12
семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные
события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для
подавляющего большинства людей — смерть близкого, развод, увольнение и пр.
Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими
травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей
человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста).
Классификация В.В. Ковалева.
8
Ковалёв выделил среди психотравмирующих
факторов:
1) шоковые психические травмы (нападение животного, появление чужого,
удар грома);
2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременные, но
психологически очень значимые для ребенка (утрата или болезнь одного из
родителей, ссора со сверстниками и т.п.);
3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие
основные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое и
деспотическое воспитание, неуспеваемость и т.п.);
4) факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, заботы, ласки и
т.п.).
Классификация Н.Д. Лакосиной, Г.К. Ушакова.
9
Все психические травмы,
вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы:
- психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». При
этом человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации,
вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от
Родины);
- всевозможные конфликты;
- психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение,
наводнения, крушения и др.).
7
Мясищев, В.Н. Избранные труды. М., 1995, с. 189.
8
Ковалев В.В. Ситуационные реакции, проявляющиеся в нарушениях поведения, как форма психогенных
(реактивных) расстройств у детей и подростков. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1979. N
10. С. 1386-1391.
9
Коркина, М.В., Лакосина, Н.Д., Личко, А.Е. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1995, с. 34.
13
Мы будем придерживаться классификации, приведённой Г.К. Ушаковым и
Б.А. Воскресенским.
Тема психической травмы исследовалась многими авторами, в том числе и
вопрос о механизмах формирования психических травм. В литературе не
существует единого мнения по этому вопросу. Авторы, принадлежащие к
различным психологическим направлениям, рассматривают этот вопрос по-разному.
Мы рассмотрим некоторые из этих подходов.
Взгляд психоаналитической школы. Травматичные события (их
информационные компоненты интериоризируются нервной системой), производят
неизгладимые впечатления, через длительные и интенсивные переживания, т.е.
через эмоции. Иногда внутренняя переработка травматичной ситуации может быть
не выраженной и ее «внешние» проявления могут возникнуть спустя какое-то время.
Нередко тяжелое переживание вытесняет, разрушает известные свойства,
необходимые для жизни.
Обычно, затрагивающие психику сильные потоки аффекта перерабатываются
при помощи процесса символизации и интегрируются в повествовательные
структуры языка. Чаще всего психика не в состоянии сразу подвергнуть
символизации возникающие невыносимые события. Она прибегает к созданию
иллюзии, что невыносимые события никогда больше не повторятся, но в тяжелом
случае переживание теряет все свои составляющие.
10
Травма вызывает
вулканический аффект и разрушает связь между ним и его образной основой. При
воздействии травмы происходит фрагментация сознания, при этом разные
«кусочки» организуют себя в соответствии с определенными паттернами.
Возникают частичные объекты. Переживаемый травматичный опыт не погружается
в поток психического процесса, где он мог бы быть переработан в образы. Вместо
этого происходит аффективное и ассоциативное блокирование. После этого человек
уже не в состоянии придать какой-либо смысл элементам своего восприятия. В
итоге внутренний мир человека населяется отрывочными иррациональными
объектами, безымянными и оторванными, отчужденными от личностного смысла
10
Кровяков, В.М. Психотравматология – М., 2005, с. 53.
14
или значения. К расщеплению психики приводит не сама травматичная ситуация, а
устрашающий смысл, который этому событию придает индивид. Травматичное
событие переживается в виде «зафиксированный страх».
Травма вызывается не только внешними событиями. Психика переводит
внешнюю травму в самотравмирующую внутреннюю силу, которая вначале
является защитной, но затем превращается в само разрушающую. Травматические
защиты отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям.
11
В отечественной психологии и психиатрии понятие психологической защиты
рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на
психическую травму.
12
При этом имеется в виду перестройка, происходящая в
системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в
субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию
эмоционального патогенного напряжения.
Наиболее распространенными и важными механизмами психологической
защиты от травматизации являются следующие.
Вытеснение — недопущение в сферу сознания или устранение из нее
болезненных и противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и
мыслей. Это наиболее примитивный, как правило, малоэффективный способ
защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других
защитных механизмов. Вытесняется, забывается обычно то, что снижает чувство
собственной ценности как личности. Чаще он проявляется у личностей с незрелым
«Я», истерическими чертами характера, у детей. Близким к описанному способу
защиты является механизм перцептивной защиты (автоматические реакции не
восприятия при наличии расхождения между поступающей и имеющейся
информацией).
Следующий механизм – это подавление (сознательное избегание тревожащей
информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и
конфликтов).
11
Калшед Д. Внутренний мир травмы: Архетипические защиты личностного духа: Пер. с англ.— М.: Академический
Проект, 2001, с. 63.
12
Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е. Рожнова. -2-е изд., - Т.: 1979, с. 198.
15
Блокирование – задержка, торможение, (обычно временное), эмоций, мыслей
или действий, вызывающих тревогу.
Отрицание непризнание, отрицание ситуаций, конфликтов, игнорирование
болезненной реальности, фактов. Представленную совокупность защитных
механизмов объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается
вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.
Вторая группа защитных механизмов связана с преобразованием
(искажением) значения содержания мыслей, чувств, поведения. Механизм
рационализации проявляется в псевдообъяснении индивидом собственных
неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему
различных своих личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как
независимости, скупости как бережливости и т.д.). При защитном механизме по
типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами
посредством преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо
непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное»
отношение к ситуации, чрезмерно когнитивный способ представления и попыток
решения, конфликтных тем, без ощущения связанных с ней аффектов. Близким к
описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в
интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного
психического содержания, в результате чего представление или эмоция
вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и
тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.
Следующий в этой группе защитный механизм реактивного образования
характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями,
личностными качествами посредством замены их на противоположные. Механизм
смещения проявляется тем, что реальный объект, на который могли быть
направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например,
сдерживаемая агрессия в отношении авторитетного лица перемещается на других,
зависимых людей). В случае защитного механизма проекции происходит
приписывание не признаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим
16
людям. В отличие от предыдущего механизма, при идентификации индивид
отождествляет себя с более сильной личностью, в частности, имитируя агрессивную
или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим
человеком чувств страха или любви.
Третью группу способов защитного реагирования составляют механизмы
разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный
механизм реализации в действии (acting-out), при котором аффективная разрядка
осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Защитный
механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта
проявляется в конверсионном и психовегетативном синдромах, посредством
трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами.
Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизм
сублимации (преобразующий энергию инстинктивных влечений в социально
приемлемую активность).
К четвертой группе отнесены защитные механизмы личности
манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит
возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям,
проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, «детскости»
поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной
действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции
манипуляции) индивид, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство
собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный
механизм ухода в болезнь, в случае формирования которого больной отказывается
от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью
свою несостоятельность, ищет опоки и признания с помощью роли больного.
Теория информационного удара.
13
Психическая травма – это энергоинформационный «удар». Так как на психику
обрушивается большое количество информации, с которым она не может быстро
справиться, в результате интегративные механизмы психики насильственно
13
Кровяков, В.М. Психотравматология – М., 2005, с. 57.
17
прерываются, нарушается ее системность. Энергоинформационный «удар», -
создает высокий уровень активации сети нейронов; нарушая целевую и
необходимую активность нейронов, изменяет силу связей между ними. Травма
искажает, понижает параметры и формирует целый ряд нарушений
функциональных процессов и их режимов. (Функциональная сопряженность,
иерархическая соподчиненность структур способствует (предполагает),
множественное поражение. Отклонения являются образующими функциональные
сбои).
Травма приводит:
- к цепной реакции в иерархических структурах;
- к разбалансировке энергетических и функциональных режимов;
- к нарушениям параметров информационной проводимости;
- к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни
функциональной сопряженности;
- к нарушениям на уровне кода.
Травма поражает целостность энергетических связей в энергетических
структурах информационного пространства. Приводит к тому, что функциональная
оптимальность не отвечает целевой функции энергетических процессов. Процессы
приходят в состояние аструктурности. Психическая реальность, подвергшаяся
воздействию информационного удара, становится неоднородной, лакунарной,
прерывистой (имеет дыры, разломы). Возникают патологические психические
реальности разного свойства и качества. Психическая травма – деструкция
способности символизации, разрушения связей (невозможность пользоваться
словами, чтобы символизировать). Дыра в символическом, которая влечет
отсутствие репрезентаций (сбой символической функции). Регрессии с
возникновением структурных изменений в топическом и временном аспекте.
Опознавание травматичного сигнала происходит на предсознательном уровне.
Здесь формируется индивидуальное, свойственное только этому человеку
реагирование (в том числе и эмоциональное), на сам факт несоответствия ещё до
окончательной категоризации содержания сигнала. Сокращается экстрацептивный
18
объем взаимодействия с внешним миром. Сигнал о рассогласовании
воспринимаемой информации с чувственным опытом испытуемого,
кристаллизованного в сложившейся у него картине мира, имеет эмоциональную
форму (В.Е. Клочко, О.М. Краснорядцева). Эта эмоциональная форма в
последующем определяет эмоциональное состояние, являясь его причиной.
1.2 Посттравматические стрессовые расстройства
Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную
негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них очень
разные; у большинства людей эти события проходят через какое-то время (обычно
через четыре-шесть недель) или перерабатываются. Однако, как правило, травмы
оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые,
правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует
учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может
наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или
месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты
разные психические системы и на разное время и т. д.
Выделяют четыре основных способа, которыми человек выходит из
травмирующей ситуации:
- блокировка восприятия: человек ощущает себя как будто сквозь туман;
- замораживание чувств: онемение, безучастность, холодность;
- осознание себя вне тела: человек ощущает, что он покинул свое тело, и
событие воспринимается происходящим со стороны;
- разделение на субличности.
Последствиями травмы являются:
- посттравматический синдром (PTSD);
- склонность к суициду;
- зависимости (алкоголь, наркотики и т.п.);
- расщепление личности;
19
- интериоризация агрессора;
- психосоматические заболевания (по разным оценкам психологов от 80 до
100% психосоматические заболеваний развиваются из травмы);
- социальные аспекты (отсутствие поддержки, общественное мнение, влияние
травмы человека на окружение и т.п.).
После травматического опыта, как описывает Франц Рупперт, личность
расщепляется на здоровую, травмированную и выживающую части, что служит
выживанию, см. рисунок 1.
Рисунок 1 – Расщепление личности
Признаки здоровых частей:
- способность открыто воспринимать реальность;
- способность адекватно выражать чувства;
- хорошая способность к вспоминанию;
- доверие к другим людям;
- способность создавать эмоциональные связи;
- способность освобождаться от более нерелевантных отношений;
- зрелый подход к сексуальности;
- готовность к рефлексии собственных действий;
- готовность к соразмерному принятию ответственности;
20
- любовь к правде и ясности;
- надежда на хорошее разрешение проблем.
Признаки травмированных частей:
- сохраняют воспоминание о травме;
- останавливаются в развитии на момент травмы;
- ищут выхода из травмы, например, путем повторного переживания;
- реагируют на триггеры неожиданным выплеском эмоций.
Признаки выживающих частей:
- охраняют душевное расщепление;
- вытесняют и отрицают травму;
- стараются не вспоминать о травме;
- контролируют травмированные части;
- ищут компенсации;
- строят иллюзии;
- расщепляются вновь.
В системах МКБ-10 и DSM-IV содержатся диагностические критерии,
которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10
стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств
F43; среди них различают острые реакции на стресс (F43.0; длительность: часы,
дни), расстройства адаптации (F43.2; длительность: недели, менее 6 месяцев),
посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1; наступает с латентным
периодом; длительность любая). В дополнение к группе F43 имеет значение и
другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания
катастрофы (F62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации,
обозначенных в МКБ-10 и DSM-IV, у жертв тяжелых стрессов часто можно
наблюдать и другие психические расстройства и реакции.
Интенсивнее всего исследовалось так называемое посттравматическое
стрессовое расстройство (ПТСР) (posttraumatic stress-disorder PTSD; Saigh, 1995; Foa
& Meadows, 1997). По МКБ-10 и DSM-IV, это расстройство характеризуется, в
частности, следующим образом: повторяющееся переживание травматического
21
опыта (сны, мысли и т. д.), избегание связанных с травмой раздражителей (мыслей,
людей, места и т. д.), редукция общей способности к переживанию (сокращение
социальных контактов, выраженное снижение интенсивности эмоциональных
реакций), провалы в воспоминаниях о травме; такие симптомы, как нарушения сна,
проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирическом исследовании выявились
довольно отчетливые связи между травматическими событиями — особенно
военными, но не только — и возникновением ПТСР. Что касается течения ПТСР, то
этот вопрос пока мало исследован, так же как и факторы, определяющие
длительность, течение и исход этого расстройства.
14
Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или
затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно
угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных
житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого
человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война
во Вьетнаме, Афганистане). Характерным для этого расстройства является его
экзогенная природа, отчетливая связь с внешним психотравмирующим
воздействием, без которого расстройство не появилось бы.
Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается
следующими факторами:
- военными действиями;
- природными и искусственными катастрофами;
- террористическими актами (в том числе, взятием в заложники);
- службой в армии;
- отбыванием заключения в местах лишения свободы;
- насилием и пытками.
15
Возникновение ПТСР находится в прямой зависимости от интенсивности
психотравмирующего воздействия. Травма, как правило, несет в себе угрозу жизни,
и индивид реагирует на нее интенсивным страхом, ощущением беспомощности и
14
Клиническая психология. / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб. 2003, с. 503.
15
Менделевич В.Д. Клиническая (медицинская) психология: Учебник. – М.: Медицина, 1995, с. 242.