46
обстоятельства подтверждают актуальность на текущий момент исследования
роли медицинского страхования в организации и финансировании российского
здравоохранения.
Актуализация баз данных об уплате страховых взносов и приостановке
действия полисов ОМС при неуплате взносов может быть возложена на
страховые медицинские организации (СМО). Нелишне напомнить о том, с
принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» СМО утратили функции
страховщика и фактически выполняют работу фондов ОМС, нередко дублируя
их деятельность, что ведет к неоправданному увеличению расходов на ведение
дела (РВД) . И хотя РВД СМО относительно невелики (1,12 % от всех
поступлений в систему ОМС в 2015 г. и 1,20 % - в 2014 г.), по абсолютной
величине эти расходы соизмеримы со стоимостью территориальной программы
ОМС среднего субъекта РФ. После передачи администрирования страховых
взносов в ФНС в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 243-ФЗ
«О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса
Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по
администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное,
социальное и медицинское страхование» нагрузка на работников фондов ОМС
снизится, и для сохранения их персонала логично передать фондам все
функции СМО с последующим их исключением из системы ОМС за
ненадобностью.
Однако в проекте «Стратегия развития здравоохранения Российской
федерации на долгосрочный периоды 2015-2018 гг. предусмотрены дальнейшее
развитие модели ОМС и расширенное использование страховых принципов .
Более того, в проекте стратегии заложена идея повышения ответственности
СМО эффективность расходов в системе здравоохранения, включая возложение
на СМО части финансовых рисков по оплате медицинской помощи. В качестве
источника покрытия этих рисков предлагается сформировать в СМО
«страховые резервы за счет части прибыли, полученной в результате введения
47
льготного налогообложения для страховых организаций, осуществляющих
«классические виды» страхования». Очевидное несоответствие этого
предложения действующему страховому законодательству и практике
«классического» страхования ясно показывает, что ни Минздрав России, ни
Федеральный фонд ОМС не знают, как использовать СМО с пользой для
системы ОМС.
Необходимо заметить, что основной принцип медицинского страхования
как способа финансирования заключается в том, что «деньги идут за
пациентом», то есть оплата производится только по страховым случаям, под
которыми, согласно ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ,
понимается «совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние
здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при
наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое
обеспечение по обязательному медицинскому страхованию». Вполне
естественно, что в условиях ограниченности средств врачи и медицинские
организации объективно заинтересованы в лечении всех застрахованных до
полного исчерпания средств страховщика. Именно поэтому вошел в
медицинский оборот тезис «нет здоровых людей, есть недостаточно
обследованные». И проведение медицинских экспертиз здесь мало что меняет,
поскольку лечение конкретного пациента остается строго индивидуальным
процессом в силу индивидуальных же особенностей каждого человека, а
доказать избыточность лечения при отсутствии явных излишеств крайне
непросто. По этой причине убеждены, что страховщики (будь то Федеральный
фонд ОМС или коммерческие СМО) не в состоянии заметно сократить свои
расходы без прямых запретов отдельных медицинских технологий либо
ограничения числа обращений за медицинской помощью.
Для повышения эффективности финансирования ряд экспертов
предлагает перенацелить здравоохранение на профилактику и предупреждение
болезней, особенно у будущих родителей. Задел в этом направлении сделан -
проводится диспансеризация населения, но надо добиваться влияния на
48
причины заболеваний. Для этого предлагается измерять эффективность
здравоохранения через долю незаболевших людей, а поликлиники
финансировать по числу здоровых людей среди прикрепленных к ней граждан.
Но для построения системы здравоохранения, нацеленной на профилактику,
предупреждение болезней, предусматривающей повышение ответственности
пациента за поддержание собственного здоровья и за получение максимальной
пользы от учреждений здравоохранения, необходимы глубокий пересмотр
принципов его финансирования и установление разумной доли участия в
финансировании самих пациентов.
Результаты реформы системы ОМС: реализация права выбора
гражданами СМО и деятельность СМО по привлечению застрахованных
Необходимость реформирования системы обязательного медицинского
страхования являлась крайне актуальной в период 90-х годов, который
характеризовался снижением уровня жизни населения и нехваткой бюджетного
финансирования медицинских организаций. Для того чтобы предотвратить
данные проблемы Правительством в 1991 году был введен Закон РФ «О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вступивший в
силу 1 января 2011 года, который определил основные положения
медицинского страхования в России и положил начало развитию
отечественного здравоохранения на рыночный путь развития.
Однако система обязательного медицинского страхования, которая
действовала до 2011 года, накопила ряд существенных недостатков и
противоречий. Страховые медицинские организации позиционировались как
пассивные финансовые посредники, которые производили перевод денежных
средств от ТФОМС к непосредственно медицинским организациям, и были не
способны повлиять на осуществление распределения объемов медицинской
помощи между различными медицинскими организациями. Тем самым,
финансовые ресурсы в системе ОМС использовались неэффективно.
До 2011 года в системе ОМС накопилось большое количество различных
недостатков, часть из которых нашла свое разрешение путем модернизации
49
существующего закона. Основным постулатом ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в РФ», вступивший в силу с начала
2011 года (предусмотренные мероприятия были распланированы до 2015 года)
являлось максимальное выравнивание возможностей гражданина РФ к
получению качественной бесплатной медицинской помощи на всей территории
России. По отношению к страховым медицинским организациям данный закон
внес существенные изменения, которые были направлены на повышение роли
СМО в системе ОМС. Гражданам стала предоставляться возможность
самостоятельного выбора и смены страховой медицинской организации (1 раз в
год), расположенной на территории его проживания (ранее это выполнялось
только посредником-работодателем), расширены возможности участия СМО в
планировании объемов медицинской помощи, оплачиваемой из средств ОМС,
введены механизмы стимулирования СМО к эффективному выполнению
возложенных на них функций.
Исследователи ВШЭ в своей работе «Страховые медицинские
организации в системе обязательного медицинского страхования: что
изменилось после проведения реформы?», сравнивая опросы респондентов по
оценке и повышению качества медицинской помощи 2012 и 2015 годов,
отметили, что страховые медицинские организации стали чаще
взаимодействовать с медицинскими организациями, ТОФМС и органами
управления здравоохранением. Более того, по итогам проведенных экспертиз к
2014 году каждая СМО стала получать обратную связь о принятых
медицинскими организациями мерах, но с другой стороны существует
проблема низкой реализации предложений, выдвинутых СМО. Также граждане
стали активно пользоваться правом возможности смены страховой
медицинской организации. Однако сама политика по привлечению новых
клиентов не изменила основные мероприятия у СМО: лидирующие позиции
занимают такие мероприятия как модернизация интернет-сайта, обеспечение
возможности по обращению с жалобами в электронной форме и
предоставление консультаций по горячей линии.[15]
50
Также с 1 июля 2016 года системой обязательного медицинского
страхования был введен институт страховых поверенных. Тем самым СМО на
законодательном уровне обязуются осуществлять информационное
сопровождение, защиту и индивидуальное информирование всех владельцев
полиса ОМС. Страховые представители поделены на три уровня:[16]
1. Первый уровень составляют специалисты контакт-центров. Они
обязуются предоставлять обратившимся в call-центр застрахованным
гражданам консультации по получению медицинских услуг: как прикрепиться
к медицинской организации, где получить полис ОМС, о возможности и
порядке проведения диспансеризации и просмотров, ведут прием обращений -
введены с 2016 года.
2. Работники второго уровня являются непосредственно специалистами
СМО (страховые поверенные), деятельность которых направлена на
рассмотрение обращений, полученных от работников 1-го уровня или от других
каналов обращения. Они ведут организацию работы с застрахованными лицами
по информированию и сопровождению их при организации оказания
медпомощи, в том числе мероприятий по профилактике (диспансеризация,
профосмотры), а также защите прав и законных интересов в сфере
обязательного медицинского страхования – функционируют с 1 января 2017
года.
3. Специалисты третьего уровня ведут администрирование письменных
обращений по вопросам качества оказания медпомощи, обеспечивают
персональное информирование и сопровождение застрахованных лиц при
организации оказания медицинской помощи по результатам пройденной
диспансеризации – функционирование вводится уже в 2018 году.
Недавно введенный институт страховых представителей уже показал
свои результаты. По данным МСМС (межрегиональный союз медицинских
страховщиков), благодаря работникам 1-го уровня, увеличилось количество
обращений в страховые медицинские организации:
- по вопросам медицинской организации - на 25% больше по сравнению с
51
2015 годом (1,4 млн. обращений);
- по вопросам предоставления и качества медицинской помощи на 40%
выше обращений соответственно;
- количество консультаций относительно организации работы
медучреждений возросло на 16%;
- количество жалоб, которые были рассмотрены сотрудниками СМО - на
60%.
Еще одним немаловажным аспектом реформы является то, что каждый
застрахованный имеет право получить необходимый оптимальный объем
медицинской помощи вне зависимости от текущего территориального
положения, т.е. не только в том субъекте, где он получил свой страховой полис.
Однако помощь будет оказана только в рамках базовой программы ОМС, а не
территориальной, которая зачастую является шире.
Для того чтобы повысить эффективность организации предоставления
медицинской помощи в субъектах РФ была предусмотрена передача
полномочий по организации оказания медицинской помощи с уровня местного
самоуправления органам власти субъектов РФ, а для выравнивания
финансового обеспечения базовой программы в субъектах был создан единый
тариф страхования. Также начиная с 2013 года был произведен переход от
двухканальной системы финансирования медицинский учреждений к
одноканальной, т.е. только из средств фонда ОМС.
Согласно ФЗ об ОМС частные клиники, которые оказывают услуги по
системе обязательного медицинского страхования, не вправе требовать
доплаты за предоставленные услуги, если этого не захочет сам пациент для
улучшения условий своего размещения. Также в систему ОМС были включены
скорая медицинская и высокотехнологическая помощь.
В 2017 году требования к уставному капиталу СМО, возможности их
участия в планировании распределения объемов медицинской помощи были
повышены по причине внедрения новых функциональных обязанностей. Это
повлекло за собой уход многих региональных игроков, а также дальнейшую
52
капитализацию и централизацию крупнейших игроков на рынке ОМС. Также
новый ФЗ ввел механизмы, которые были направлены на эффективное
выполнение функций, возложенных на СМО. Согласно исследованию
экспертов ВШЭ, результаты реализации данного закона показали, что после
нововведений объемы количества экспертиз, проведенных СМО, были
увеличены, также страховые медицинские организации стали привлекать для
экспертиз специалистов с более высокой квалификацией.
Исходя из вышеприведенного анализа можно сделать основные выводы
относительно результативности деятельности СМО на рынке медицинского
страхования, которые показывают, что текущее состояние конкуренции между
страховыми медицинскими организациями сложно признать эффективной с
точки зрения интересов застрахованных.
1. Взаимоотношения между СМО и медицинскими организациями в
теории построено на квазирыночной модели, которая предполагает разделение
покупателей (СМО) и производителей медицинских услуг (медицинские
организации), однако на практике не реализуется по причине законодательных
ограничений.
2. Ценовая конкуренция страховщиков не предусмотрена законом, так как
обязательное медицинское страхование в России является бесплатным;
2. Результаты глубинных интервью показали, что СМО не проводят
активную маркетинговую политику и расширение перечня оказываемых услуг.
Приоритет их деятельности направлен на удержание уже существующих
клиентов, а не на привлечение новых;
3. На текущий момент основным критерием выбора и смены СМО среди
населения является её удобное территориальное расположение, таким образом,
индивиды не ощущают принципиальных различий в их деятельности;
4. Экспертная деятельность СМО стимулирует медицинские организации
к сокращению врачебных ошибок, однако данный вид деятельности не находит
отражения в повышении конкуренции между страховщиками.
53
3.2 Направления совершенствования функционирования страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования
В российской системе обязательного медицинского страхования
страховые медицинские организации обязаны заключать договоры со всеми
медицинскими организациями, которые принимают участие в реализации
территориальной программы ОМС. По мнению эксперта Высшей школы
экономики И.М. Шеймана, сложившаяся в РФ ситуация, при которой СМО
законодательно обязуется заключать договор со всеми ЛПУ, препятствует
развитию конкуренции, в связи с тем, что застрахованному лицу сложно
самостоятельно определить, чем в таком случае страховые организации
отличаются друг от друга. Кроме того, данная обязанность автоматически
блокирует для СМО возможность отбирать те медицинские организации,
которые предоставляют услуги наилучшего качества. Следовательно, у
страховых медицинских организаций отсутствует возможность конкурировать
между собой за привлечение граждан по уровню качества медицинских услуг.
Также согласно законодательству СМО не имеют возможности
осуществлять дифференциацию по пакету предоставляемых услуг, в связи с тем,
что страховой пакет услуг является единым, исходя из территориальной
программы ОМС региона. Кроме того, в России страховые медицинские
организации действуют в «закрытой сверху» системе финансирования и не
имеют средств на оказание дополнительных услуг. Ценовая конкуренция
страховщиков в системе ОМС также не предусмотрена законом.
Таким образом, можно прийти к выводу о том, что ввиду
законодательных ограничений страховые медицинские организации на данный
момент не являются рациональными и информированными покупателями
медицинской помощи. По мнению исследователя ВШЭ И. Шеймана сегодня в
России присутствует псевдоконкурентная модель обязательного медицинского
страхования: «либо мы действительно строим конкурентную модель,
54
способную приносить пользу населению, либо существенно меняем
организацию системы ОМС, отказываясь от рыночной риторики и возвращаясь
к здравому смыслу» [4].
Существующая в настоящее время система здравоохранения РФ
обеспечивает реализацию государственных гарантий, в которые включают в
себя бесплатное оказание медицинской помощи, оказываемое за счёт средств
бюджетов всех уровней финансирования, а также оказание медицинской
помощи по базовой программе ОМС за счет средств Фонда ОМС. Базовая
(территориальная) программа ОМС гарантирует гражданам оптимальный
объем предоставления медицинской помощи. Однако в настоящее время
объемы данной помощи и условия её предоставления устраивают далеко не
всех граждан.
Текущий уровень финансирования ведет к огромному дефициту средств в
здравоохранении РФ. Медучреждения не в состоянии существовать на
выделенные средства и вынуждены развивать платные услуги. Кроме того,
отсутствие утвержденных единых стандартов по всем категориям заболеваний,
является причиной неполного покрытия расходов медицинских учреждений на
лечение тарифами, предложенными Минздравом РФ. Опрос фонда «Здоровье»
от 2016 года среди медицинских сотрудников показал, что 71% респондентов
отметили убыточность существующих тарифов системы ОМС на медицинские
услуги для медицинских учреждений. При этом платность медицинских услуг,
как показал опрос, не влияет на их качество. «О более высоком качестве таких
услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях говорят
только 10%», - прокомментировал итоги исследования директор фонда
«Здоровье», член Центрального штаба ОНФ Эдуард Гаврилов.[24]
По оценкам аналитической компании BusinesStat, в 2016 году
натуральный объем российского рынка медицинских услуг сократился на 2,5%
и составил 1,5 млрд приемов. [25] Данная отрицательная динамика была
обусловлена снижением доступности медицинской помощи за счет средств
ОМС в виду оптимизации государственного здравоохранения, а также
55
вследствие сокращения наполнения корпоративных программ ДМС. Пациентам
все чаще приходится самостоятельно платить за медицинские услуги, однако
из-за снижения реальных доходов населения не все могут себе это позволить.
Именно поэтому пациенты все чаще пользуются так называемыми теневыми
платежами (врачу в карман) или лечатся самостоятельно.
Недавно проведенный анализ аудиторов Счётной палаты, показал, что в
последнее время, несмотря на повышение объемов средств, направляемых на
обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования, в
России происходит прогрессивный рост объема платных услуг и бесплатная
медицина все чаще и чаще дополняется платной. [2] Населению не хватает
текущего объема медицинской помощи, и граждане обращаются к врачам,
используя собственные средства на оплату дополнительных медицинских и
сервисных услуг, оказываемых в медицинских учреждениях. Кроме того,
согласно совместному докладу Центра стратегических разработок и ВШЭ
«Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени» в России, как и во
всем мире, прогнозируется исключительно быстрое обновление медицинских
технологий и государство, с невысокой вероятностью, в виду появления
значимых дорогостоящих инноваций, сможет обеспечивать их
общедоступность на бесплатной основе. [26] Уже на текущий момент за часть
базовых услуг, которые должны оказываться бесплатно в рамках программы
ОМС, гражданам приходится платить, отмечают эксперты ЦСР. Аналитики
считают, что система соплатежей появится в России в любом случае, однако
если она не будет официальной, то будет работать «в тени». По сравнению с
платными услугами и неформальными платежами, формальные соплатежи
являются более солидарной формой личных расходов. Это связано с тем, что их
размер в значительной мере меньше связан с объемом и стоимостью
потребляемых медицинских услуг. Пациент оплачивает установленный размер
соплатежа независимо от вида и тяжести своего заболевания. По мнению
эксперта ВШЭ И.Шишкина соплатежи населения способны замещать