирование за оказанные услуги медицинским
организациям и обязывается обеспечить гарантированную качественную
медицинскую помощь в оговоренные сроки для населения. Согласно ФЗ СМО
имеют следующие обязанности перед страхователем[9]:
- страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую
помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования;
- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением требований, к предоставлению
медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы,
видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке,
которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их
конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их
достоверности;
- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в
соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным
Федеральным фондом
o специалисты СМО проводят плановые или внеплановые медико-
экономические экспертизы (выявляют причинно-следственные связи) и
контроль (оценивает исход), позволяющие провести проверку медицинских
организаций на соответствие сроков фактического оказания медицинских услуг
и их оплаты записям в реестре, который ведется непосредственно самими
врачами;
- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в
другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией
права на осуществление медицинской деятельности;
31
- создание в установленном порядке страховых резервов
o СМО обладает возможностью отчислять в резерв 70% от суммы
финансовых взысканий на инвестирование в кадровый потенциал или развитие
материально-технической базы;
- проведение защиты интересов застрахованных
o например, при возникновении обоснованных жалоб от пациентов
страховая медицинская организация вправе подать судебный иск на
медицинскую организацию и требовать возмещения причинённого им ущерба;
Также в системе ОМС страховые медицинские организации обладают
следующими правами:
- право на участие в аккредитации медицинских организаций;
- право принимать участие в определении тарифов на медицинские
услуги
- тарифы определяются соглашениями между ассоциациями СМО,
местными администрациями, медицинскими ассоциациями, а также органами
государственного управления субъектов РФ в равных участиях. Принятые
тарифы едины для всех медицинских организаций, которые входят в
территориальную систему обязательного медицинского страхования. Тем
самым, данные соглашения препятствуют СМО влиять на тарифы услуг
медицинских организаций, с которыми у них подписаны договоры;
- право предъявления в судебном порядке иска медицинской организации
о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
В российской системе ОМС страховые медицинские организации
финансируются из территориальных фондов обязательного медицинского
страхования на основе подушевого норматива финансирования и численности
застрахованных у них граждан. Норматив дифференцируется с учетом
половозрастной структуры застрахованных. Также за счет 50-ти% сумм,
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, от
взысканий в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи,
50-ти% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими
32
организациями, в результате медико-экономической экспертизы, а также 50-
ти% за оказание некачественной медицинской помощи пациенту.
Страховая медицинская организация обязана предоставлять
застрахованным гражданам нижеперечисленную информацию в наглядной и
доступной для них форме во всех медицинских организациях, с которыми у нее
заключены договора:[14]
- о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования;
- о правах пациента;
- о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской
организации и служб по защите прав застрахованных граждан;
- о порядке организации страховой медицинской организацией приема
граждан;
- о порядке приема иногородних граждан;
- о порядке организации и оплаты лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) гражданам при отсутствии у них регистрации по месту
жительства и месту пребывания;
- о порядке организации и оплаты медицинской помощи гражданам при
отсутствии у них страхового медицинского полиса.
Согласно последним реформам системы ОМС сегодня на страховые
медицинские организации возлагаются дополнительные функции по
организации информационного сопровождения застрахованных при оказании
медицинской помощи, по участию в формировании здорового образа жизни у
застрахованных лиц, по организации проведения профилактических
мероприятий, созданию службы качества медицинской помощи, а также новые
финансовые санкции за невыполнение этих функций. По словам руководителя
ФОМС: «В ключе последних изменений законодательства, наверное, можно
рассматривать и варианты дальнейшего постепенного расширения полномочий
страховщиков, повышения их финансовой ответственности за ошибки
планирования или за недостатки в организации медицинского страхования на
своей территории, за которые они будут отвечать собственными средствами».
33
Как уже было описано ранее, деятельность СМО направлена на
повышение качества предоставления медицинских услуг населению путем
проведения контроля за объемом, сроками и качеством оказания медицинской
помощи, а также защиты интересов потребителей медицинских услуг. В
системе социальной защиты населения деятельность страховых медицинских
организаций условно разделяется на прямую и косвенную.
1. Прямая защита застрахованных лиц
Во-первых, СМО обеспечивают пациентов информацией об их правах и
гарантиях в системе обязательного медицинского страхования, что
препятствует развитию агентской проблемы между пациентами и
медицинскими работниками, а во-вторых, помогают защитить права граждан в
случае возникновения недобросовестной деятельности со стороны
медицинской организации. Сейчас каждый владелец полиса ОМС имеет право
обратиться в круглосуточную «горячую линию» или контакт-центр своей
страховой компании.
Например, при возникновении жалоб от клиента страховая медицинская
организация принимает и рассматривает их, а затем проводит проверку
медицинской организации на факт наличия нарушений. Далее, в зависимости от
содержания жалобы СМО может либо отправить запрос в медицинскую
организацию для выявления причин нарушений прав пациента и потребовать
их дальнейшего устранения, либо проводит медико-экономическую
экспертизу/экспертизу качества медицинской помощи с запросом необходимой
документации. После этого, в случае выявления нарушений, страховая
медицинская организация предъявляет санкции медицинской организации,
финансирование которой, в свою очередь, напрямую зависит от решений СМО:
чем больше штрафов было выписано, тем меньше оно будет. После проведения
данных мероприятий СМО информирует застрахованного о предпринятых
мерах по восстановлению его прав. Однако в том случае, если застрахованный
намерен обратиться в суд о взыскании морального и материального ущерба, то
СМО с помощью страхового поверенного 2-го уровня выполняет деятельность
34
по содействию, путём формирования исковых требований и написания
искового заявления. Также в особых случаях СМО выступает в суде в качестве
третьего лица.
Основным содержанием прямого воздействия страховых компаний на
застрахованные лица является деятельность по восстановлению нарушенных
прав застрахованного и его индивидуальное информирование. Также по
результатам жалоб и обращений страховые медицинские организации могут
выявить и проанализировать основные проблемы и нарушения прав пациентов,
которые возникают у них при взаимодействии с медицинскими организациями,
по причине правовой неграмотности населения. Как правило, к основным
проблемам можно отнести:
- некачественное оказание медицинской помощи;
- требование оплаты услуг медицинской помощи, которые входят в
систему обязательного медицинского страхования;
- отказ в оказании бесплатной медицинской помощи, входящей в
Территориальную программу госгарантий оказания гражданам бесплатной
медицинской помощи;
- неполное лекарственное обеспечение при оказании медицинской
помощи;
- нарушение этических норм и норм деонтологии;
- плохая организация работы медицинской организации.
2.Косвенная защита застрахованных лиц
Под косвенной защитой понимается массовый контроль за деятельностью
медицинских организаций, который заключается в регулировании мероприятий,
направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получении
бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальных программ ОМС.
В состав таких мероприятий входит:
- экспертиза качества оказания медицинской помощи (плановая и
внеплановая);
- медико-экономическая экспертиза;
35
- медико-экономический контроль.
Если в ходе данных экспертиз страховыми медицинскими организациями
были выявлены нарушения, то санкции взимаются в гораздо большем объеме, в
связи с тем, что происходит проверка не единичного случая, а выборка
оплаченных страховых случаев из финансовых средств ОМС.
Данный вид защиты является крайне важным, так как путём данных
проверок страховые медицинские организации выявляют определенные
упущения в деятельности медицинских организаций и побуждают к их
исправлению.
Застрахованными лицами (непосредственными потребителями
медицинских услуг) являются граждане Российской Федерации, постоянно или
временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица
без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и
членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской
Федерации трудовую деятельность). Страхование в РФ обязаны предоставить
как работающему, так и неработающему населению.
В рамках рыночных отношений гражданам предоставляется возможность
самостоятельного выбора медицинской организации и лечащего врача. Кроме
того, раз в год/ при смене места жительства застрахованным лицам
предоставляется возможность по смене страховой медицинской организации.
Кроме того, если пациенту в связи с неисполнением или ненадлежащим
исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи
был оказан ущерб от медицинской организации, то он вправе потребовать
возмещение, однако для этого ему необходимо обратиться в суд, что
сопровождается с высокими транзакционными издержками.
По состоянию на 01.01.2018 в Российской Федерации в реестре
страховых медицинских организаций было зарегистрировано 43 компании.
Особенностью российских медицинских страховщиков является то, что они
специализируются либо только на обязательном медицинском страховании (для
целей настоящего исследования будем называть их моно- профильными), либо