16
Об этом свидетельствуют отсутствие специалистов в области
медицинского менеджмента, скудность литературы на данную тематику.
Подобное отставание приводит к тому, что система охраны здоровья в
России становится нежизнеспособной. Это обусловлено переводом всей
медико-технической деятельности на рыночную систему.
Оборудование, медикаменты и расходные материалы приобретаются
по рыночным ценам, а финансирование ЛПУ снижается, несмотря на
введение медицинского страхования и появления возможностей активного
поиска дополнительных источников финансирования.
При разработке общей стратегии регионального развития необходимо
учитывать не только региональный эффект, возникающий в процессе
принятия решения, но и эффект частный. Частный эффект рассчитывается на
уровне конкретного предприятия, как более мелкого субъекта, участвующего
в системе здравоохранения.
Разработка общего плана развития здравоохранения осуществляется с
использованием системы стратегического анализа и контроллинга. Анализ
предусматривает рассмотрение действующей системы здравоохранения в
регионе, выявление проблем её функционирования.
Контроллинг представляет собой разработанный план действий по
постоянному контролю и изменению системы здравоохранения в границах
изменения социально-экономических реалий.
Важные этапы системы стратегического управления здравоохранением
показаны на рисунке 2.
17
Рисунок 2. Этапы системы стратегического управления
здравоохранением
В настоящее время в рамках стратегического управления активно
используется организационно-экономическая модель, которая
предусматривает построение общедоступной медицины на разных уровнях с
чётким функциональным предназначением и ресурсным обеспечением
организаций каждого уровня.
В данной модели медицинское обслуживание представляет собой
единый лечебно-профилактический процесс, при этом функции каждого
звена процесса не дублируются, а сведения о состоянии здоровья жителя
аккумулируются в одном месте.
Модель предполагает:
- изменение инфраструктуры;
-введение экономически-обоснованных вертикальных технологий и др.
Модель предусматривает удовлетворение населения в доступной и
качественной медицинской помощи, а также введение новых форм работы.
Указанная модель разрабатывается на основе программно-целевого
метода стратегического планирования. Метод предусматривает разработку
программы на основе комплекса социально-экономических, организационно-
хозяйственных и др. мероприятий, обеспечивающих эффективное решение
Выбор
Реализация стратегии
Разработка программы действий
18
конкретной задачи, и увязанной по ресурсам, исполнителям и срокам
осуществления.
При разработке программ необходимо учитывать некоторые принципы
рисунок 3.
Рисунок 3. Принципы, учитываемые при разработки
программы
Для российского здравоохранения главной целью является создание
устойчивой системы, в которой различные механизмы способствуют
развитию здорового потенциала страны. При этом государство выступает
гарантом здоровья граждан и стремится обеспечить доступность и качество
медицинской помощи для широких слоёв населения.
Таким образом, можно выделить следующие особенности системы
регионального здравоохранения
8
:
- здравоохранение представляет собой целостную систему, которая
направлена на реализацию интересов государства и его населения.
8
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России: Что надо делать; научное обоснование «Стратегии развития
здравоохранения РФ до 2020 года»/ Г.Э. Улумбекова .-Издательство: ГЭОТАР-Медиа.-201-592с.
Принципы
Сбалан
сирова
нность,
компле
ксность
,
синхро
нность
целей и
подцел
ей на
каждом
этапе
выполн
ения
Систем
ность
меропр
иятий
Учет
вероятн
остного
характе
ра
програ
ммных
меропр
иятий
Целевая
направл
енность
програ
ммных
меропр
иятий
Адресно
сть
заданно
й
програм
мы
Огран
иченна
я
центра
лизаци
я
ресурс
ов
Обес
печен
ие
управ
ляем
ости
проц
есса
реали
зации
целев
ой
прогр
аммы
19
Региональное здравоохранение стремится удовлетворить потребности с
использованием имеющегося потенциала и ограниченности ресурсов;
- здравоохранение, как основной фактор достижения национального
богатства, взаимосвязано со всеми сферами социально-экономической жизни
людей. Региональное здравоохранение - это особая система, всегда
стремящаяся к совершенству, как в рамках других систем, так и сама по себе,
энергия, которой всегда направлена на достижение социально-
экономического баланса;
- уровень развития регионального здравоохранения является залогом
достижения высоких социально-экономических показателей.
Здравоохранение служит индикатором развития отраслей производства
материальных благ и демографических характеристик в стране;
-построение региональной концепции развития здравоохранения
является действенным способом при решении региональных проблем.
Здравоохранение показывает и регулирует процессы регионального развития,
используя известные механизмы оценки, координации и контроля;
-развитие регионального здравоохранения способствует расширению
возможностей в познании социально-экономических процессов.
1.2. Зарубежный опыт государственного управления процессами
развития здравоохранения
Потребность в совершенствовании государственного управления
процессами развития здравоохранения в регионах России обусловила
растущий интерес к анализу современного зарубежного опыта. Цель анализа
оценить применяемые подходы к организации государственного управления
здравоохранением на национальном и региональном уровнях. А также
провести отбор действенных инструментов, пригодных для использования в
российской практике.
20
Полагаем целесообразным провести анализ опыта совершенствования
государственного управления развитием здравоохранения в странах -
представительницах каждой из названных систем финансирования
здравоохранения для того, чтобы выявить общее и особенное в содержании
этого процесса, подобрать подходящие для российского здравоохранения
составляющие.
Обратимся к опыту Франции, где действует система обязательного
медицинского страхования, основанная на солидарном участии государства,
частных компаний, отдельных граждан, считающаяся одной из самых
прогрессивных в мире. Бюджет здравоохранения составляет 10% ВВП. По
этому показателю страна занимает пятое место в мире после США,
Швейцарии, Германии и Канады.
Правительство этой страны в настоящее время предпринимает шаги
по реорганизации системы управления здравоохранением, а также меры,
направленные на экономию средств и их более рациональное использование.
Не ставя задачи детального анализа всех аспектов реформирования системы
здравоохранения, обратим внимание на моменты, важные для
регионального уровня управления
9
.
1. Проведение парламентских дебатов по направлениям развития
здравоохранения и определение первоочередных задач каждые пять лет.
2.Развитие профилактической составляющей системы
здравоохранения. Подход, основанный на приоритетности борьбы с
отдельными болезнями, признан ошибочным: сложившийся дисбаланс
обусловливает неадекватно высокий уровень преждевременной смертности,
значительные региональные различия в средней ожидаемой
продолжительности жизни. Поэтому необходимым становится существенное
увеличение доли бюджета здравоохранения, используемой на профилактику
заболеваний (в настоящее время она составляет только 2,3%).
9
Грищенко Р.В. О реформировании системы здравоохранения во Франции / Р.В. Грищенко, Е.И. Сластных
// Здравоохранение. - 2015. - № 9. - С. 40-46;
21
3. Среди мер фискального характера предусматривается: увеличение
налогов на табак, рекламу медицинской продукции и демпинговые продажи
фармацевтических компаний.
4. Значимым нововведением стала персональная электронная
медицинская карта пациента, в которой в электронном виде содержаться
сведения о всех результатах обследования и лечения больного, что улучшает
обмен информацией между врачами и обеспечивает экономию за счет
исключения ненужных повторных назначений.
В характеристике организации здравоохранения в Германии, также
использующей в качестве базовой систему обязательного медицинского
страхования, обратим внимание на следующие моменты
10
.
1. В каждом регионе разрабатываются планы развития больничной
сети - стратегический (на несколько лет) и ежегодный. Они основаны на
оценке потребностей населения и определении мощности больниц,
необходимых для их удовлетворения. Кроме того, органы управления
здравоохранением дают санкции на крупные инвестиции, включая
строительство новых учреждений и закупки дорогостоящей медицинской и
прочей техники.
2. В секторе больничной помощи действуют жесткие правила
договорных отношений, установленные Германским социальным кодексом.
Договоры на оказание медицинской помощи по ОМС заключаются только с
больницами, в обязательном порядке участвующими в программах
обеспечения качества. Чтобы облегчить выбор набора показателей качества и
проведение мониторинга за их выполнением федеральные и региональные
органы государственного управления разработали специальную программу.
3. При обязательном страховании все члены семьи застрахованного
являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов
в случае, если доход каждого не превышает определенного минимума (327
10
Антропов В. Здравоохранение в Германии: исцеление для всех / В. Андропов // Современная Европа. -
2016. - №3. - С. 125-135;
22
евро в старых и 322 евро в новых землях). Система ОМС, поэтому может
рассматриваться в качестве предпочтительного варианта получения
медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с
единственным источником доходов, а также для пожилых людей.
4. Каждый практикующий врач обязан застраховать свою
профессиональную ответственность. При таком условии пострадавшая
сторона имеет все шансы получить компенсацию, которая выплачивается не
из личных средств врача, не лечебным учреждением и не из средств ОМС, а
страховой компанией врача, совершившего ошибку.
Обратимся теперь к опыту стран, где доминирует бюджетное
страхование. Рассмотрим значимые для нашего исследования направления и
результаты реформирования системы здравоохранения в Великобритании
11
.
Целями реформы являются внесение рыночных элементов в
национальную систему здравоохранения, чтобы при сохранении ее
преимуществ (равноправие, общедоступность, эффективная система
контроля расходов) стимулировать более эффективную работу на
микроуровне, обеспечить оптимальное сочетание стоимости и качества
медицинской помощи.
Средствами достижения этих целей стали разделение поставщиков и
потребителей медицинских услуг (посредством изменения порядка
финансирования больниц и службы первой медицинской скорой помощи,
внедрения контрактной системы отношений между ними, органами
управления и пациентами, обеспечения большей экономической
самостоятельности производителей услуг - больниц, врачей общей практики)
и создание конкурирующих внутренних рынков в национальной системе
здравоохранения.
11
Корвякова О.А. Великобритания модернизирует здравоохранение / О.А. Комарова // Медицинский ве
Вартанян Ф.Е. Здравоохранения Великобритании: реформы последних лет/Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая //
Здравоохранение.-2014.-№8.-С.77-84.Вестник. - 2016. - №6. - С. 19-20.
23
В соответствии с намеченными задачами были определены
следующие основные направления реформы
12
:
1. Ответственность за приобретение медицинских услуг
организационно отделена от ответственности за предоставление услуг. Если
ранее районные органы здравоохранения выполняли обе вышеуказанные
функции, то в настоящее время их роль заключается в выявлении
потребности местного населения (в среднем около 250000 человек) в
медицинском обслуживании, а затем приобретении наилучших и наиболее
рентабельных услуг, которые можно получить в рамках ограниченного в
средствах бюджета, составляемого из расчета на 1 человека.
2. Хорошо управляемым больницам предоставляется статус
самоуправления - это «трасты национальной системы здравоохранения»
(НСЗ), принадлежащие государству, но обладающие большей
независимостью. Трасты НСЗ образованы как государственные корпорации.
Им даются в долг под проценты фонды, имеющиеся в наличии, и они имеют
право свободно распоряжаться ими в рамках сохранения миссии больницы.
Группа врачей получает годовой бюджет, включающий средства на
лечение и профилактику большего количества преимущественно
предотвратимых заболеваний, которые в ряде случаев требовали
стационарного лечения или помощи специалистов. Единичный случай
тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как
их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk).
Конкуренция же сохранялась, так как пациент мог поменять врача или
группу врачей, если его не устраивал набор предоставляемых услуг.
Фондодержательство, по мнению специалистов, стало настоящим
прорывом в управлении здравоохранением, так как позволяет
Великобритании расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к
ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение
12
Вартанян Ф.Е. Здравоохранения Великобритании: реформы последних лет/Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая
// Здравоохранение.-2014.-№8.-С.77-84.
24
длительного времени оставаться единственным государством, которому
удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение.
3. Внедрение системы стратегической закупки медицинской помощи.
Начиная с 1997 г. в роли покупателей помощи (заказчиков) выступают
региональные органы управления здравоохранением и интегрированные
группы врачей общей практики - фондодержателей - трасты врачебных
практик. Последние из собственных средств оплачивают часть объемов
стационарной помощи, услуги специалистов и медико-социальную помощь.
4. Апробирована модель договорных отношений, которые
складываются в конкурентной среде, т.е. являются селективными. Это
означает, что покупатель медицинской помощи вправе заключать договоры
не со всеми медицинскими организациями, имеющими лицензии, а только с
теми, которые он выберет. Конкурентная модель размещения заказа на
основе стратегического плана закупки способствовала формированию более
рациональной структуры сети больниц (например, слиянию местных
больниц, концентрации высокотехнологической помощи в наиболее крупных
центрах).
5. Усилен контроль за организацией аудиторских (независимых)
проверок, чтобы конкуренция стационаров и врачей общей практики не
привела к снижению качества услуг. Опасения по поводу того, что
конкуренция может вынудить больницы уменьшать расходы путем
снижения качества, заставили разработать различные системы гарантий
качества (включение показателей качества в контракты, мероприятия по
аудиту медобслуживания во всей национальной системе здравоохранения,
принятие на правительственном уровне «хартии пациента» с новыми
стандартами качества). Врачи общей практики работают не по найму, а по
контракту с национальной службой здравоохранения. Пациентам облегчена
замена врача.
25
В целом реформа оперировала двумя механизмами повышения
эффективности и оперативности здравоохранения: во-первых, рост
конкуренции среди производителей услуг; во-вторых, новые
организационные меры, направленные на повышение степени местной
автономии и независимости управления в рамках национальной системы
здравоохранения.
К особенностям стратегии осуществления этой реформы
исследователи относят:
- гибкий график внедрения преобразований;
- принцип добровольности (самостоятельность больниц в решении
вопроса о принятии статуса самоуправления, врачей общей практики - об
обладании собственным фондом);
- жесткий централизованный мониторинг и контроль в отношении
осуществления реформ в самой службе здравоохранения;
- поддержание строгого финансового контроля для сдерживания
общих расходов органов здравоохранения и больниц.
Заметны результаты реформы: рост обращений в клиники укрепления
здоровья на 20% увеличили чистый доход врачей общей практики;
увеличилось на 7% число пролеченных больных в стационарах; на 3%
повысилась эффективность лечения; 48% опрошенных пациентов
самоуправляемых трестов отметили улучшение услуг в стационаре; 90%
довольны работой врачей общей практики; более 30% отметили улучшение
обслуживания врачами после введения новой контрактной системы; вдвое
снизилось число ожидающих госпитализации больных.
Наряду со специфическими характеристиками организации
здравоохранения в странах, использующих разные модели его
финансирования, могут быть позиционированы и общие, присущие ряду