16
В своей статье Труфанова Т.А. отмечает, что на наличие
профессионального стресса могут указывать различные признаки
15
. Во-первых,
в отдельную группу выделяются когнитивные симптомы стресса, которые
включают в себя сложности с запоминанием новой информации,
неорганизованность, рассеянность внимания, нарушения концентрации
внимания, скачки мыслей, бессонница, трудности засыпания и ночные
кошмары. Во-вторых, профессиональный стресс находит своё проявление и со
стороны эмоциональной сферы человека: появляется раздражительность и
вспыльчивость, человек чувствует беспокойство и не имеет возможности
расслабиться, возникает чувство усталости и перегруженности, возрастает
уровень тревоги, отмечается нервозность, враждебность и гнев по отношению к
другим, в тяжелых случаях возможны мысли о самоубийстве. В-третьих, для
проявлений профессионального стресса характерны физические симптомы:
человек может испытывать различные по локализации боли, возможны диарея,
запор и частое мочеиспускание, отмечается быстрое сердцебиение, мышечные
спазмы, покраснение кожи, холодные или потные руки, усталость, слабость и
вялость всего организма. Кроме того, со стороны поведения так же отмечаются
изменения: возможно недоедание, либо же, напротив, переедание, нарушения
сна, изоляция от других людей, проблемы с общением, употребление алкоголя,
курение, импульсивные поступки, навязчивое поведение, снижение
производительности, ложь для прикрытия плохой работы и т.д.
Профессиональный стресс, как и любой другой стресс, имеет
определенную динамику. Выделяются три основных стадии развития
стрессового состояния у человека: нарастание напряженности, собственно
стресс, снижение напряженности.
По продолжительности первая стадия может быть различной: напряжение
может накапливаться несколько минут, либо несколько дней, даже месяцев. В
любом случае, на этой стадии поведение человека полярно изменяется:
15
Труфанова, Т.А. Современные подходы к управлению профессиональными стрессами / Т.А. Труфанова //
Вестник Тамбовского университета. Серия: Гуманитарные науки. - 2015. - № 4 (144). - С. 76.
17
спокойный человек становится раздражительным, общительный человек
становится мрачным и замкнутым. В целом, стадия нарастания напряженности
характеризуется отчуждением в межличностном общении, самоконтроль
постепенно ослабевает.
На второй стадии также характерны изменения самоконтроля:
происходит либо частичная, либо полная его потеря. Таким образом, некоторые
свои действия человек осознает не полностью. Исчерпав свои энергетические
ресурсы (достигнув высшего напряжения), человек ощущает усталость и
опустошение. По длительности вторая стадия также как и первая
индивидуальна – может длиться от нескольких минут до нескольких недель.
На третьей стадии, переживая чувство вины, человек постепенно
возвращается «к самому себе».
В случае длительного и продолжительного воздействия стрессоров в
профессиональной среде может возникнуть эмоциональное выгорание. Этот
термин был введен еще в 1974 году американским психологом Фреденбергом.
Он рассматривал группу специалистов, которые работали в кризисных центрах
и психиатрических клиниках
16
. Позднее данный феномен исследовала другой
зарубежный психолог К. Маслач
17
. Она рассматривает два аспекта
эмоционального выгорания: физическое и эмоциональное истощение. Также в
её работах указано на то, что синдром профессионального выгорания
усугубляет наличие специфических требований к работе. Согласно
международной классификации болезни МКБ – 10 – синдром эмоционального
выгорания является фактором, влияющим на здоровье населения и обращение в
учреждения здравоохранения. Ему присвоим диагностический статус. Рублика
Z 73.0
18
– переутомление (состояние истощения жизненных сил), также есть
16
Орел, В.Е. Исследование психического выгорания в отечественной и зарубежной психологии / В.Е. Орел //
Проблемы общей и организационной психологии: Сб. науч. тр. / Под ред. А.В. Карпова. – Ярославль, 1999. – С.
79.
17
Maslach, C.P. Maslach, Burnout Inventory / C. Maslach, S.E. Jackson, M.P. Leiter // Palo Alto, CA: Consulting
Psychologists Press. – 1996. – P.175.
18
МКБ -10. Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни. (Z73) Режим
доступа: http://mkb-10.com/index.php?pid=22502 (дата обращения 16.02.2018 г)
18
Z56.6
19
- другое физическое и психическое напряжение в работе.
Существует трехфакторная модель профессионального выгорания К. Маслач и
С. Джексоном. Согласно данной модели, эмоциональное выгорание
представляет собой трехмерный конструкт, который включает в себя
эмоциональное истощение как ядро данной структуры, деперсонализацию и
редукцию личностных достижений. Эти 3 компонента взаимно дополняют друг
друга. Эмоциональное выгорание представляет собой кризис, который
отражается на всей системе профессиональных взаимоотношений личности.
Рассматривая эмоциональное выгорания в аспекте профессионального
стресса, следует обратить внимание на исследования Перлмана и Хартмана,
которые предложили три измерения выгорания. Во-первых, физиологическое
измерение, которое связано с физическим истощением организма. Во-вторых,
аффективно-когнитивное измерение, проявляющееся в эмоциональном
истощении, деперсонализации, эмоциональном перенапряжении, чувстве
опустошённости, исчерпанности своих эмоциональных ресурсов и т.д. И, в-
третьих, поведенческое, которое проявляется в снижении общей рабочей
продуктивности и деперсонализации работников и других симптоматических
типах поведения.
В дальнейшем, систематизировав основные характеристики синдрома
эмоционального выгорания, Перлман и Хартман разработали опросник для его
количественной оценки
20
. Их исследования показали, что при синдроме
эмоционального выгорания человек испытывает следующие переживания:
эмоциональное истощение – переживание опустошенности и бессилия;
деперсонализация – разлад и нежелание поддерживать отношения с другими
людьми, в том числе с клиентами; выражается в проявлении черствости,
бессердечности и цинизма; редукция личных достижений – их занижение,
потеря смысла в затрате усилий на рабочем месте.
19
МКБ -10. Проблемы, связанные с работой и безработицей (Z56). Режим доступа: http://mkb-
10.com/index.php?pid=22375 (дата обращения 16.02.2018 г)
20
. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. - 2-е изд. СПб.:
Питер, 2008. – С.65.
19
Некоторые японские исследователи дополнили модель К. Маслач,
включив в нее еще один фактор «Involvement», который характеризуется
головными болями, нарушениями сна, раздражительностью и агрессивностью,
а также наличием химических зависимостей (табакокурение, алкоголизм).
Для того чтобы справиться со специфическими внешними и внутренними
требованиями профессии, которые вызывают чрезмерное напряжение человека
или превышают его возможности, необходимо использовать разнообразные
ресурсы личности, в том числе адекватные стратегии совладающего поведения.
Данной проблеме посвящено значительное число статей и монографий
следующих авторов: C.Cooper, P.Dewe; M.Dollard, A.Winefield, В.А.Абабков,
М.Пере; Л.И.Анцыферова; Т.Ю.Бильгильдеева, Т.Л.Крюкова; В.А.Бодров;
Н.Е.Водопьянова; Л.А.Китаев-Смык; С.К.Нартова-Бочавер. В них копинг
рассматривается с разных точек зрения: как один из способов психологической
защиты, как совокупность индивидуально-личностных особенностей,
обусловливающих преодоление стресса, как поведение, зависящее от
требований среды, действующего стрессора, как динамический процесс
столкновения личности со стрессовой ситуацией
21
.
Понятие копинг – механизм не имеет однозначного определения, оно
объединяет в себе множество ипостасей и имеет сложную историю
22
. Впервые
термин копинг появился в психологической науке в 1962 году, он был введен Л.
Мэрфи. В 1974 году Л. Мэрфи дал следующее определение выведенного им
понятия «копинг», он обозначил его как «некую попытку создать новую
ситуацию, будь она угрожающей, опасной, ставящей в неловкое положение или
радостной и благоприятной»
23
. Позднее понятие «coping» связали с понятием
стресс. Копинг – механизмы стали рассматривать как когнитивные,
эмоциональные и поведенческие стратегии, целью действия которых является
21
Туренко, Е.А. Особенности совладания учителей с профессиональным стрессом / Е.А Туренко // Вестник
Санкт-Петербургского университета. Серия 12: Психология. Социология. Педагогика. – 2010. – № 4. – С.190.
22
Compas B.E., Connor-Smith J., Saltzman S., Thomsen A., Wadsworth S. Coping with stress during childhood and
adolescence: problems, progress, and potential in theory and research // Psychological Bulletin. 2001. - Vol. 127. - N 1.
- P. 111.
23
Murphy L. Coping vulnerability and residience in childhood – coping and adaptation / L.Murphy. N.Y. 1974. –
P.116.
20
снижение стрессового влияния. Поэтому основные исследования совладающего
поведения проходили в рамках психологии стресса. Отсюда вытекает и
основная задача изучения копинг – стратегий – выработка таких механизмов,
которые способствовали бы более эффективному совладанию со стрессовыми
воздействиями и как следствие индивиды были бы более адаптированы в
социальной среде
24
. Также следует отметить, что если в западной
психологической практике принято употреблять понятие «coping» то в
отечественной психологии нет такого терминологического единства: наряду с
понятием копинг используются такие понятия как «совладание» или
«совладающее поведение», «психологическое преодоление», «копинг -
механизм» или «копинг - поведение».
Малкина–Пых И.Г. определяет совладающее поведение (копинг) –
«поведение, направленное на приспособление к обстоятельствам и
предполагающее сформированное умение использовать определенные средства
для преодоления эмоционального стресса»
25
.
Таким образом, копинг – механизмы защищают личность от пагубных
последствий влияния стрессовых ситуаций и от развития хронического стресса.
В организациях необходимо создание программ обучения конструктивному
преодолению профессионального стресса, что, в свою очередь, будет
способствовать и предотвращению развития профессиональных деформаций.
1.2 Особенности стресса у врачей
Наиболее часто профессиональный стресс возникает у представителей
профессий системы «человек – человек». Поэтому особое внимание следует
уделить профессиональному стрессу, которому подвергаются врачи, так как его
24
Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования// Эмоциональный стресс: физиологические
и психологические реакции/ Под ред. Л. Леви, В. Н. Мясищева. Спб., 2007.- C.148.
25
Малкина–Пых И.Г. Стратегии поведения при стрессе. // Московский психологический журнал. – 2005. № 12.
– C.78.
21
последствия имеют высокую социальную и экономическую цену
26
. Однако в
России профилактике профессионального стресса и эмоционального выгорания
пока уделяется недостаточное внимание. Между тем ущерб от этой проблемы,
если ее не решать, составляет в среднем 4% валового национального дохода
страны. Потому что вначале эмоционального выгорания у врачей отмечается
только психосоматический компонент, а затем к нему присоединяются и
различные психогенные реакции, которые ведут к разрушению личности и
здоровья специалистов, на которых затрачены большие деньги и масса
времени.
Профессиональному стрессу подвергается большое количество
медицинских работников, что выражается в различной симптоматике и
отражается на здоровье и личности специалиста. Например, в 1992 году в
Англии было проведено исследование, в котором было установлено, что 40%
всех случаев нетрудоспособности врачей были связаны со стрессом. Третья
часть всех исследуемых специалистов принимали медикаментозные средства
для того, чтобы снять эмоциональное напряжение. Кроме того, у некоторых
обследуемых лиц были выявлены симптомы депрессии и тревоги, и большое
количество респондентов принимали алкоголь для облегчения своего
состояния. Все полученные данные способствовали тому, что в
Великобритании для врачей стали проводить регулярные семинары по
диагностике и преодолению профессионального стресса, а также в середине
девяностых годов в Британской медицинской ассоциации открыли
круглосуточную службу психологической поддержки для медработников.
По последним данным высокой степени эмоционального выгорания на
фоне переживаемого стресса достигли 49,7% врачей первичного звена
27
. Кроме
того, проблема эмоционального выгорания затрагивает всё более молодых
специалистов. Как отмечает Огнерубов Н.А., первые признаки эмоционального
26
Леонова А. Б., Багрий М. А. Синдромы профессионального стресса у врачей разных специализаций // Вестник
Московского университета. Серия 14: Психология. — 2009. — № 3. — С. 48.
27
Саблина Т. А., Бутенко Т. В. Синдром профессионального выгорания средних медицинских работников //
Медицинская сестра. — 2011. — № 2. – C.113.
22
истощения впервые начинают появляться уже в возрасте 30 до 40 лет, когда
частично утрачивается интерес к работе, деформируется отношение с
пациентами и коллегами, негативно оцениваются собственные успехи,
достижения
28
.
Также важно отметить, что профессиональный стресс, переживаемый
врачами, отражается не только на здоровье врача, но и на пациентах. Целым
рядом исследований установлено, что постепенно прогрессирующая на фоне
стресса профессиональная деформация у медиков, достаточно часто приводит к
тому, что при высокой степени «выгорания» нарастает тенденция к
негативному, нередко даже скрыто-агрессивному, отношению к пациентам,
общению с ними в односторонней коммуникации путем критики, оценок,
давления, от чего, естественно, страдают обе стороны.
К основным причинам возникновения профессионального стресса и
эмоционального выгорания Таткина Е.Г. относит организационные и
профессиональные факторы. К организационным факторам относятся высокая
рабочая нагрузка; низкая социальная поддержка со стороны руководства и
коллег, либо её отсутствие; недостаточное вознаграждение выполненной
работы; невозможность влиять на принятие решений; строгое подчинение
определенным правилам; неоднозначные требования в работе; постоянная
монотонная и однообразная деятельность; невозможность проявлять истинные
эмоции; отсутствие отдыха, отпусков и выходных. К профессиональным
факторам риска возникновения профессионального стресса и выгорания
относятся: работы с тяжелыми больными (пациенты с онкологией,
геронтологические, суицидальные, а также зависимые пациенты).
Ещё одним предрасполагающим к возникновению стресса фактором
является сама личность врача. Исходя из множества проведенных
исследований, было установлено, что среди врачей широко распространено
представление о том, что испытывать стресс в работе равнозначно неудаче и
28
Огнерубов Н.А. Синдром эмоционального выгорания у врачей-терапевтов / Н.А. Огнерубов,
М.А.Огнерубова// Вестник ТГУ. – 2015. – № 2(20). – С. 309.
23
собственной слабости. Благодаря многим исследованиям выяснено, что среди
врачей широко распространено представление о том, что стресс в работе
равнозначен неудаче и собственной слабости. Именно поэтому он вызывает
основанное на чувстве вины отрицание и приводит к тому, что врачам трудно
признаваться в наличии этих проблем, соответственно, трудно делиться ими и
решать их. Соответственно, развитию стресса способствуют определенные
личностные особенности. К личностным особенностям как предикторам
выгорания Таткина Е.Г. относит высокий уровень эмоциональной лабильности;
высокий уровень контроля собственных отрицательных эмоций; склонность к
повышенной тревоге и депрессии; ригидность
29
.
Психолог H. Frendenberger описывает «сгорающих» как сочувствующих,
гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей и
одновременно неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми
идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся.
Багрий М.А. в своём исследовании выделяет факторы развития
профессионального стресса, как общие для всех врачей, так и специфические
(для врачей различных специальностей). Общими факторами в деятельности
врачей являются: наличие конфликта между регламентом и реальными
условиями исполнения работы, чрезмерная продолжительность рабочего дня
(превышающая 8 часов в день), жесткая регламентация процесса работы,
заниженная оплата труда. Специфичными факторами напряженности в разных
видах врачебной деятельности являются: регулярная работа в ночные часы и
частые дежурства в выходные дни у хирургов и реаниматологов, слабая
материально-техническая база у врачей-хирургов, высокая степень моральной и
юридической ответственности у врачей-терапевтов. Максимальный уровень
стресса был выявлен автором у врачей-реаниматологов, для которых наиболее
стрессогенными факторами являются: условия и организация труда,
социальные отношения, вознаграждение за труд, субъективно заниженное
29
Таткина Е. Г. Синдром эмоционального выгорания медицинских работников как объект психологического
исследования// Вестник Том. гос. пед. ун-та. Сер. 11, Психология.– 2009. — Вып. 11. — С. 133.
24
вознаграждение за труд. Высокий уровень стресса, который развивается под
воздействием другого комплекса стресс-факторов – высокая сложность,
новизна трудовых задач, решение которых требует нестандартного подхода, –
зафиксирован у врачей-хирургов. Для врачей терапевтов характерен
выраженный уровень стресса, на формирование которого оказывают влияние
низкая сложность задач и субъективно заниженная оценка значимости труда
30
.
Также следует рассмотреть такой фактор, способствующий
возникновению профессионального стресса у врачей как изменение отношений
«врач-пациент» в настоящее время. Ранее врач воспринимался пациентом как
сакральный носитель сокровенного знания и то, что рекомендовал и говорил
врач воспринималось как единственно возможное верное решение и не
подвергалось ни малейшему сомнению, но в настоящее время ситуация
несколько изменилась. Пациенты не снимают ответственности за своё здоровье
с врача, они по-прежнему уверены в том, что за их здоровье отвечает в первую
очередь доктор, однако при этом вся информация, полученная от доктора,
подвергается пациентами сомнению и перепроверяется. То есть существует
проблема доверия ко врачу в настоящее время. И поэтому, как отмечают
Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е., Красильникова М.Д. сами врачи отмечают,
что повышается уровень требований к ним со стороны пациентов
31
.
Врачи согласны с тем, что в последние годы, главным образом, благодаря
свободному доступу в Интернет, растет общая осведомленность пациента о
своей болезни. Однако Геращенко Л.И. и Крещик А.В. в своей работе
указывают, что, несмотря на то, что специализированная информация
становится доступной большим слоям населения, это формирует лишь
«ложную медицинскую грамотность»
32
. Порой пациенты слепо доверяют
Интернету и рассматривают врача просто как механического исполнителя тех
30
Багрий, М.А. Особенности развития профессионального стресса у врачей разных специализаций / М.А.
Багрий, А.Б. Леонова // Российский Научный Журнал. – 2009. - №1 – С. 98.
31
Бесстремянная Г.Е. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет / Г.Е. Бесстремянная, М.Д.
Красильникова, Л.Н. Овчарова, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова. Руководитель: С.В. Шишкин - М.:
ГУ ВШЭ, 2004. – С.49.
32
Геращенко Л. И., Крещик А. В. Проблема профессионального выгорания врачей: социологический анализ. //
Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2013. – Т. 3. – С. 883.
25
рекомендаций, которые представлены в Интернете
33
. У врачей же, в свою
очередь, появляется необходимость убеждать пациента в правильности
назначенного им лечения, в его целесообразности и необходимости. При этом
сами медики расценивают такие ситуации как результат отсутствия прежнего
уважения граждан к врачам.
Кроме того, многие врачи отмечают, что нарастание напряженности в
отношениях с пациентами нагнетается ещё и средствами массовой
информации. Грещенко Л.И. И Крещик А.В. отмечают, что сегодня мы
сталкиваемся с ситуацией, когда СМИ формируют негативный образ врача,
«профессия теряет свое лицо». В общественном мнении формируется
негативный образ врача, снижается его авторитет. Этому способствует
популяризация отдельных эпизодов врачебных ошибок, коррупции в системе
здравоохранения. В результате создается фантом в массовом сознании, который
с одной стороны «занижает» роль врача, с другой предъявляет завышенные
требования к профессионализму, этичности, ответственности за решения.
Исторически предписанный высокий статус врача, который достигается
личными усилиями и результатами длительного обучения, требует от личности
больших физических и душевных затрат, а также осознания ею реальной
полезности своих социальных функций для общества. Однако
идеализированные ожидания от работы и жизни в целом, а также чрезмерное
стремление к доказательству собственной ценности – это и есть фактор
эмоционального выгорания. Характер отношения к профессии начинает
меняться в зависимости от того, насколько совпадают ожидания врачей от
профессиональной деятельности с ее реалиями. Таким образом, недооценка
ролевого статуса врача, утрата значения важной миссии врача в современном
обществе вступает в конфликт с попытками врача доказать свою ценность, с
чего и начинается процесс профессионального выгорания. Anthony L. Back;
Karen E. Steinhauser в своей работе указывают на то, что выгорание не
33
Чирикова А.Е. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений / А. Г.
Чирикова, С. В. Шишкин // Мир России. - 2014. - № 2. - С. 164.