4
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 5
Глава 1. Правовые основы оказания бесплатных
медицинских услуг
8
1.1. Нормативно-правовые акты, регламентирующие
оказание бесплатных медицинских услуг в системе социального
обеспечения
8
1.2. Условия оказания бесплатных медицинских услуг в
медицинской организации
16
1.3. Информирование потребителей бесплатных
медицинских услугах
21
1.4. Заключение договора на оказание бесплатных
медицинских услуг
23
1.5. Информированное добровольное согласие пациента
27
Глава 2. Практика оказания бесплатных медицинских услуг
в Республике Мордовия
34
2.1. Развитие системы государственных гарантий
бесплатной медицинской помощи
34
2.2. Программы государственных гарантий оказания
гражданам бесплатной медицинской помощи
43
Заключение
61
Список использованной литературы
Приложения
68
73
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы работы. Актуальность темы настоящего
исследования объясняется общим ухудшением состояния здоровья населения
России и, прежде всего людей трудоспособного возраста на фоне сокращения
общей численности населения является серьезным дестабилизирующим
фактором. Следует учитывать, что в настоящее время состояние здоровья
населения страны определяется как критическое. Беспрецедентное для мирного
времени сокращение численности населения, падение рождаемости, рост
смертности во всех возрастных группах, снижены показатели средней
продолжительности жизни, уровень заболеваемости населения имеет
тенденцию к росту. Вследствие естественной убыли число россиян за
последнее десятилетие уменьшилось почти на 9 миллионов человек.
Такое положение приводит к постоянному росту потребностей в
медицинской помощи. В результате государственное и муниципальное
здравоохранение не в состоянии обеспечить необходимый базовый уровень
медицинских услуг населению.
Осознание необходимости решения назревших вопросов здравоохранения
сопровождается существенным повышением общественного интереса к
проблемам правового регулирования предоставления медицинских услуг,
увеличением числа научных разработок, активизацией законотворчества в
данной сфере общественных отношений.
Таким образом, исследование вопросов оказания бесплатной
медицинской помощи в Российской Федерации является актуальным как для
теории, так и для практики правового регулирования социального обеспечения.
В данной работе предоставление бесплатной медицинской помощи проведено
на примере Республики Мордовия.
Степень изученности темы исследования.
В России интерес к
выбранной тематике выпускной квалификационной работы появилась в начале
90-х гг. XX в., когда государство находилось в ситуации перехода от одной
6
политической системы к другой, что вызвало тяжелое социально-
экономическое положение, снизился уровень и качество жизни населения, что
соответственно привело к ухудшению системы здравоохранения России. Тем
не менее, одной из наиболее существенных тенденций социальной политики
того времени является становление системы социального обеспечения,
широкое распространение и применение в практике реализации которой
получило оказание бесплатной медицинской помощи.
Вопросы особенностей правового регулирования оказания бесплатной
медицинской помощи в нашей стране неоднократно становились предметом
внимания российских ученых. Особо следует отметить работы А.Л. Благодир,
М.О. Буяновой, М.Л. Захарова, Э.Г. Тучковой, Л.Н. Шипулиной. Вместе с тем,
последнее комплексное изучение проблем оказания бесплатной медицинской
помощи в системе социального обеспечения, в т.ч. на региональном уровне,
фиксируется в 2012 году в работе Л.Н. Шипулиной.
Современных комплексных исследований, посвященных бесплатному
оказанию медицинской помощи в России на региональном уровне фактически
нет. С учетом этого в настоящей работе будет предпринята попытка правового
анализа правовых норм федерального и регионального законодательства в
области оказания бесплатной медицинской помощи на примере Республики
Мордовия.
Объектом настоящей работы являются общественные отношения,
возникающие в результате реализации права граждан на получение бесплатной
медицинской помощи в Российской Федерации и Республике Мордовия.
Предмет работы составляют правовые нормы международного и
национального российского права, в сфере регулирования оказания бесплатных
медицинских услуг в Российской Федерации и Республике Мордовия.
Целью настоящего исследования является общая правовая
характеристика прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в
Российской Федерации и Республике Мордовия.
7
Учитывая поставленную цель необходимо решить ряд исследовательских
задач:
- рассмотреть нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание
бесплатных медицинских услуг в Российской Федерации и Республике
Мордовия;
- изучить условия оказания бесплатных медицинских услуг в
медицинской организации;
- охарактеризовать информирование потребителей о бесплатных
медицинских услугах в Российской Федерации и Республике Мордовия;
- проанализировать заключение договора на оказание бесплатных
медицинских услуг;
- рассмотреть особенности информированного добровольного согласия
пациента;
- проанализировать развитие системы государственных гарантий
бесплатной медицинской помощи в России и Республики Мордовия;
- изучить программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации и Республики Мордовия бесплатной медицинской
помощи.
Методологическую основу работы составляют общенаучные методы
познания: анализ, синтез, аналогия, моделирование, абстрагирование,
обобщение и конкретизация, диалектика, толкование, функциональный,
системный и структурный подходы, а также специально-юридические методы
исследования: формально-юридический, сравнительно-правовой, технико-
юридический, правовое моделирование и др.
Теоретическую основу исследования составили труды таких видных
российских ученых: Баринов Н.П., Брагинский М.И., Кадыров Ф. Н., Максимец
Л.Г., Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин С.Н., Пищита А.Н. и т.д.
Структура работы. Выпускная работа состоит из введения, двух глав,
заключения и списка использованных источников.
8
Глава 1. Правовые основы оказания бесплатных
медицинских услуг
1.1. Нормативно-правовые акты, регламентирующие
оказание бесплатных медицинских услуг в системе социального
обеспечения
Каждому человеку предоставляется право на охрану здоровья и
медицинскую помощь.
Это право закреплено международными и национальными нормативно-
правовыми актами: Всеобщей декларацией прав человека (ст.25)
1
;
Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах
(ст.12)
2
; Протоколом № 1 oт 20 марта 1952г. к Европейской конвенции о защите
прав человека и основных свобод (ст.2)
3
, а также Конституцией РФ (ч.1 ст. 41)
4
.
Конституция также закрепляет: «медицинская помощь в государственных
и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам
бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов,
других поступлений».
Конституция РФ, определяя сущность Российской Федерации как
социального государства, к полному воплощению которой оно должно
стремиться, в ст. 7 в качестве одной из гарантий социальной защиты человека
указывает охрану труда и здоровья человека. Закрепление в ст. 17
конституционного положения о неотчуждаемости основных прав и свобод и их
принадлежности каждому от рождения предполагает, что, родившись, человек
в процессе сохранения и поддержания жизни и здоровья сможет этими правами
пользоваться. Гарантированное ст. 20 право каждого на жизнь, безусловно,
1
Всеобщая декларация прав человека от 10 декабря 1948 г. // Российская газета. 1998.
2
Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16
декабря 1966 г. // Ведомости Верховного Совета СССР. 1976. № 17 (1831).
3
Протокол №1 к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод
от 20 марта 1952 г. // СЗ РФ. 2001. № 2. Ст. 163.
4
Конституция Российской Федерации (принята 12 декабря 1993 г.) // Российская
газета. 1993. № 237.
9
предполагает использование всех возможных средств ее поддержания и
сохранения, в том числе посредством осуществления различных мер,
направленных на охрану здоровья, включая медицинскую помощь. Согласно ст.
37 труд должен осуществляться в условиях, отвечающих требованиям
безопасности и гигиены. Это возможно при соблюдении и выполнении
предусмотренных законодательством мер по охране здоровья, а также оказании
медицинской помощи в необходимых случаях. Болезнь, инвалидность,
материнство, детство - все, что связано с жизнью и здоровьем человека,
предусматривает конституционные гарантии и государственную защиту прав
человека (ст. 38, 39). В этом ряду и возмещение ущерба, причиненного
здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).
Реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и
медицинскую помощь способствует разработка и финансирование федеральных
программ охраны и укрепления здоровья населения, принимаемые меры по
развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека,
развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-
эпидемиологическому благополучию, а также установление федеральным
законом ответственности за сокрытие должностными лицами фактов и
обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.
Право на медицинскую помощь относится к числу «конституционно
защищаемых ценностей» и рассматривается как неотъемлемое и
неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Это
«фундаментальное, отправное юридическое установление, базовое для всей
системы конкретных прав и свобод, закрепленных за человеком в сфере
здравоохранения», обладает наивысшей юридической силой и подлежит
повышенной защите государства
1
.
1
Комарова В.В. Социальная государственность России и право на охрану здоровья,
медицинскую помощь // Право и государство: теория и практика. 2014. № 2(110). С. 35.
10
Указанное конституционное положение не всегда содержалось в
отечественных конституциях. В начале 60-х годов XX столетия В.С. Андреев
писал о необходимости закрепления в конституции бесплатного медицинского
обслуживания в качестве одного из основных прав граждан, рассматривая его
как самостоятельный элемент правоспособности граждан СССР (а не как
средство, гарантирующее право на материальное обеспечение в старости, в
случае инвалидности и временной нетрудоспособности)
1
. Решение этой задачи
осуществлялась поэтапно.
Основанием для получения любой бесплатной помощи в России является
заключение договора об оказании и оплате медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
По итогу заключения этого договора каждому выдается полис
обязательного медицинского страхования (полис ОМС), т.е. документ, который
дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и
поликлиниках на территории РФ.
Застрахованные лица - это граждане Российской Федерации, постоянно
или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане,
лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных
специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан,
осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность
2
.
Но на практике существует проблема, когда отсутствие полиса ОМС
является основанием для отказа в оказании той или иной медицинской помощи.
Тем более это противоречит ранее упомянутой 41 статье Конституции
РФ, которая гарантирует каждому право на медицинскую помощь.
Конституция РФ гарантирует предоставление этого права не застрахованным
лицам, а гражданам России, из чего следует, что достаточно быть просто
гражданином России, чтобы получить бесплатную медицинскую помощь.
1
Андреев В.С. Материальное обеспечение граждан СССР в старости, в случае
инвалидности и временной нетрудоспособности. М.: Госюриздат, 1963. В кн.: Андреев В.С.
Научные труды. Т. 2. М.: Изд. центр Ун-та имени О.Е. Кутафина (МГЮА), 2013. С. 20.
2
Всеобщая декларация прав человека от 10 декабря 1948 г. // Российская газета. 1998.
11
ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» закреплено право на оказание медицинской помощи,
которое предполагает под собой доступность для каждого гражданина
качественной медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемую
без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1
.
Важным вопросом является определение понятия качества
предоставляемой помощи.
Статья 2 Закона об основах охраны здоровья определяет качество
медицинской помощи как характеристики, отражающие:
- своевременность оказания этой помощи;
- правильность выбора методов диагностики, профилактики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи;
- достижение результатов.
Определение понятия своевременности не дается ни в одном правовом
акте, но если несвоевременность оказания помощи повлекла причинение вреда
здоровью пациенту, то ему предоставляется право подать жалобу в
обслуживающую его страховую организацию.
Сложным для понимания является также достижение результатов. При
этом важно знать, что медицинские учреждения финансируются страховыми
организациями в зависимости от количества больных, а не от результатов
лечения.
Мне представляется этот подход неправильным, т.к. это приводит к
заинтересованности медицинских организаций и медицинских работников в
большем количестве больных, чем в положительных результатах лечения.
1
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон
от 21.11.2011 № 323-ФЗ // Российская газета. 2011. № 263.
12
Согласно Закону о медицинском страховании (ст.40) контроль может
осуществляется в виде экспертизы качества медицинской помощи
территориальными ФОМС и страховыми МО
1
.
При этом, результативно было бы дополнить Закон о медицинском
страховании нормами, которые бы предусматривали застрахованным лицам
право на подачу заявления в страховую медицинскую организацию на изучение
результатов проведенного контроля и обжалование в суд или в ФОМС
результатов проведенной экспертизы.
Объектом критики также стало на сегодняшний день то, что действующая
система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам
медицинскую помощь в надлежащем объеме. В связи с этим, важно определить
какой объем помощи гарантированно должен предоставляться любому
обратившемуся за ней застрахованному лицу.
Федеральной программой (за исключением медицинской помощи,
оказываемой в рамках клинической апробации
2
) безвозмездно оказывается:
1. первичная медико-санитарная помощь (доврачебная, врачебная,
специализированная). Такая помощь включает в себя диагностику и
последующее лечение заболеваний, реабилитацию, наблюдение беременности в
условиях дневного стационара или амбулаторно.
Доврачебная оказывается медицинскими работниками со средним
образованием (фельдшеры, акушерки).
Врачебная оказывается врачами-терапевтами, врачами-педиатрами и
врачами общей практики.
Специализированная включает в себя профилактику, диагностику и
лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и
1
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : Федеральный
закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ // Российская газета. 2010. № 274.
2
О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов : Постановление
Правительства от 19 декабря 2016 г. № 1403 // СЗ РФ. 2017. № 1 (часть I). Ст. 159.
13
послеродовой период), требующих использования специальных методов и
сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
2. высокотехнологичная сопровождается применение сложных и (или)
новых методов лечения, а также методов с использованием клеточных
технологий, роботизированной техники, информационных технологий и
методов генной инженерии, основанных на достижениях науки и техники.
3.скорая и скорая специализированная это экстренная неотложная
помощь. Если необходимо, осуществляется эвакуация медицинскими
бригадами, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения
жизни и сохранения здоровья.
1. паллиативная - медицинские вмешательства, избавляющие от боли и
облегчающие другие тяжелые проявления заболевания, в целях облегчения
трудностей неизлечимо больных.
Немаловажно, какие гарантии предоставляет государство лицам, которые
имеют право на бесплатные, так называемые льготные, лекарства.
Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 "О
государственной поддержке развития медицинской промышленности и
улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"
1
закрепляет перечень лекарств и препаратов и конкретные категории граждан,
которые могут их получить бесплатно, либо с 50-процентной скидкой.
Группы населения, которые имеют право получить все лекарственные
средства, а также зубные протезы бесплатно
2
:
1
О государственной поддержке развития медицинской промышленности и
улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения : Постановление Правительства РФ от
30.07.1994 № 890 // Российская газета. 1994.
2
Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов для медицинского применения на 2019 год, перечня лекарственных препаратов
для медицинского применения, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для
обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или)
тканей, а также минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для