24
1.4. Заключение договора на оказание бесплатных
медицинских услуг
Гражданам РФ предоставляется бесплатная медицинская помощь по
программе обязательного медицинского страхования. Кроме того, граждане РФ
имеют право на получение дополнительных медицинских услуг на основе
добровольного медицинского страхования, а также за счет средств
предприятий, учреждений, своих личных средств. Законодательно не
закреплено определение понятия договора, по которому пациенту
предоставляются определенные медицинские услуги. Доктринального понятия,
признанного научным сообществом, так же не существует. Кроме того, нет
единообразия даже в определении его названия.
Чаще всего используют: договор оказания медицинских услуг
1
, договор
об оказании медицинских услуг
2
, договор возмездного оказания медицинских
услуг
3
. Следует отметить, что любой договор в исследуемой сфере, вне
зависимости от источника финансирования (бюджетных средств, средств
страховой организации, собственных средств заказчика) представляет собой
возмездный договор. Учитывая, что данный договор всегда является
возмездным, считаем излишним указывать эту характеристику в названии.
Поэтому более точным будет название договора, вытекающее из
толкования ч. 2 ст. 779 ГК РФ, – договор оказания медицинских услуг. Договор
оказания медицинских услуг представляет собой гражданско-правовую форму
оказания медицинских услуг. Заключается между медицинской организацией
как исполнителем (в том числе индивидуальным предпринимателем, частным
врачом) и пациентом (заказчиком) как потребителем медицинской услуги.
1
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности гражданско-
правового регулирования: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2014. С. 13.
2
Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: автореф. дис…. канд. юрид.
наук. Белгород, 2014. С. 20.
3
Шаяхметова А. Р. Специфика медицинской услуги как объекта гражданского права //
Бизнес, Менеджмент и Право. 2011. № 1. С. 109.
25
Нарушение положений договора влечет за собой гражданско-правовую
ответственность за вред, причиненный здоровью и жизни пациента.
Перед тем как будет заключен договор оказания медицинских услуг
потребитель (заказчик) должен быть уведомлен о возможности получения
бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и
территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи. Письменное согласие потребитель дает на
медицинское вмешательство по каждой услуге, указанной в договоре. Согласно
п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие гражданина
на медицинское вмешательство является обязательным условием такого
вмешательства. Заказчику (потребителю) должна быть предоставлена
информация в доступной форме о целях, методах оказания медицинской
помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах
оказания медицинской помощи.
А также, в письменной форме заказчик (потребитель) уведомляется о
необходимости соблюдения рекомендаций и указаний медицинской
организации, так как это является важным элементом оказания услуги. Иначе,
при несоблюдении назначенного режима лечения, снижается качество
предоставляемой услуги, что влечет невозможность завершения ее в срок или
отрицательное влияние на состояние здоровья потребителя. В соответствии с п.
1 ст. 426 ГК РФ договор на оказание медицинских услуг является публичным
договором.
Эта точка зрения подтверждается определением КС РФ от 06.06.2002 №
115-О. Из этого следует, что коммерческая организация не вправе оказывать
предпочтение какому-либо лицу при заключении договора, при этом цена
услуг, условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех
пациентов. В случае уклонения медицинской организации от заключения
26
договора потребитель вправе обратиться в суд с требованием о понуждении
заключить договор и возместить убытки, причиненные необоснованным
отказом от его заключения согласно п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ.
Пациент вправе отказаться от исполнения договора медицинских услуг и
потребовать полного возмещения убытков, если в установленный договором
срок недостатки оказанной услуги небыли устранены исполнителем; если им
обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные
существенные отступления от условий договора. Кроме того, пациенту
предоставлено право одностороннего отказа от исполнения договора, без
указания причин, при условии оплаты исполнителю фактически понесенных
расходов на основании ст. 782 ГК РФ. Причины отказа в данном случае
юридического значения не имеют.
Статья 782 ГК РФ закрепляет также право исполнителя на отказ от
исполнения услуг при условии полного возмещения заказчику убытков. Однако
специфика отношений по оказанию медицинских услуг не позволяет в полной
мере применить ст. 782 ГК РФ. Конституционный Суд РФ в определении от
06.06.2002 № 115-О указал, что обязанность заключения публичного договора,
каким является договор оказания медицинских услуг, при наличии
возможности оказать услуги означает в тоже время недопустимость
одностороннего отказа учреждения от исполнения обязательств по такому
договору. Представляется, что основанием для отказа исполнителя от
обязательств по договору оказания медицинских услуг может являться
отсутствие возможности оказать услугу в соответствии с условиями договора,
например, отсутствие технической возможности – выход из строя
оборудования. Эти ограничения свободы договора направлены на защиту
интересов потребителя
1
. В связи с тем, что заказчику предоставляют типовую
форму договора оказания услуг, то есть условия договора определены только
медицинской организацией, следует считать договор оказания медицинских
1
Габай П. Г. Договор на лечение или излечение пациента? // Медицинское право.
2015. № 1. С. 16.
27
услуг договором присоединения. Преимуществом такого договора, является
быстрота его заключения, так как условия договора не согласовываются с
каждым заказчиком в отдельности. Но бывают ситуации, когда договор
присоединения содержит условия ущемляющие права присоединившийся
стороны.
Разумеется, законодательно предусмотрена защита прав и интересов
присоединившейся стороны путем расторжения или изменения договора
присоединения на основании п. 2 ст. 428 ГК РФ. Однако когда речь идет о
жизни и здоровье человека, применение данной нормы является
неэффективным и не уместным средством защиты. Правительство РФ
ограничилось утверждением правил, которые содержат узкий объем
обязательных условий для изучаемого типа договора. Разумно было бы внести
в Правила предоставления медицинскими организациями платных
медицинских услуг порядок, по которому условия типового договора оказания
медицинских согласовываются медицинской организацией в Федеральной
службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и предусмотреть
ответственность медицинской организации.
1.5. Информированное добровольное согласие пациента
Необходимость информационного добровольного согласия (далее – ИДС)
продиктована требованиями Конституции РФ и Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от
21.11.2011 г.
ИДС непосредственно
он
связано с
на
конституционным правом
что
каждого (ст.
тот
41 Конституции
это
РФ; ч.
как
2 ст.
по
18, ч.
но
5 ст.
они
19, ч.
ты
1 ст.
из
22 закона
мы
№ 323-ФЗ
за
от 21.
вы
11.2011
так
г.):
- на
же
охрану жизни
от
и здоровья;
еще
- на информацию
бы
о фактах,
уже
создающих угрозу
для
жизни и
вот
здоровью;
- на
кто
оказание качественной
да
медицинской помощи;
до
28
- на информацию
ни
о состоянии
ну
здоровья, в
под
том числе,
где
о методах
сам
оказания
медицинской
раз
помощи, связанном
два
с ними
там
риске, возможных
чем
видах
медицинского
во
вмешательства, его
со
последствиях и
ли
результатах оказания
при
медицинской помощи;
без
- на отказ
он
от медицинского
на
вмешательства.
В
что
ч.ч.
тот
9-11
это
Закона № 323
как
-ФЗ от
по
21.11.
но
2011 г.
они
перечислены случаи,
ты
когда
медицинское
из
вмешательство может
мы
производиться без
за
согласия гражданина,
вы
одного из
так
родителей или
же
иного законного
от
представителя. Закон
еще
также
предоставляет
бы
право отказа
уже
от медицинского
для
вмешательства на
вот
любом
последующем
кто
этапе. Однако,
да
предметом настоящего
до
материала будут
ни
являться
особенности
ну
оформления согласия.
под
ИДС оформляется
где
работниками медицинской
сам
организации письменно
раз
в
виде
два
отдельного документа.
там
Этот документ
чем
подшивается в
во
медицинскую
документацию
со
пациента и
ли
в ней
при
хранится.
В
без
настоящее время
он
Минздрав РФ
на
разработал формы
что
ИДС для
тот
отдельных
случаев
это
медицинского вмешательства.
как
Например,
- для
по
случаев профилактических
но
прививок детям
они
(Приложение к
ты
Приказу
Минздравсоцразвития
из
№ 19н от
мы
26.01.
за
2009 г.);
вы
- для случаев
так
обращения за
же
получением первичной
от
медико-санитарной
еще
помощи при
бы
выборе врача
уже
и медицинской
для
организации (Приложение
вот
№ 2 к
кто
Приказу Минздрава
да
РФ от
до
20 декабря
ни
2012 г.
ну
№ 1177н);
- для
под
случаев применение
где
вспомогательных репродуктивных
сам
технологий
(Приложение
раз
к Приказу
два
Минздрава РФ
там
№ 107н от
чем
30.08.
во
2012 г.);
со
- для случаев
ли
оказания медицинской
при
помощи в
без
рамках клинической
он
апробации методов
на
профилактики, диагностики,
что
лечения и
тот
реабилитации
(Приложение
это
№ 2 к
как
Приказу Минздрава
по
РФ № 474н
но
от 21.
они
07.2015
ты
г.);
- для
из
случаев искусственного
мы
прерывания беременности
за
по желанию
вы
женщины (Приложение
так
к Приказу
же
Минздрава России
от
№ 216н от
еще
07.04.
бы
2016 г.).
уже
Разработанные Минздравом
для
РФ формы
вот
обязательны для
кто
применения.
29
Однако,
да
они не
до
универсальны. Законодательство
ни
не запрещает
ну
использовать формы
под
ИДС, подготовленные
где
медицинской организацией
сам
самостоятельно. Этот
раз
документ может
два
быть разработан
там
для любых
чем
частных
случаев
во
медицинского вмешательства
со
с учетом
ли
специфики деятельности,
при
документооборота конкретной
без
медицинской организации,
он
а также
на
интересов
медицинского
что
работника и
тот
пациента. В
это
частности, дополнительно
как
подготовленные формы
по
будут обеспечивать
но
соблюдение права
они
пациента на
ты
полную и
из
достоверную информацию
мы
о методах
за
оказания медицинской
вы
помощи, связанном
так
с ними
же
риске, последствиях
от
и результатах
еще
оказания
медицинской
бы
помощи в
уже
конкретном случае.
для
Количество ИДС
вот
законодательством не
кто
ограничено. Разработанные
да
Минздравом РФ
до
формы
могут
ни
быть взяты
ну
за основу.
под
В п.
где
6 ст.
сам
20 Закон
раз
№ 323-ФЗ
два
от 21.
там
11.2011
чем
г. строго
во
предписывает давать
со
ИДС на
ли
виды медицинского
при
вмешательства, включенные
без
в перечень,
он
утвержденный Приказом
на
Минздравсоцразвития РФ
что
№ 390 от
тот
23 апреля
это
2012 г.,
как
при получении
по
первичной медико
но
-санитарной помощи
они
при выборе
ты
врача и
из
медицинской организации.
мы
В законе
за
сказано также,
вы
что ИДС
так
дается по
же
форме,
утвержденной
от
Приказом Минздрава
еще
РФ от
бы
20 декабря
уже
2012 г.
для
№ 1177н.
Однако,
вот
указанное требование
кто
касается только
да
случаев реализации
до
программы
государственных
ни
гарантий.
Что
ну
касается содержания
под
ИДС, то,
где
как указано
сам
выше, оно
раз
оформляется в
два
отношении медицинского
там
вмешательства, то
чем
есть различных
во
видов
медицинских
со
обследований и
ли
(или) медицинских
при
манипуляций по
без
отношению к
он
пациенту, которые:
на
- выполняются медицинским
что
работником и
тот
иным работником,
это
имеющим
право
как
на осуществление
по
медицинской деятельности;
но
- затрагивают физическое
они
или психическое
ты
состояние человека;
из
- имеют профилактическую,
мы
исследовательскую, диагностическую,
за
лечебную, реабилитационную
вы
направленность;
30
- направлены
так
на искусственное
же
прерывание беременности
от
(ч.5
еще
ст. 2
бы
Закона № 323
уже
-ФЗ от
для
21.11.
вот
2011 г.).
кто
Согласно требованиям
да
законодательства РФ,
до
содержание этого
ни
документа
всегда
ну
должна составлять
под
полная и
где
достоверная информация:
сам
- о целях
раз
медицинской помощи;
два
- о методах
там
оказания медицинской
чем
помощи;
- о
во
риске, связанном
со
с методами
ли
оказания медицинской
при
помощи;
- о
без
возможных вариантах
он
медицинского вмешательства;
на
- о возможных
что
последствиях медицинского
тот
вмешательства;
- о
это
предполагаемых результатах
как
оказания медицинской
по
помощи.
По
но
форме изложения
они
информация в
ты
ИДС должна
из
быть простой,
мы
доступной и
за
понятной человеку,
вы
не обладающему
так
специальными
медицинскими
же
познаниями.
Отдельной
от
строкой в
еще
ИДС необходимо
бы
проинформировать пациента
уже
о
его
для
праве на
вот
отказ от
кто
медицинского вмешательства,
да
праве на
до
его прекращение
ни
на любом
ну
этапе. Документ
под
должен содержать
где
информацию о
сам
возможных
последствиях
раз
таких действий.
два
Кроме того,
там
в ИДС
чем
необходимо прямо
во
указать на
со
то, что
ли
согласие дается
при
пациентом добровольно
без
без принуждения,
он
форма изложения
на
информации
является
что
доступной, по
тот
объему информация
это
является полной
как
и достаточной
по
для
принятия
но
положительного решения.
они
Важным реквизитом
ты
этого документа
из
является дата.
мы
В ИДС
за
с учетом
вы
специфики медицинского
так
вмешательства могут
же
быть
включены
от
и другие
еще
важные положения
бы
в интересах
уже
пациента, медицинского
для
работника и
вот
медицинской организации.
кто
Законодательство устанавливает
да
возможность подписания
до
ИДС:
- самим
ни
гражданином, в
ну
отношении которого
под
производится медицинское
где
вмешательство;
- одним
сам
из родителей
раз
или иным
два
законным представителем
там
гражданина, в
чем
отношении которого
во
производится медицинское
со
вмешательство.
31
В
ли
большинстве случаев
при
подпись на
без
ИДС проставляет
он
сам гражданин,
на
в
отношении
что
которого производится
тот
медицинское вмешательство.
это
Один из
как
родителей или
по
иной законный
но
представитель ставит
они
подпись на
ты
документе в
из
исключительных случаях,
мы
установленных законодательством
за
(ч.2
вы
ст.20,
так
ст. 47
же
Закона № 323
от
-ФЗ от
еще
21.11.
бы
2011 г.):
уже
- в отношении
для
лица, не
вот
достигшего возраста
кто
15 лет
да
или лица,
до
признанного
в
ни
установленном законом
ну
порядке недееспособным,
под
если такое
где
лицо по
сам
своему
состоянию
раз
не способно
два
дать согласие
там
на медицинское
чем
вмешательство;
- в
во
отношении лица,
со
не достигшего
ли
возраста 18
при
лет, при
без
трансплантации
(пересадке)
он
органов и
на
тканей;
- в
что
отношении несовершеннолетнего
тот
больного наркоманией
это
при оказании
как
ему наркологической
по
помощи или
но
при медицинском
они
освидетельствовании
несовершеннолетнего
ты
в целях
из
установления состояния
мы
наркотического либо
за
иного токсического
вы
опьянения (за
так
исключением установленных
же
законом
случаев).
от
Рядом с
еще
подписью пациента
бы
или его
уже
родителя/законного
для
представителя
всегда
вот
проставляется подпись
кто
медицинского работника.
да
Наличие ИДС
до
в медицинской
ни
организации – это
ну
лицензионное
требование,
под
обязательное для
где
соблюдения.
Отсутствие
сам
данного документа,
раз
а также
два
недостатки в
там
его оформлении
чем
правоприменительные органы
во
оценивают в
со
качестве административного
ли
правонарушения и
при
применяют ответственность
без
по ч.
он
3, 4
на
ст. 14.
что
1 КоАП
тот
РФ.
Ниже
это
приведем примеры
как
правоприменительной практики
по
арбитражных
судов
но
1
.
«Из выписки
они
следует, что
ты
22.02.
из
2018 - 23.
мы
02.2018
за
гр. Космач
вы
В.Д.
так
была
оказана
же
медицинская (стоматологическая)
от
помощь. Доказательство
еще
получения
информированного
бы
добровольного согласия
уже
указанного пациента
для
в материалы
вот
дела не
кто
представлено.
1
Дело № А58-2579/2018 от 19 ноября 2018 г. // Архив Четвертого арбитражного
апелляционного суда, 2018.
32
Представленная
да
выписка, амбулаторная
до
карта не
ни
содержат указания
ну
о
том,
под
что Космач
где
В.Д.
сам
дала информированное
раз
добровольное согласие
два
на
медицинское
там
вмешательство.
В
чем
силу указанного
во
суд первой
со
инстанции пришел
ли
к выводу,
при
что данные
без
действия обоснованно
он
квалифицированы административным
на
органом в
что
качестве нарушения
тот
правил предоставления
это
платных медицинских
как
услуг,
которые
по
образуют объективную
но
сторону административного
они
правонарушения
по
ты
части 3
из
статьи 14.
мы
1 КоАП
за
РФ».
«В
вы
ходе проверки
так
установлены факты
же
нарушения обществом
от
лицензионных требований
еще
и условий
бы
при осуществлении
уже
медицинской
деятельности
для
1
:
- в нарушение
вот
статьи 20
кто
Федерального закона
да
от 21.
до
11.2011
ни
№ 323-ФЗ
ну
«Об основах
под
охраны здоровья
где
граждан в
сам
Российской Федерации
ра!
» - в
медицинской
два
карте амбулаторного
там
больного № 587,
чем
индивидуальных картах
во
беременных № № 24,
со
26, 2,
ли
21, 20
при
- отсутствует информированное
без
добровольное согласие
он
гражданина или
на
его законного
что
представителя на
тот
медицинское вмешательство.
это
Арбитражный суд
как
Астраханской области,
по
исследовав представленные
но
административным органом
они
доказательства в
ты
порядке ст.
из
71 АПК
мы
РФ, привлек
за
общество к
вы
административной ответственности
так
по части
же
4 статьи
от
14.1
еще
КоАП
РФ
бы
».
Перечисленные выше
уже
нарушения относятся
для
к числу
вот
грубых нарушений
кто
лицензионных требований,
да
факт их
до
совершения документально
ни
подтвержден и
ну
не оспаривается
под
обществом. В
где
связи с
сам
этим судами
раз
верно установлено
два
наличие
в
там
действиях общества
чем
события административных
во
правонарушения,
предусмотренного
со
ч.4
ли
ст. 14.
при
1 Кодекса
без
».
«По результатам
он
выявленных нарушений
на
1
… составлен протокол
что
об
административном
тот
правонарушении… по
это
части 3
как
статьи 14.
по
1 КоАП
но
РФ.
1
Дело № Ф06-6352/2019 от 3 марта 2019 // Архив ФАС Поволжского округа, 2019.
33
Протоколом
они
об административном
ты
правонарушении… при
из
осуществлении
медицинской
мы
деятельности Обществу
за
вменены грубые
вы
нарушения
лицензионных
так
требований, предусмотренных
же
лицензией, Положений
от
о
лицензировании
еще
медицинской деятельности,
бы
утвержденного Постановлением
уже
Правительства Российской
для
Федерации от
вот
16.04.
кто
2012 № 291
да
(далее -
Положение),
до
а именно:
ни
- в представленном
ну
информированном добровольном
под
согласии от
где
23.08.
сам
2018 г. не
раз
содержатся данные:
два
от какого
там
гражданина оно
чем
получено
(отсутствуют
во
фамилия, имя,
со
отчество гражданина),
ли
что является
при
нарушением
пункта
без
28 Правил
он
предоставления медицинскими
на
организациями платных
что
медицинских услуг,
тот
утвержденных Постановлением
это
Правительства Российской
как
Федерации от
по
04.10.
но
2012 № 1006
они
».
Административным органом
ты
в ходе
из
проведенной проверки
мы
установлено
выполнение
за
врачом-гематологом
вы
по отношению
так
к пациенту
же
медицинских
манипуляций
от
без его
еще
согласия, что
бы
послужило поводом
уже
к возбуждению
для
дела об
вот
административном правонарушении
кто
по признакам
да
части 4
до
статьи 14.
ни
1 КоАП
ну
РФ
2
. Судом
под
при рассмотрении
где
дела о
сам
привлечении к
раз
административной
ответственности
два
установлено, что
там
медицинское вмешательство
чем
по отношению
во
к пациенту
со
выполнено по
ли
экстренным показаниям
при
по решению
без
консилиума
врачей,
он
то есть
на
является случаем
что
допустимого медицинского
тот
вмешательства без
это
согласия пациента
как
в соответствии
по
с частями
но
9 и
они
10 статьи
ты
20 Закона
из
об основах
мы
охраны здоровья.
за
Доказательств обратного,
вы
административным органом
так
не
представлено.
же
Аналогичные выводы
от
сделал Одиннадцатый
еще
арбитражный
апелляционный
бы
суд в
уже
постановлении от
для
15 января
вот
2019 г.
кто
по делу
да
№ А55-20037
до
/2014.
1
Дело № А56-31485/2015 от 2 октября 2015 г. // Архив Тринадцатого арбитражного
апелляционного суда, 2015.
2
Дело № Ф03-6005/2015 от 20 января 2016 г. // Архив ФАС Дальневосточного округа,
2016.