16
средствам создания государственной системы гарантийных фондов является
фундаментальным принципом любого вида обязательного страхования.
Учитывая тот факт, что большинством видов обязательного страхования
занимаются частные страховые компании, преследующие получение прибыли в
качестве основной цели своей деятельности, возникают дополнительные риски
банкротства данных страховщиков по различным рыночным причинам. В этой
связи очевидно, что нельзя ставить обязательства по тому или иному виду
обязательного страхования в зависимость от различных рыночных
обстоятельств, оказывающих потенциально негативное воздействие на
исполнение страховщиком своих обязательств по договору страхования.
Единственным правильным решением является обеспечение дополнительных
гарантий исполнения обязательств страховщика по договору обязательного
страхования за счет образования гарантийных фондов по отдельным видам
обязательного страхования на государственном уровне. Данная система по
своей архитектуре напоминает систему страхования вкладов граждан,
аккумулированных к коммерческих банках и призвана обеспечить
дополнительные гарантии исполнения обязательств перед страхователями.
Введение на законодательном уровне указанных выше принципов
обязательного страхования призвано обеспечить унификацию различных видов
обязательного страхования в единую систему обеспечения минимальных
социальных гарантий для граждан и гарантий сохранности имущественных
интересов для предприятий и иных субъектов хозяйствования.
1.2 Страховых медицинские организации как участники системы
обязательного медицинского страхования
Система обязательного медицинского страхования является основой
бюджетно-страховой (модель Бисмарка) модели финансирования
здравоохранения (Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Франция,
17
Швейцария, Япония, Россия и др.). Общественные фонды системы
здравоохранения большинства данных стран формируются в основном за счет
страховых взносов при относительно незначительном финансовом участии
государства. Государственные расходы в основном складываются из платежей
на неработающее население, а также финансирование социально значимых
видов помощи и целевых программ. Как правило, в большинстве стран с
данной моделью финансирования, медицинским страхованием большая часть
населения.
В странах со страховой моделью финансирования существует два вида
медицинского страхования: добровольное и обязательное.
Данная модель обеспечивает всех граждан возможностью получения
бесплатной медицинской помощи, а деятельность страховых медицинских
организаций позволяет обеспечить ей соответствующее качество и частично
преодолеть провалы рынка, которые были описаны ранее. Более того, страховая
модель обеспечивает более устойчивый приток средств на здравоохранение по
сравнению с бесплатной моделью. В обязательном медицинском страховании
(ОМС) финансовыми источниками медицинской помощи населению являются
страховые взносы, которые в обязательном порядке уплачивают определенные
категории страхователей. В системе ОМС базовые размеры взносов не связаны
напрямую с оценкой индивидуального риска заболеваемости и с объемом
медицинской помощи, которую застрахованный может получить.
Системой ОМС обеспечивается более точная увязка гарантий
медицинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых
поступлений. Но вместе с тем в определенных случаях это может стать
недостатком. Поскольку ОМС основывается на страховых взносах, зависящих
от фонда оплаты труда наемных работников, то существует риск сокращения
размеров собираемых взносов, в результате чего и в системе ОМС будет
аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи,
гарантируемой программой ОМС. А увеличение тарифов страховых взносов
или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым.
18
Способами разрешения данной проблемы могут быть государственные
субсидии, либо рационирование потребления медицинских услуг, что
ограничит их доступность.
Также к достоинствам данной модели можно отнести:
- существование возможности осуществления контроля за
использованием страховых средств;
- мониторинг качества медицинской помощи;
- предоставляется свобода выбора страховщика и медицинской
организации.
Аккумулирование денежных средств осуществляется в некоммерческих
фондах (в России эту функцию выполняет Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования ФФОМС), которые выступают в роли посредника
между застрахованными лицами и поставщиками медицинских услуг.
Несмотря на недостатки и преимущества всех вышеописанных моделей,
для большинства стран, в том числе и России, характерно расширение и
развитие страхового сектора медицины как наиболее эффективной и социально
справедливой модели финансирования. [5]
Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» основными субъектами системы ОМС являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Для неработающего населения в качестве страхователей выступают
органы исполнительной власти субъектов РФ. Также страхователями являются
организации, физические лица, которые зарегистрированы в качестве ИП,
частные нотариусы и адвокаты. Для работающих граждан страхователями
являются физические/юридические лица, заключившие с ними трудовые
договоры и выплачивающие им заработную плату/другие вознаграждения, на
которые, согласно законодательству РФ, начисляются страховые взносы в
бюджет фондов ОМС. Все платежи как за работающее, так и неработающее
19
население отчисляются в Федеральные фонды обязательного медицинского
страхования, являющимися специализированными финансово-кредитными
учреждениями.
В качестве страховщика по программе ОМС выступает Федеральный
фонд медицинского страхования. Основными функциями ФОМС являются: [14]
- обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования;
- за счет принципа неисключаемости - обеспечение равенства всех
участников в системе ОМС и достижение принципа социальной
справедливости;
- создание условий, позволяющих выравнивать объем и качество
медицинских услуг, которые предоставляются гражданам РФ.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды (ТФМС);
2) страховые медицинские организации (СМО);
3) медицинские организации.
Территориальный фонд - это некоммерческая организация, основной
целью которой является обеспечение реализации политики государства в сфере
ОМС на территориях субъектов РФ.
В отношении страховых медицинских организаций территориальный
фонд выполняет следующие функции:
- осуществляет финансирование обязательного медицинского
страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;
- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению
системы обязательного медицинского страхования;
- разрабатывает правила обязательного медицинского страхования
граждан на соответствующей территории;
- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых
средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан
- если территориальным фондом будет выявлено, что страховая
20
медицинская организация нецелесообразно расходует средства
территориального фонда и некачественно исполняют свою деятельность, то она
обязуется выплатить штраф в размере 10% от средств фонда в
соответствующий период;
- согласовывает совместно с органами исполнительной власти,
профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости
медицинской помощи, территориальную программу обязательного
медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых
ресурсах, необходимых для ее осуществления;
- вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное
медицинское страхование.
Основной функцией территориальных фондов по отношению к СМО
является проверка деятельности страховых медицинских организаций в
отношении финансовой деятельности и обеспечении ими функций,
направленных на защиту прав застрахованных граждан. Предметом проверок
ТФОМС являются:
- оформление и выполнение договоров ОМС и их наличие со
страхователями;
- предмет наличия реестра застрахованных граждан, соответствующий
реестру, который передается в региональный реестр застрахованных;
- ведение учета выданных полисов, их соответствие общему числу
застрахованных;
- наличие договоров с лечебно-профилактическими учреждениями;
- организация защиты прав застрахованных пациентов путем принятия
поступающих жалоб или заявлений на СМО;
- контроль за финансовой деятельностью страховщиков, бухгалтерской
отчетностью;
- выявление наличия фактов нецелевого расходования средств ОМС;
- обоснованное формирование и использование СМО резервных средств;
- обоснованность и своевременность оплаты счетов лечебно-
21
профилактических учреждений.
Важно отметить, что исходя из практической точки зрения, конкретным и
однозначным образом можно проверить только финансовую деятельность СМО.
Остальные предметы планирования, такие как рассмотрение жалоб и т.д. не
имеют четко проработанных требований, то есть напрямую зависят от наличия
и степени детализации стандартов и нормативов.
Медицинские организации - это организации, оказывающие медицинскую
помощь и имеющие любую организационно-правовую форму, которая
предусмотрена законодательством РФ, а также ИП, которые занимаются
медицинской практикой.
Права и обязанности медицинских организаций, относящиеся
непосредственно к деятельности СМО заключаются в следующем:
1. Медицинские организации имеют право:
1. получать средства за оказанную медицинскую помощь на
основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с
установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным
законом
- после оказания медицинской помощи медицинские организации
выставляют СМО счет для оплаты услуг.
2. обжаловать заключения страховой медицинской организации и
территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
2. Медицинские организации обязаны:
1. бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь
в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2. вести в соответствии с Федеральным законом
персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам;
22
3. предоставлять страховым медицинским организациям и
территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему
медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи;
4. предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены
Федеральным фондом;
5. использовать средства обязательного медицинского страхования,
полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с
программами обязательного медицинского страхования;
6. предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским
организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах
оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и
качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в
территориальной программе обязательного медицинского страхования;
7. выполнять иные обязанности в соответствии с Федеральным
законом
- если медицинская организация нарушила условия договора со
страхователем, то страховая медицинская организация имеет право частично
или полностью отказать в возмещении затрат по оказанию медицинских услуг.
Более того, при нарушении договора или нецелевого использования средств
медицинские организации обязуются выплатить штраф страховым
медицинским организациям.
Страховая медицинская организация является юридическим лицом,
которое обладает лицензией органа исполнительной власти (Росстрахнадзора)
на оказание страховой деятельности населению на территории регионов РФ.
Заключая договора с медицинскими организациями и страхователями, она
предоставляет необходимое финансирование за оказанные услуги медицинским
организациям и обязывается обеспечить гарантированную качественную
медицинскую помощь в оговоренные сроки для населения.
23
24
Гла ва 2 . Особенности правового статуса страховых
медицинских организаций
2.1 Нормативно-правовое регулирование деятельности страховых
медицинских организаций
Начало реформированию системы здравоохранения в России положил
принятый в 1991 г. Закон «О медицинском страховании граждан», в
соответствии с которым в стране была введена система обязательного
медицинского страхования. С ее созданием в финансировании
государственного заказа на здравоохранение появился дополнительный
источник – средства внебюджетного государственного Федерального Фонда
обязательного медицинского страхования, была утверждена «Программа
государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской
помощью. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских
услуг, которые в форме государственных закупок товаров, работ и услуг,
финансируются государством.
В Российской Федерации развитие института обязательного
медицинского страхования началось с принятием Закона РФ от 28.06.1991 №
1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [4]. В
данном законе не было четко закреплено правовое положение Федерального
фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и
территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Отсутствовали нормы, которые раскрывали бы права страховых медицинских
организаций по контролю качества, объемов и сроков оказания медицинской
помощи. В целом структура организации и управления системой обязательного
медицинского страхования имела свои недостатки.
С целью устранения перечисленных пробелов в законодательстве был
принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон о
25
медицинском страховании) [2]. Данный закон определяет правовые основы
обязательного медицинского страхования, положение субъектов и участников
обязательного медицинского страхования, регламентирует их права и
обязанности, а также юридическую ответственность.
Важно отметить, что каждому человеку гарантировано право на
медицинскую помощь и охрану здоровья. Данное право относится к числу
конституционно защищаемых ценностей. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ
медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств
соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений [1].
Одним из основных прав застрахованных лиц является право на
бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при
наступлении страхового случая. Объем ее оказания гражданам
государственными и муниципальными медицинскими учреждениями
устанавливаются федеральными и территориальными программами
государственных гарантий, которые разрабатываются на каждый календарный
год Правительством РФ на федеральном уровне и органами исполнительной
власти субъектов РФ - на региональном уровне соответственно.
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны
здоровья) провозглашен принцип недопустимости отказа в оказании
медицинской помощи [3]. Также согласно данному принципу не допускается
взимание платы за оказание бесплатной медицинской помощи. Стоить отметить
правило в и. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании, согласно которому
застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского
страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением
случаев оказания экстренной медицинской помощи. Данная норма создала на
практике проблему, когда отсутствие полиса ОМС может служить основанием
для отказа в медицинской помощи. Такое положение прямо противоречит
упомянутой ранее статье 41 Конституции РФ, гарантирующей каждому право