35
желании пройти лечение подписывает, так называемое, Информир ованное
добровольное согласие на медицинское вмешательство. После чего
отправляется на лечение, прекратить которое в любой момент - являе тся его
законным правом.
Недобровольная госпитализация, согласно статьи 13/29 закона «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
12
,
осуществляется в случае совершения больным общественно опасных д еяний;
если такой больной представляет угрозу для самого себя или окружающих;
находится в состоянии беспомощности, неспособнос ти самостоятельно
удовлет ворять основные жизне нные потребности; или в случае возможного
получения суще ственного вреда здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если такой человек остается без психиатрической
помощи.
Последние условия относятся, как правило, к пожилым людям, которые
ввиду прекл онного возраста уже не в с остоянии в пол ной мере
самостоятельно удовлетворять с вои потребности. Особенно осложняет
ситуаци ю наличие психического расстройства у такого человека, которое
иногда влияет на помутнее рассудка - бол ьной явно нуждается в помощи,
причем даже не столько в лечении от своего пс ихического заболевания,
сколько в натуральной социальной помощи: чистой одежде, возможности
сходить в душ и регулярно питаться, общаться с другими людьми. Но сам
больн ой може т настаивать на полной удовлетворенности своей жизнью и
нежелании проходить л ечение. В таком случае, окончательное реш ение
принимает опекун.
Однако, тем не менее, если образ действий подопечного дает основание
подозревать у него наличие психических расстройств, проявляющихся в
поведении, сильно отклоняющимся от нормы, в частности чрезме рная
агрессия по отношению к окружающим, то такое лицо может быть
освидетельствовано без согласия самого лица или его опекуна. Так же
36
согласно части 3 статье 26 закона РФ «О психической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании»
31
определены новые условия оказания
психиатрической помощи, оказываемой в амбулаторных ус л овиях:
«Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия
лица, страдающего психическим расстройством, или его законного
представителя в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 27 настоящего
Закона
31
, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья
лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему
необходимой медицинской и социальной помощи». Часть 1 статьи 27
настоя щего Закона
31
гла сит: «Диспансерное наблюдение может
устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным
психическим рас стройством с тяжелыми стойкими или часто
обостряющимися болезненными проявлениями».
Решением вопроса о необходимости установления д испансерного
наблюдения и его прекра щен ия занимается врачебная комиссия, назначенная
администрацией лечебного учре ждения. Принятое решение врача о
необходимости помещения больного в стационар может быть обжалована в
суде. Наряду с этим, показанием к прекраще нию диспансерного наблюдения
является выздоровление или з начительное стойкое улучшение психического
сост ояния пациента.
Лицо, не добровольно поступившее в стационар, в течение 48 часов
подлежит обязательному врачеб ному освидетельствованию, результат
которого непос редственно повлияет на решение об об основанности
проведения лечения. В случае, если госпитализация признана обоснованн ой,
комиссия врачей составляе т заключение, которое в течение 24 часов
отправляется в суд по месту нахождения медицинской организации,
оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, для
решения вопроса о дальнейшем пребывании л ица в ней.
31
Закон РФ «О психиатрической помощ и и гарантиях прав граждан при ее оказании» от
02.07.1992 N 3185-1 (последняя редакция)
37
Госпитализированный имеет право лично участвовать в судебном
рассмотрении своего вопроса. Часть 4 статья 34 Федерального закона «О
психиатрической помощи и гарантиях прав гражд ан при ее оказании» гласит :
«Медицинская орг аниза ция, оказывающая психиатрическую помощь в
стаци онарных усл овиях, обязана обеспечить уча стие в судебном заседании (в
помещении суда или в п омещении данной медицинской организации) лица, в
отношении которого решается вопрос о госпитализации в данную
медицинскую организацию в недобровольном порядке или о продлении
срока такой гос питализации, в случае, если такая обязанность в озложена на
указанную ме дицинскую организ ацию судом»
31
.
В случае, если суд удовлетворяет заявление о необходимости
стаци онарного наблюдения, и госпитализированный с этим решением не
согласен, в течении десяти дней после вынесения, ре шение суда может быть
обжаловано самим госпитализирова нным лицом, его представителем,
руководителе м медицинской организации в которой производилось
освидетельствование, прокурором или организацией, которой законом л ибо в
ином порядке пре доставлено право защищ ать права г раждан. Это положение
изложено в статье 35 Федерального закона «О психиатрической помощи и
гарантиях прав гражда н при ее оказании»
Лица, определенные неде еспособными, признаются нетрудосп особными
на весь период лечения и имеют право на пос обие по государственному
социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.
Любой пациент имеет прав о на гуманное обращение и уважительное
отношение как во время госпитализации и освидетельствования, так и во
время лечения. Но в случа е, если пациент проявляет агрессию, занимается
рукоприкладством и в принципе является крайне враждебным инд ивид уумом
по отн ошению как к другим больным, так и к персоналу больницы, в
психиатрических клиниках существуют, так называемые, физические меры
стеснения. Такие меры включают в себя привязывание пациента к кровати
38
или крес л у за руки и ноги ремня ми или пол отенца ми, заворачивание в
мокрую простыню и использования смирительных рубашек.
Несмотря на то, что такие способы «успокоить» пациента как, например,
привязывание ремнями, являются нарушением закона и прав психически
больны х, многие пс ихиатры отмечают, что такой метод является
единственным сп особом одновременно и успокоить больного при приступе,
и наглядно продемонстрир овать причинно-следственную связь:
самостоятельная отмена лекарств больными (одна из первых и самых
распространенных причин возвращения болезненных симптомов, в том числ е
враждебности) ведет к тяжелым приступам, за чем следует агрессия и буйное
поведение, в таком случае пациент понесет свое го рода «наказание» за
своеволие. Цель врачей в данном случае - закрепить в сознании б ол ьного, что
самостоятельная отмена лекарств ведет к очень неблагоприятным
последствиям, в первую очеред ь, для него самого.
Дело в том, что многие психические заболеван ия пока не излечимы
полностью, н о бывает и так, что нормальное поведение так ого больного
имеет устойчивый характер при ре гулярном приеме корректирующих
лекарств. В таком случае, человек может на постоянной основе находиться и
за пределами лечебного учреждения и жить как обычный человек, но только
при условии с воевременного употребления препара тов. В случае нарушения
этого условия больной может по причине своих девиантных действий во
время очередного приступа оказаться на пожизненном лечении.
Необходимость в демонстрации врачами такой, казалось бы, очевидной связи
событий заклю чается в том, что большинство психически больных имею т
уровень интеллекта ниже среднего. При старческом слабоумии или
олигофрении способность здраво и логиче ски мыслить в принципе ставится
под вопрос. Поэ тому подобное надзираельно-воспитательное поведение
медицинского персонала является ча стью процесса постепенной подготовки
пациента к возвращению обратно в социальную среду, в которой ем у
придется находиться после выписки из больницы. То есть врачи фактически
39
стремятся к закрепле нию тесн ой связи отмены ле карств и возвращения
проявлений заболевания у пациента на инс тинктивном уровне.
В большинст ве пси хиатрических больниц, в отличие от интернатов,
пациенты (как обратившиеся за помощью добровольн о, так и находящееся на
принудительном лечении) не имеют права пользоват ься мобильными
телефонами, свободно выходить з а пределы отделения, совершать
одиночные прогулки и встречи с родственниками и друзьями.
При оказании психиатрической помощи, которая включает
психиатрическое ос вид етельствование, диспансе риз ацию, госпитализа цию,
реабилитацию и др. компенсируется социал ьный риск психически больных
людей. Различные виды психиатрической помощи, которые включаю т
психиатрическое освидетельствование, диспансерное наблюдение и лечение,
госпитализа цию в специальной учреждение, осуществление мероприятий по
реабилитации вне больничных усл овий и стационарах диктуют
необходимость совершенствования регулирования законодательного порядка
оказания психиатрической помощи.
Решение этих вопросов на всех уровнях должно носить комплексный
характер. Наличие д остаточной законодательной базы по оказанию
психиатрической помощи не решает данной проблемы полностью. Закон
есть, но для его осуществл ения необход имы финансовые вл ожения, наличие
квалифиц ированных специалистов соответствующего профиля,
заинтересованных как м атериально, так и в выздоровлении или улучшении
состояния психически больн ых, а так же наличие отношений к больным как к
полноправным членам общес тва.
Очевидно, что психиатрическая помощь так же должна носить адресны й
характер, пациенты иметь индивидуальный подход с учетом каждого
конкретного случая, учитывая причину заболевания, факт оры,
способствующие его развитию и обострению, процесс проявления, степень
40
выраженности, а так обстоятельства и условия внешнего характер, влияющие
на течение болезни.
В основе дифференциации мер по социальной защите лиц, страдающих
психическими расстройс твами лежит определение степени тяжести
психического расстройства. Например, одна категория психически больных
может вести об ычный образ жизни, работать на общих основаниях, на
обычных предприятиях, при э том получая необходимые виды п омощи,
включая м едицинскую, амбул аторно под постоянным и обязательным
наблюдением лечащего врача, а д ругие больные нуждаются в постоянном
контроле и нахожде нии в специальных учреждениях.
След ует отметит ь необходимость своевременного выявления
психических расстройств и начал а лечения. Этому во много способствовало
бы полная диспансеризация населения в целом и конкретных слоев, в
частности трудоспос обного нас еления, осущес твляющего свою деятельность
на важных стратегических объектах. Должен быть более жесткий отбор
сотрудников в такие структуры, с обязательным предоставлением
работодателям заключения о состоянии их психического здоровья, особенно
когда это касается жизни, здоровья и безопасности г раждан.
Для конкретног о больного оказание психиатрической помощи
представляе т собой комплекс практических мер, включающий диагнос тику
болезни, лечение и медико-социальную реабилитацию. Диагностики
предшествуют обследование психического здоровья как при проведении
диспансеризации, так и при прямом обращении к специалисту по
инициативе пациента или его семьи.
2.2. Компенсация социального риска лиц, страда ющих психическими
расстройствами, при оказании психиатрической помощи.
41
Согласн о Юридическому словарю
32
, социальный риск - это вероятное
событие, наступление к оторого, приводит к материальн ой необеспеченности
ввиду отсутствия дохода от трудовой деятельности или возникновения
дополнительных расходов.
По факту са мо наличие психического заб олевания обуславливает
социальные риски, связанные с трудностями самореализации и поддержания
качества жизни на должном уровне. При невозм ожности вышеупомянутой
самореализации индивид рис кует столкнуться с социальными
последствиями.
Социальные риски делятся на ч етыре вида: экономические,
физиологические, производственные и демографические. Говоря
исключительно о лицах, страдающих психическими расстройствами, под
социальными рисками след ует понимать не только невозможност ь
обеспечения приемлемого качества жизни, но и огран иченность в реализации
первоочередных прав любого гражданина, как, например, право на
неприкосновенность частной жизни, право на тайну переписки, телефонных
разговоров (статья 23 Конституции РФ
33
). В ходе лечения, особенно в
психиатрических больницах, эти права незаконно и на постоя нной основе
ущемляются сотрудниками медицинского учреждения.
Люди с психическими расстройствами подвержены исключительно
второму виду рисков - ф из иол огическому. Их временная (или постоянная) и
стойкая утраты трудоспособности обуславливает высокий социа льный риск.
Очень часто при приеме на работу лиц, страдающих психическими
расстройствами, среди работодателей встречается нарушение статьи 19
Конституции РФ
33
, являющейся гарантией равенства прав и свобод человека,
32
Додонов В. Н., Ермаков В. Д., Крылова М. А. Большой юридический словарь // Изд.
Инфа-М 2001
33
«Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993)
(с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008
N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2_ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)
42
независимо ни от каких обстоятел ьств. Данная д искриминация является еще
одним фактором повышения социального риска.
Государством были предприняты меры по минимизации социальных
рисков данного вида среди населения, страдающего пс ихическими
расстройства. Психиатричес кие больницы, разумеется, полностью содержат
своих пациентов, но некоторым все-таки посчастливится когда-нибудь
вернуть в социум, а для того, чтобы обеспечить себе приемлемый уровень
жизни, по собий по инвалидности (если таковая была определена) будет
недостаточно. Д олгие месяцы, а иногда и годы, проведенные на
лечении, сказываются на профессиональных навыках такого больного, он
теряет предыдущее место работы и за отсутствием надлежащих знаний найти
новую не представляется возможным. В целях социальной защиты было
предусмотрено обеспечить пациентов психоневрологических интернатов и
больниц правом трудиться и осваивать новую профессию на территории
лечебног о учреждения. Принуждение больных заниматься трудовой
деятельностью является нарушение их пра в, но случаев, когда пациенты
отказывают от обучения и работы - мало.
Учебную деятельность для па циентов осуществляют по специально
разраб отанным программам обучения, позволя ющ им больным с
интеллектуальными дефектами ра зной степи приобрести профессию.
Ввиду активного старения населения в последние годы (п о данным ВОЗ: в
период с 2015 по 2050 год доля пожилых людей в мире, по оценкам, удвоится
примерно с 12% до 22%)
34
, случаев поступления пациентов в больницы с
расстройствами, характерными для лиц пожилого возраста все больше.
Самые распространенные заболевания в этой возрастной группе: деменция,
депрессия и тревожное расстройство.
34
Всемирная орган изация здравоохранения/World Health Organization // Дата основания:
07.04.1948. Информационные бюл л етени / «Психическое здоровье и пожилые люди»
12.12.2017
43
Деменция - это синдром, который сопровождается нарушениями
когнитивных способностей больного. Деменция вызывает постепенное
ухудшение памяти, снижение интеллекта, спос обности ориентироваться во
времени и в пространстве, а также способности узна вать людей и предметы.
В связи с этим, постепенно понижается также способность совершать
повседневные действия и контактировать с окружающими. Сред и прочего,
больн ой страдает от спутанного сознания, злости, подозрительности и д аже
вспышек агрес сии. Со временем, помимо нарушения когнитивных функций,
повреждаются также и физические возможности. Деменция делится на три
степени тяжести: легкая, умеренная и тяжелая. При первой степе ни у
больн ого, несмотря на некоторые затруднения в интеллектуальной
дея тельности, сохраняется способность к самостоятельной жизни, он может
соблюдать правила личной гигиены и ухаживать с собой, в отличии от
больны х с умере нной степенью деменции, которых не следует оставлят ь
одних. Но если в этом случае требуется частичный надзор за человеком, то в
случае тяжелой степе ни деменции, надзор требует постоянный: такой
бол ьной не может у хажи вать за собой, наблюда ется с ры в всех когнитивных
функций: больной с тяжелой формой деменции не понимает ни что ему
говорят, ни разговаривает сам. Так же в этом случае у человека возрастает
частота проявления агрессии.
Обучение больных с деменцией производится только в случае, если
обнаружена легкая или умеренная степень. По факту, деменция - это
состояние, которое может сопров ождать некоторые не йродегенеративные,
неврологи ческие заболевания, а так же заболевания центральной нервной
системы. Многие из них поддаются лечению, при котором устраняется
большая часть болезненных симптом ов, в том числе и деме нция. Поэтому
люди с этим отклонением вполне обучаемы, но только при условии
прохождения терапии.
Для тревожного расстройства характерны симптомы, длящейся не менее
нескольких недель подряд, включающие в себя ощущение волнения, тревоги,
44
моторное напряжение, головные боли, суетливость и другие. Во многих
случаях медикаментозное лечение не требуется - достаточно бес еды с
врачом, который сможет объясни ть причины появление тех или иных
болезненных (как правило, вегетативных) проявлений расстр ойства. Такие
больные обучаемы, не смотря на степень тяжести заболевания, т.к. снижения
интеллекта при данном расстройстве не наблюдае тся. Но в некоторых
случаях причиной тревожного расстройс тва может быть другое заболевание,
по этой причине терапию следует начинать не с устранения
пр оявления симптомов са мого тревожного расстройства, а с выявления
первоначального отклонения и его устранения. Так же один из симптом ов
тревожного расстройства - депрессия - состояние, которое сопровождает
многие психические заболевания, но может являться самостоятельным
диагнозом, который, к сожалению, входит в тройку самых распространенных
среди престарелых.
Пожилые люди максимально подвержены депрессии в случае потери
партнера, отсутствия внимания со стороны близких, по причине ухода на
пенсию с люб имой работы. По оценка м Всемирной Организации
Здравоохранения от депресс ии страдает более 300 миллиона человек
35
.
Несмотря на очевидную распространенность заболева ния среди населения,
депрессия, даже в тяжелой ф орме, активно и успешно лечится ввиду
разнообразия вариантов терапии. Поэтому пожилые люди с депрессией очень
часто успешно проходят обучение на территории больницы, чем повышают
вероятность минимизации своих социальных рисков.
В основном, люд ей обучают физической работе, которая не треб ует
обширного объема знаний и высокого интеллекта. П осле обучения пациенты
могут приступать к практической отработке приобретенных знаний.
Традиционно в интернатах функционирую т материально-техническая
база, лечебно-трудовые мастерские, под собное сельское хозяйство, с пеццеха.
35
Всемирная орган изация здравоохранения/World Health Organization // Дата основания:
07.04.1948. Информационные бюл л етени / «Депрессия» 22.03.2018