36
сочетают оба вида медицинского страхования - обязательное (ОМС) и
добровольное (ДМС) (будем называть их компаниями смешанного типа). Это
два принципиально разных вида страхования, различающихся и по технике
осуществления страховых операций, и по особенностям функционирования
финансового механизма.
Обязательное медицинское страхование является разновидностью
государственного социального страхования, осуществляется на
некоммерческой, так называемой «безрисковой» основе, а средства,
поступающие страховщикам от территориальных фондов ОМС,
подразделяются на целевые и собственные. Целевые средства предназначены
для оплаты медицинских услуг в рамках территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи, собственные средства - для покрытия расходов компании на ведение
дела. Источниками формирования собственных средств страховщиков
являются:
1) средства страхового платежа от территориального фонда ОМС,
рассчитанные по подушевому нормативу в зависимости от численности
застрахованных;
2) рекламации, которые удерживаются с медицинских организаций по
итогам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской помощи;
3) средства, поступившие от юридических или физических лиц,
причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на
оплату медицинской помощи;
4) средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для
страховой медицинской организации годового объема средств;
5) вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных
договором о финансовом обеспечении ОМС.
Из перечисленных выше источников гарантированным является только
первый. Норматив отчислений на формирование собственных средств
37
законодательно определен в границах от 1 до 2% от объема целевого
финансирования. Размер рекламаций, который направляется на формирование
собственных средств страховщика, также определен на законодательном
уровне в процентном соотношении, но общая их величина в каждой компании
зависит от эффективности экспертной деятельности и различается у
федеральных и региональных компаний. Так, у федеральных страховщиков
наибольший удельный вес в доходах от рекламаций формирует медико-
экономический контроль, а у региональных - экспертиза качества медицинской
помощи [1]. Остальные источники формирования собственных средств
медицинских страховщиков являются негарантированными и зависят от
организационно-экономических условий функционирования системы ОМС в
каждом конкретном регионе. Характеризуя источники формирования
финансового результата медицинских страховщиков, следует отметить, что
помимо непосредственно деятельности по обязательному медицинскому
страхованию страховщики могут инвестировать собственные средства.
Поэтому чем выше уставный капитал компании, тем больше доходы от
инвестиционной деятельности. Таким образом, источниками доходов моно-
профильных медицинских страховщиков является деятельность по ОМС и
инвестиционная.
Добровольное медицинское страхование является коммерческим видом
страхования, относится к отрасли личного страхования и финансируется за счет
личных средств граждан или юридических лиц. Добровольное медицинское
страхование строится на страховых принципах, оно подразумевает
формирование страховых резервов и в значительной степени его финансовый
результат зависит от колебаний убыточности. В сравнении с другими видами
страхования для ДМС присущ один из наиболее высоких уровней выплат
(75,6% по итогам 2017 г.). Поскольку в ДМС формируются страховые резервы,
они также как и собственные средства страховщика могут быть инвестированы
с целью получения дополнительного дохода. Поэтому, источниками доходов
смешанных медицинских страховщиков, помимо выше перечисленных,
38
являются также доходы от ДМС и дополнительные доходы от инвестирования
средств страховых резервов.
В связи с этим в ходе оценки финансовых результатов деятельности
страховых медицинских организаций в системе ОМС анализ проводился по
двум группам компаний: моно-профильным и смешанным, поскольку
финансовый результат страховщиков, реализующих два вида страхования,
безусловно складывается и с учетом ДМС.
Из 43 страховых медицинских организаций, работающих на рынке ОМС,
22 являются моно-профильны- ми и 21 реализуют два вида медицинского
страхования. С учетом того, что на официальных сайтах страховых компаний
удалось собрать финансовую отчетность по 42 компаниям, анализ был
проведен за период 2015-2017 гг. по двум группам: 22 моно-профильные
компании и 20 компаний смешанного типа.
Лидером по численности застрахованных среди медицинских
страховщиков является ООО «ВТБ МС» с долей 16,4%. В пятерку лидеров
также входят ООО «Росгосстрах-Медицина», АО «СК СОГАЗ-Мед», АО
«МАКС-М» и ООО «АльфаСтрахование МС». Совокупная доля топ-5
компаний - 66,9%, на долю топ-10 приходится 82,7% численности
застрахованных. Медианное значение численности застрахованных по
компаниям составляет 950 000 человек, это 0,7% от общего количества (рис. 1).
Индекс Херфиндаля-Хиршмана составил 0,09964, что позволяет говорить об
умеренной концентрации на рынке.
На рынке ОМС имеют место региональные различия в количестве
страховых компаний, работающих на рынке. Среднестатистическое количество
страховщиков ОМС на один регион - 3, но разброс достаточно велик: от 1 до 9.
Чаще всего в субъектах можно встретить от 1 до 5 страховщиков. Страховщики
ОМС представлены федеральными компаниями, имеющими филиалы в
субъектах РФ, и региональными компаниями. Региональные компании
представлены только в 32 субъектах РФ, в остальных работают исключительно
федеральные страховщики. Характерно, что в двух регионах России нет
39
филиалов федеральных страховых компаний. Это республики Татарстан и
Чувашия, на их территории работают исключительно региональные страховые
компании. Причем в республике Чувашия обе компании находятся в
муниципальной собственности.
С точки зрения формы собственности, то подавляющее большинство
страховых медицинских организаций - это частные компании (86%). На рынке
представлены всего шесть региональных компаний, учредителями которых
являются региональные или муниципальные органы власти. Это АО
«Городская страховая медицинская компания» (г. Санкт-Петербург), АО
«Страховая компания «Чувашия-Мед» (г. Чебоксары) и АО «Чувашская
медицинская страховая компания» (г. Новочебоксарск), ГУП Забайкальского
края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстах»,
АО «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (ЯНАО) и
АО «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» (г. Новый Уренгой).
По величине уставного капитала лидерами является ООО «ВТБ МС» (850
млн руб.), АО «СМК «Сахамед- страх» (357,6 млн руб.) и ООО «СК
«Ингосстрах-М» (323 млн руб.). У остальных страховщиков уставный капитал
на уровне минимально необходимого (120 млн руб.) либо с небольшим
превышением.
Как видно из данных рис. 2, совокупный объем чистой прибыли,
полученной страховщиками по итогам года, в каждой из исследуемых групп
вел себя по-разному. В группе моно-профильных страховщиков чистая
прибыль, полученная в 2016 г. практически в 2 раза сократилась от уровня 2015
г. и на 35 % выросла по итогам 2017 г. Это можно объяснить сокращением
нормативов отчислений на формирование собственных средств страховщиков,
а последующий рост - оптимизацией расходов и некоторым ростом доходов от
инвестиционной деятельности в связи с увеличением уставного капитала ряда
компаний. В группе компаний смешанного типа совокупный уровень чистой
прибыли, напротив, был наибольшим в 2016 году и более чем в 2 раза
сократился в 2017 году. Но в целом за период 2015-2017 гг. наметилась общая
40
тенденция к снижению размеров чистой прибыли, получаемой компаниями в
обеих группах. Только 10 из 42 страховщиков увеличили свою чистую прибыль
в 2017 году по сравнению с 2015 годом.
Бесспорным лидером по величине чистой прибыли в 2017 году стало АО
«МАКС-М» (567,3 млн руб.), хотя по количеству застрахованных компания
находится на четвертом месте. Чистая прибыль остальных компаний из топ-5
по численности застрахованных была на уровне 150-196 млн руб. При этом для
самого АО «МАКС-М» чистая прибыль в 2017 году стала на 42,2% ниже
уровня 2015 г. (982,4 млн руб.).
В целом следует отметить, что прослеживаются явные различия между
компаниями этих двух типов: чистая прибыль моно-профильных компаний
выше, чем в группе смешанных страховщиков. Средний размер чистой
прибыли, рассчитанный как медианное значение в каждой исследуемой группе,
составил по итогам 2017 года у моно-профильных компаний порядка 10 млн
руб., а в группе смешанных компаний - 7,2 млн руб. В группе моно-
профильных компаний только 2 страховщика получили отрицательный
финансовый результат в 2016- 2017 гг. В группе компаний смешанного типа 6
страховщиков в исследуемом периоде имели убытки по итогам года.
Сравнительный анализ рентабельности активов медицинских
страховщиков показал схожие тенденции, как и в случае формирования
финансового результата. В группе моно-профильных компаний общий уровень
рентабельности снизился за период 2015-2017 гг. с 6,2 до 2,3% в среднем по
группе (медианное значение). Значение моды (наиболее часто встречающийся
признак в группе) тоже сократилось с 7,1 % в 2015 г. до 0,5% в 2017 г. (табл. 1).
В группе компаний смешанного типа наиболее высокие значения
рентабельности имели место в 2016 г. Если обратиться к Приказу ФНС от
30.05.2007 г. №ММ-3-06/333@, в котором утверждены в качестве критериев
уровни рентабельности активов по видам экономической деятельности, то по
финансовой и страховой деятельности он установлен на уровне 2,1% [6]. Таким
образом, можно констатировать, что если средний показатель по группе моно-
41
профильных медицинских страховщиков раньше существенно превышал
норматив, установленный ФНС, то к 2017 году практически с ним сравнялся. В
группе компаний смешанного типа среднее значение преимущественно ниже
норматива. В целом, очевидно, что уровень рентабельности активов выше у
моно-профильных компаний, нежели у компаний смешанного типа.
Что касается рентабельности собственных средств, то здесь
прослеживаются аналогичные тенденции (табл. 2). В исследуемом периоде
средняя рентабельность (рассчитанная как медианное значение) снизилась с
21,4 до 8,9 % у моно-профильных компаний и с 9,3 до 7,0% у компаний
смешанного типа. Общий уровень рентабельности существенно выше у моно-
профильных компаний.
Для подтверждения гипотезы о зависимости финансового результата
деятельности медицинских страховщиков от численности застрахованных по
ОМС был рассчитан коэффициент корреляции в каждой из исследуемых групп.
По группе моно-профильных страховщиков он составил 0,79, по группе
страховщиков смешанного типа - 0,78. Таким образом, можно говорить о
достаточно тесной связи между этими признаками. Этот вывод представляется
обоснованным, поскольку средства страхового платежа, поступающие в
компанию от территориального фонда ОМС по подушевому нормативу
пропорционально численности застрахованных, являются основным
источником доходов медицинских страховщиков. И даже в деятельности
смешанных страховщиков определяющим является ОМС, а не добровольное
медицинское страхование.
Подводя итог, отметим, что благодаря определенным законодательным
трансформациям в сфере ОМС общие доходы медицинских страховщиков за
последние годы существенно сократились. Это в свою очередь ускоряет
процесс слияний и поглощений на страховом рынке, потому что обеспечивать
относительно высокие показатели рентабельности в этой сфере удается только
очень крупным медицинским страховщикам. Добровольное медицинское
страхование развивается не как дополняющий к ОМС вид страхования, а
42
самостоятельно существующий. При этом ДМС имеет место только в
экономически развитых регионах за счет обслуживания интересов
корпоративного сектора. Интересы физических лиц охвачены системой ДМС в
незначительной степени, несмотря на то, что динамика расходов частного
сектора на рынке медицинских услуг свидетельствует о наличии
платежеспособного спроса и готовности населения платить за медицинские
услуги.
Таким образом, следует согласиться с мнением, что российская система
финансирования медицинской помощи нуждается в серьезных изменениях. Но
заменить страховые медицинские организации на какой-либо другой
финансовый институт, например, ТФОМС, как иногда предлагается, не
представляется целесообразным [8]. Более перспективным и оправданным
представляется изменение функционала медицинских страховщиков в сторону
передачи им большего объема рисков, нежели они несут сейчас. Анализ
финансового состояния российских медицинских страховщиков
свидетельствует о наличии необходимого для этого потенциала.
43
Гла ва 3. Механизмы совершенствования функционирования
страховых медицинских организаций в системе обязательного
медицинского страхования
3.1 Проблемы эффективности функционирования страховых
медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования
В сфере здравоохранения до 2020 года основным инструментом политики
РФ станет государственная программа РФ «Развитие здравоохранения»,
утвержденная постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294,
целью которой является обеспечение доступности медицинской помощи и
повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество
которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям
населения, передовым достижениям медицинской науки .
Основная часть расходов на здравоохранение будет финансироваться за
счет средств ОМС, второе место в структуре расходов на здравоохранение
займут расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской
Федерации, затем - средства федерального бюджета и внебюджетные средства.
В таблице 1 представлено поступление доходов бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования на 2017 - 2019 гг..
Таблица 1 - Доходы бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на 2017 – 2019 гг.
Наименование показателя
2017 год
(млрд, руб.)
2018 год
(млрд, руб.)
2019 год
(млрд, руб.)
Темп
роста
(%)
Всего доходов:
1705,9
1841,1
2067,4
121,2
Страховые взносы на ОМС
работающего населения
1059,9
1115,4
1386,5
130,8
Страховые взносы на ОМС
неработающего населения
618,7
669,1
669,1
108,1
Трансферты из федерального
бюджета
27,3
26,7
1,7
6,2
Иные доходы
0
29,9
10,1
-
44
Из таблицы видно, что в 2017 году общий объем доходов бюджета
ФФОМС составит 1705,9 млрд, рублей, в 2018 год - 1841,1 млрд, рублей, в 2019
год - 2067,4 млрд, рублей. По сравнению с 2016 годом доходы увеличатся на
44,2 млрд, рублей, или на 3%, в 2018 году - на 135,2 млрд, рублей (на 8%), в
2019 году - на 226,3 млрд, рублей (на 12%). Основная часть доходов будет
обеспечена поступлениями страховых взносов на ОМС работающего населения
и страховых взносов на ОМС неработающего населения: в 2017 году - на 98,4%,
в 2018 году - 99%, в 2019 году - 99,9%. Общий размер страховых взносов на
ОМС на 2017 год предусматривается в сумме 1678,6 млрд, рублей, на 2018 год -
1784,6 млрд, рублей, на 2019 год - 2055,7 млрд, рублей. В общий размер
страховых взносов на ОМС работающего населения на 2017 год составит
1059,9 млрд, рублей, на 2018 год - 1115,4 млрд, рублей, на 2019 год - 1386,5
млрд, рублей. Страховые взносы за неработающих граждан поступят в 2017
году в размере 618,7 млрд, рублей, в 2018 и 2019 годах - по 669,1 млрд, рублей
ежегодно.
В условиях базового варианта прогноза развития здравоохранения темпы
роста доходов бюджета ФФОМС будут ниже, по сравнению с темпами роста
расходов бюджета. В связи с этим возникший дефицит бюджета ФФОМС не
удастся компенсировать за счет внутренних источников. Однако основные
расходы бюджета ФФОМС будут исполнены практически в полном объеме:
направление субвенции в субъекты Российской Федерации будет осуществлено
в объеме 100%, программа «Родовой сертификат» профинансирована в объеме
потребности, исходя из количества родов, межбюджетные трансферты
федеральному бюджету и бюджетам субъектов Российской Федерации на
финансовое обеспечение ВМП также будут направлены в объеме 100%.
Объем расходов бюджета Фонда за 2017 - 2019 гг. представлен в Таблице
2.
Таблица 2 - Расходы бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования за 2017 - 2019 гг.
45
Наименование показателя
2017
(млрд.
руб.)
2018
(млрд.
руб.)
2019
(млрд.
руб.)
Темп
роста
Всего расходов:
1735,0
1911,7
2022,3
116,6
Субвенция на выполнение
территориальной программы ОМС
1537,2
1793,5
1886,5
122,7
Родовой сертификат
18,1
18,2
17,4
96,1
Единовременные компенсационные
выплаты
3,2
0,0
0,0
0
Оплата высокотехнологичной
медицинской помощи
96,7
96,7
96,7
100
Другие расходы
79,8
з,з
21,7
27,2
Из таблицы видно, что в 2017 году общий объем расходов бюджета
ФФОМС составит 1735,0 млрд, рублей, в 2018 год - 1911,7 млрд, рублей, в 2019
год - 2022,3 млрд, рублей.
Дискуссии о проблемах медицинского страхования, особенно в его
обязательной форме, не прекращается со времен принятия Закона Российской
Федерации от 28.06.1999 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации» (последняя действующая редакция от 24.07.2009 №
213-ФЗ). Сегодня, на фоне трудностей с финансированием здравоохранения в
период кризиса, эта дискуссия обострилась в связи с подготовкой в Совете
Федерации предложений о ликвидации фондов обязательного медицинского
страхования (ОМС) и возврате к прямому бюджетному финансированию
медицинской помощи. Одновременно с этим призывают развивать
обязательное и дополнительное к нему добровольное медицинское страхование
(ДМС) на основе принципов солидарности и социального равенства,
расширения страховых принципов, как, собственно говоря, это и
предусматривается в проекте «Стратегия развития здравоохранения Российской
Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг.» Напомним, что еще в одном
документе («Стратегия развития страховой деятельности в российской
Федерации до 2020 года», утверждено распоряжением Правительства РФ от
22.07.2013 № 1293-р) запланирована подготовка предложений по
совершенствованию системы ОМС в форме федерального закона. Указанные